Хламідійна інфекція, що передається статевим шляхом

Визначення та етіопатогенезвгору

1. Етіологічний фактор: Chlamydia trachomatis, бактерія, що належить до роду Chlamydia. Існує кілька серологічних типів C. trachomatis, які викликають різні захворювання. Серотипи D–K C. trachomatis (non-LGV) є причиною хламідійного (негонококового) запалення нижніх відділів сечостатевого тракту, заднього проходу, горла, кон’юнктивіту та ускладнень цих запалень, серотипи L1, L2, L3 є етіологічним фактором венеричної гранульоми паху (→розд. 18.2.3.4), серотипи A–C викликають ендемічний кон’юнктивіт (трахому).

Хламідії є облігатними внутрішньоклітинними бактеріями. Вони зустрічаються у двох формах розвитку: як базальне тільце (позаклітинна форма, що має клітинну мембрану, метаболічно неактивна) і ретикулярне тільце (внутрішньоклітинна форма, метаболічно активна і здатна до поділу). Базальне тільце має здатність інфікувати епітеліальні клітини.

2. Патомеханізм: C. trachomatis (D–K) вражає головним чином слизові оболонки, вкриті стовпчастим епітелієм, які знаходяться в безпосередньому контакті з інфекційним секретом (найпоширенішими місцями інфекції є: уретра, цервікальний канал, анус, глотка та кон’юнктива), структури, вкриті плоским або перехідного епітелію вони менш сприйнятливі до інфекції. Зараження відбувається в місці з’єднання базального тіла з епітеліальною клітиною. Базальне тільце проникає в клітину шляхом ендоцитозу, втрачає клітинну мембрану, реплікується і разом з іншими ретикулярними тільцями утворює в клітині так зване тільце включення. Коли тільце включення розширюється, клітина-хазяїн руйнується, а ретикулярні тільця перетворюються на базальні тільця, здатні інфікувати подальші епітеліальні клітини.

3. Резервуар та шляхи передачі: люди. Інфекція в основному передається при безпосередньому контакті слизової оболонки (вкритої стовпчастим епітелієм) з інфекційними виділеннями, під час статевого контакту (генітально-генітального, генітально-анального, орально-генітального або орально-анального) або під час пологів. Також припускають рідкісну можливість непрямого зараження, напр., через предмети.

4. Фактори ризику: молодий вік (15–29 років), висока статева активність, часта зміна статевих партнерів, проміскуїтет, проживання у великих скупченнях у містах, низький соціально-економічний статус, залежність від наркотиків, невикористання презервативів, наявність крайньої плоті, інші ІПСШ.

5. Інкубаційний період та період заразності: інкубаційний період триває 7–21 днів (у середньому, 10–12). Заразність при статевому контакті висока, ризик передачі інфекції між статевими партнерами може досягати 75 %.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГвгору

1. Інфекція C. trachomatis у чоловіків

Найпоширенішою формою є уретрит — т. зв. негонококовий уретрит (→розд. 14.10.7), яка в ≈50 % випадків протікає безсимптомно.

2. Інфекція C. trachomatis у жінок

Найбільш поширеною формою є ендоцервіцит, який зазвичай протікає безсимптомно (>90 %). Вторинна інфекція уретри виникає майже в 50 % випадків, зазвичай безсимптомно. Симптоми включають: виділення з піхви, як правило, слизові або слизисто-гнійні (30 %), набряк і почервоніння шийки матки та легку кровотечу, дизурія (у разі інфекції уретри).

3. Інфекція C. trachomatis обох статей:

1) хламідійний проктит виникає переважно у жінок як вторинна інфекція після цервіко-уретриту та як первинна інфекція від анального контакту у жінок і MSM. Симптоми відрізняються за ступенем тяжкості від безсимптомних випадків до важкого проктиту. Важкий проктит зазвичай викликається C. trachomatis серотипу L (аноректальна форма венеричної гранульоми паху; →розд. 18.2.3.4). Проктит, викликаний серотипами D–K (≈75 % випадків), зазвичай протікає легше. До симптомів відносяться: наявність невеликої кількості слизових або слизово-гнійних виділень із заднього проходу, біль або печіння в задньому проході, кровотечі при дефекації.

2) хламідійний фарингіт зустрічається рідко, зазвичай безсимптомно, зараження найчастіше відбувається під час орально-генітального акту.

4. Інфекція C. trachomatis у новонароджених і немовлят

Зараження зазвичай відбувається під час пологів, від хворої матері. Форми:

1) кон’юнктивіт — більшість випадків протікає оліго- або безсимптомно. Objawy pojawiają się zwykle 5–14 dni po porodzie. До них відносяться: подразнення кон’юнктиви або, в більш важких випадках, почервоніння і набряк повік зі слизисто-гнійними виділеннями. Інфекція може зникнути самостійно протягом кількох місяців. Ускладнення виникають рідко.

2) пневмонія — C. trachomatis є одним із найчастіших етіологічних факторів пневмонії у немовлят. Симптоми зазвичай з’являються між 4-м і 11-м тиж. життя і включають: катар слизової оболонки горла, кашель, утруднене дихання, прискорене дихання. Додаткові дослідження часто показують еозинофілію в крові, при цьому загальна кількість лейкоцитів знаходиться в межах норми. У немовляти часто виявляють супутній або перенесений кон’юнктивіт.

Діагностикавгору

Допоміжні дослідження

Ідентифікація етіологічного фактора:

1) молекулярні тести — NAAT характеризується найвищою чутливістю (подібною при симптоматичних і безсимптомних інфекціях) і специфічністю, тому йому надають перевагу. Матеріалом вибору є перша порція сечі у чоловіків (зібрана >1 год після останнього сечовипускання), у жінок — мазок із піхви або з цервікального каналу. Через низьку чутливість перший зразок сечі у жінок можна використовувати як досліджуваний матеріал лише за відсутності іншого матеріалу.

2) пряма імунофлюоресцентна проба — виявлення первинних тілець C. trachomatis у мазках матеріалу, взятих у пацієнта та розглянутих під флуоресцентним мікроскопом;

3) посів на клітинах McCoya — виявлення тілець включення всередині клітин після їх попереднього зараження досліджуваним матеріалом. Це тривале, трудомістке і дороге обстеження, тому рідко використовується в рутинній діагностиці. Завдяки 100 % специфічності є методом вибору для перевірки позитивних результатів, отриманих іншими методами.

Діагностичні критеріїї

Діагноз ставлять на підставі анамнезу (ризикова статева поведінка), клінічної картини та результатів лабораторних досліджень.

Диференційна діагноcтика

1. Хламідійний уретрит: гонококовий уретрит, негонококовий уретрит іншої етіології (Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum, Trichomonas vaginalis), уретрит, спричинений механічними пошкодженнями, генітальний герпес, венерофобія.

2. Хламідійний цервіцит: гонококовий цервіко-уретрит, генітальний герпес, вульвовагінальний кандидоз, бактеріальний вагіноз, трихомоніаз, рак шийки матки.

3. Хламідійний проктит: проктит, пов’язаний з іншими ІПСШ, проктит, спричинений грамнегативними ентеробактеріями (особливо у MSM), проктит, спричинений найпростішими (Entamoeba histolytica), анальний кандидоз, анальний рак.

4. Хламідійний фарингіт: гонококовий фарингіт, вірусний та бактеріальний фарингіт.

Лікуваннявгору

Етіотропне лікування

Стійкість C. trachomatis до антибіотиків зустрічається дуже рідко, тому лікування можна застосовувати емпірично. Підозра на інфікування штамом, стійким до використовуваного антибіотика, за відсутності відповіді після виключення повторного зараження або недотримання рекомендацій. Не виконуйте регулярно тест на лікування NAAT у пацієнтів, які отримали рекомендоване лікування першої лінії. Проводьте через 4 тиж. після закінчення лікування в таких випадках:

1) симптоми інфекції зберігаються;

2) пацієнт, який лікується препаратами другого або третього ряду;

3) підозра на недотримання пацієнтом рекомендацій;

4) підозра на реінфекцію;

5) вагітна жінка;

6) інфекція з ускладненнями.

Рекомендується повторити тест через 3–6 міс. після лікування у молодих жінок і чоловіків (<25 років), щоб виключити реінфекцію.

1. Лікування неускладнених інфекцій сечостатевих шляхів:

1) лікування першої лінії — доксициклін по 100 мг 2 × на добу п/о протягом 7 днів або азитроміцин 1 г п/о в разовій дозі;

2) лікування другої лінії (після його завершення необхідно провести тест, що підтверджує одужання) — еритроміцин 500 мг п/о 2 × на добу протягом 7 днів або левофлоксацин 500 мг п/о 2 × на добу протягом 7 днів або офлоксацин 200 мг п/о 2 × на день протягом 7 днів;

3) лікування третьої лінії (після його завершення необхідно провести тест, що підтверджує одужання) — джозаміцин по 500 мг 3 × на добу або 1000 мг п/о 2 × на день протягом 7 днів.

2. Лікування неускладненої ректальної або фарингеальної інфекції серотипами не-LGV C. trachomatis

Застосовується доксициклін по 100 мг 2 × на добу п/о протягом 7 днів (бажано при інфекціях прямої кишки) або азитроміцин 1 г п/о в разовій дозі (у випадку ректальної інфекції слід провести тест для підтвердження виліковування).

3. Лікування неускладненої інфекції урогенітального тракту C. trachomatis у вагітних і жінок, які годують груддю:

1) лікування першої лінії — азитроміцин 1 г п/о в разовій дозі;

2) друга лінія лікування — амоксицилін 500 мг п/о 3 × на добу протягом 7 днів або еритроміцин 500 мг п/о 4 × на день протягом 7 днів;

3) лікування третьої лінії — джозаміцин 500 мг п/о 3 × на день або по 1000 мг п/о 2 × на день протягом 7 днів.

Після завершення лікування проведіть тест, що підтверджує одужання.

4. Лікування кон’юнктивіту, спричиненого C. trachomatis

Застосовують азитроміцин 1 г п/о одноразово або доксициклін 100 мг п/о 2 × на день протягом 7 днів.

Ускладненнявгору

1. Ускладнення у чоловіків:

1) епідидиміт — C. trachomatis є найпоширенішою причиною епідидиміту у чоловіків <35 років. Симптоми зазвичай з’являються через кілька тижнів після початку уретриту, і процес захворювання зазвичай односторонній. Симптоми включають біль, що іррадіює до паху, збільшення придатка яєчка, набряк і почервоніння мошонки та лихоманку. Зазвичай симптоми менш виражені, ніж при гонококовому епідидиміті.

2) простатит — зустрічається дуже рідко, зазвичай має легкий перебіг, з періодичними нездужаннями;

3) стриктура уретри — зараз рідко.

2. Ускладнення у жінок:

1) запальні захворювання органів малого таза (ЗЗОМТ) — найпоширенішою причиною в Європі є хламідійна інфекція. Ендометрит зустрічається майже у половини жінок з хламідійним цервіцитом і в більшості випадків малосимптомний. Найпоширеніші симптоми включають: міжменструальні кровотечі, тривалі або рясні менструальні кровотечі, біль або чутливість внизу живота. Інфекція може поширитися на придатки. Симптоми ЗЗОМТ при хламідійних інфекціях подібні до симптомів гонореї. Серйозними наслідками хламідійного ЗЗОМТ є безпліддя та позаматкова вагітність (вищий ризик, ніж при гонореї).

2) вестибуліт і запалення залози Скене — рідкісні ускладнення у вигляді цервіциту.

3. Ускладнення в обох статей:

1) синдром Рейтера — зустрічається у 1–3 % чоловіків з негонококовим уретритом, рідше у жінок. Класична тріада симптомів цього синдрому: реактивний артрит (→розд. 16.11.3), кон’юнктивіт і уретрит або цервіцит. В даний час синдром Рейтера визначається як реактивний артрит тривалістю ≥1 міс., який передує або пов’язаний з уретритом або цервіцитом. Артрит найчастіше вражає колінні та гомілковостопні суглоби. У ≈20 % випадків на шкірі та слизових оболонках спостерігаються псоріазоподібні ураження, які часто розташовані на руках і ногах, а також на голівці статевого члена або вульві.

2) Синдром Фітца-Г’ю-Кертіса (→розд. 18.2.3.2).

Особливі ситуаціївгору

Інфекції C. trachomatis у вагітних жінок є фактором ризику передчасних пологів і кон’юнктивіту та пневмонії у новонароджених/немовлят. Скринінг на хламідійні інфекції рекомендується вагітним жінкам, особливо в популяціях із високою поширеністю хламідійних інфекцій (>5 %).

прогнозвгору

На ранніх стадіях захворювання і ранній початок лікування добре. При розвитку ускладнень реакція на лікування і прогноз погіршуються.

профілактикавгору

Специфічні методи

Вакцинація: немає.

Неспецифічні методи

1. Уникання ризикованих сексуальних контактів. Використання презервативів.

2. Кожного разу, коли діагностовано інфекцію, слід надати відповідну консультацію та рекомендувати утримуватися від статевого життя до завершення лікування та зникнення симптомів.

3. Тестування контактів: отримати інформацію про статевих партнерів пацієнта, спробувати запропонувати їм відповідну діагностику та лікування, надати консультації.

4. Ізоляція хворих: не вимагається.

5. Засоби індивідуального захисту: стандартні засоби індивідуального захисту для медичних працівників.

Обов’язок повідомлення РСЕС:

так