Реактивний артрит

Допоможіть нам допомагати!

Ми прагнемо й надалі безкоштовно надавати цей тип контенту. На жаль, коштів на це більше немає.

Без Вашої допомоги нам доведеться закрити проект до кінця 2024 року.

Зробіть пожертву

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ вгору

Реактивний артрит — це асиметричний олігоартрит, в основному нижніх кінцівок, та ентезит з передуючою інфекцією, найчастіше ШКТ або урогенітальною (реактивний артрит, зумовлений інфекцією, що переноситься статевим шляхом, англ. sexually acquired reactive arthritis — SARA). Найчастіші етіологічні фактори: переважно кишкові палички з ряду Enterobacterales (Salmonella, Yersinia, Shigella), родини Campylobacter і хламідії (С. trachomatis, С. pneumoniae), рідше C. difficile, Vibrio parahaemolyticus, Mycobacterium bovis вакцинний штам БЦЖ (після введення у сечовий міхур при лікуванні рака сечового міхура), Mycoplasma (напр., Ureaplasma urealyticum), Neisseria gonorrhoeae. Основну роль у патомеханізмі відіграє імунна відповідь на антигени бактерій, які спричинили урогенітальну інфекцію або інфекцію ШКТ.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГвгору

Захворюванню можуть передувати слабко виражені симптоми інфекції, що проявляються до 6 тиж. перед появою суглобових симптомів.

1. Загальні симптоми: погане самопочуття, слабкість і лихоманка.

2. Ураження опорно-рухового апарату:

1) переважно біль і набряк одного або декількох суглобів, найчастіше нижніх кінцівок (колінних, гомілковостопних, суглобів стоп; дактиліт — симптом пальців-сосисок); артрит є типово асиметричним, може прогресувати від моноартриту суглобу нижньої кінцівки до верхніх кінцівок і хребта;

2) біль у спині, крижовій ділянці і сідницях, ригідність хребта — симптоми сакроілеїту або спондиліту (у ≈50 %);

3) біль п’яток, іноді набряк, труднощі при ходьбі — симптоми ентезиту ахіллового сухожилля і запалення в місці прикріплення підошовного апоневрозу до п’яткової кістки (у ≈20 %).

3. Ураження сечо-статевої системи:

1) пухирці, ерозії або плями, в основному в зовнішньому отворі уретри, на голівці або тілі статевого члена (т. зв. кільцеподібний баланіт), частіше при SARA (до 70 %); неболючі (якщо неінфіковані) та не залишають рубців;

2) виділення з уретри і болючі сечовипускання (у чоловіків може також спостерігатись запалення передміхурової залози, орхіт і епідідиміт, цистит) — симптоми уретриту або циститу (особливо під час інфекції C. trachomatis), у ≈80 % хворих із SARA, у 10–30 % хворих із кишковою інфекцією спостерігається реактивний уретрит;

3) цервіцит або вагініт у жінок із SARA — часто безсимптомні.

4. Ураження шкіри та слизових оболонок:

1) папульозно-сквамозні висипання з надмірним кератозом підошвової поверхні стоп; часто зміни типу пустульозного запалення долонної поверхні кистей і підошвової поверхні стоп; присутні в 10–30 % випадків SARA, рідко при кишкових інфекціях;

2) жовтуваті або сірі депігментації, потовщення, заглиблення нігтів у формі борозн, піднігтьовий кератоз (в основному при хронічному реактивному артриті);

3) вузлувата еритема — переважно при інфекції Yersinia;

4) неболючі, блискучі афти на піднебінні, язиці, слизовій оболонці щік та губ.

5. Ураження очей:

1) кон’юнктивіт, переважно незначної інтенсивності (гіперемія, сльозотеча, рідко набряк повік), часто ранній симптом; переважно минає через тиждень, однак може тривати протягом кількох місяців;

2) гострий передній увеїт (у 10–20 % пацієнтів із антигеном HLA В27) — односторонній біль в ділянці ока з гіперемією, сльозотечею, фотофобією і затуманенням зору; зазвичай минає через 2–4 міс.

6. Інші симптоми: ураження серця (у <10 %, в основному у пацієнтів, що тривало хворіють) — порушення провідності та неспецифічні зміни інтервалу ST-T на ЕКГ; може розвинутись недостатність аортального клапана, перикардит або міокардит, запалення висхідної частини аорти; полісерозит; мікроскопічний коліт; менінгіт (дуже рідко).

7. Типовий перебіг: декілька років після гострого епізоду зберігається слабкий біль у суглобах або ентезопатія, a в ≈30 % рецидивуючий біль крижової ділянки. В 5–20 % розвивається хронічна (>1 рік) або рецидивуюча форми. Через ≈20 років у 14 % виявляють синдесмофіти в поперековому відділі хребта, а в ≈15 % хворих — сакроілеїт 3 або 4 ступеня. У 20 % хворих із реактивним артритом та HLA В27 через 10 років розвинеться АС.

ДІАГНОСТИКАвгору

Допоміжні дослідження

1. Лабораторні дослідження: підвищення ШОЕ і СРБ (на початку захворювання у більшості пацієнтів), незначний лейкоцитоз, тромбоцитоз і анемія, асептична піурія (рідко), HLA В27 (у 70–90 %).

2. Мікробіологічні дослідження:

1) інфікування паличками Enterobacterales: серологічні дослідження при інфекції, спричиненій Yersinia і Salmonella — ≥4-кратне підвищення титру специфічних антитіл IgG з інтервалом у декілька тижнів або персистуючий підвищений титр специфічних антитіл IgA (при зараженні Yersinia також наявність IgM у гострій фазі хвороби); бактеріологічне дослідження калу (слід виконати під час діареї; після закінчення інфекції результат переважно негативний, за винятком носійства);

2) інфікування С. trachomatis та Chlamydophila pneumoniae — виявлення антигенів у мазку або виділеннях з уретри або шийки матки, сечі, синовіальній рідині, біоптаті синовіальної оболонки, у випадку C. pneumoniae в змивах з носоглотки, виділеннях з глотки та в змивах бронхіального дерева (придатність на початковому етапі інфекції, пізніше результати зазвичай негативні); на даний момент рекомендують виявляти генетичний матеріал за допомогою методів молекулярної діагностики (ПЛР та ін.; чутливість 94–99 %, специфічність 98–99 %); серологічні дослідження із застосуванням імуноферментних методів (ІФА; виявлення специфічного групового антигену — хламідійного ліпополісахариду), мікроімунофлюоресценції (МІФ; вища чутливість у порівнянні до ІФА) та техніки імуноблотингу (вестерн-блот, дот-блот).

3. Дослідження синовіальної рідини: в основному з метою виключення інших причин артриту — на ранній стадії високий цитоз, домінують нейтрофіли, пізніше зростає кількість лімфоцитів, іноді клітини Рейтера.

4. Візуалізаційні дослідження:

Х-променеві дослідження суглобів — зміни у >70 % пацієнтів із хронічним реактивним артритом; ознаки сакроілеїту, спондиліту (зазвичай обмежені грудним або поперековим відділом хребта, часто асиметричні — міжхребцева осифікація із синдесмофітами, часто асиметричними, з тенденцією до ураження передньої поверхні хребта), осифікація зв’язок і сухожиль, переважно бічних зв’язок колінних суглобів, та міжфалангових і п’ястнофалангових суглобів.

МРТ — виявляє ранні зміни у синовіальній оболонці, хрящі, сухожиллях і ділянках прикріплення сухожиль та в крижово-клубових суглобах, які не візуалізуються при РГ дослідженні.

Діагностичні критерії

Діагноз встановлюють​, підтверджуючи зв’язок клінічних симптомів із передуючим зараженням ШКТ або сечо-статевих органів мікрорганізмом, який викликає реактивний артрит, передусім Chlamydia або Enterobacterales. У разі SARA повна діагностика захворювань, що передаються статевим шляхом (у т. ч. гонореї) та обстеження сексуальних партнерів пацієнта.

Диференційна діагностика

Інші спондилоартропатії (→табл. 16.11-3), інфекційний артрит, післяінфекційний артрит (Лайм-бореліоз, постстрептококовий артрит, поствірусний артрит), артрит, асоційований з наявністю кристалів, хвороба Бехчета, саркоїдоз, травма.

ЛІКУВАННЯвгору

Лікування артриту та ентезиту

1. Обмеження фізичної активності, особливо ходьби, якщо ураженими є суглоби нижніх кінцівок.

2. Фізіотерапія: з метою ослаблення симптомів, збереження об’єму рухів у суглобах і профілактики атрофії м’язів.

3. Фармакотерапія:

1) НПЗП — основне лікування на початковій стадії →табл. 16.12-1;

2) ГК — внутрішньосуглобово (після виключення гнійного артриту) і п/о, як при РА →розд. 16.1;

3) ХМАРП (препарати, дози, протипоказання і небажані ефекти →табл. 16.1-6) — у разі неефективності НПЗП і ГК (дехто застосовує їх перед ГК):

a) традиційні синтетичні — сульфасалазин (ефективний [середньо] у разі ураження периферичних суглобів; не впливає на аксіальну форму і на ентезит); у разі неефективності — метотрексат, азатіоприн, сполуки золота;

б) біологічні — інгібітори ФНП (інфліксимаб, етанерцепт, адалімумаб), інгібітори IL-17; застосовують із позитивним ефектом у випадках із тяжким перебігом.

Лікування уражень шкіри та слизових оболонок

1. Ураження шкіри: легкі → без лікування; помірно виражені → кератолітичні препарати (напр., препарати саліцилатів для місцевого застосування), ГК або кальципотріол у формі крему або мазі; тяжкі → метотрексат, ретиноїди.

2. Кільцеподібний баланіт → місцево ГК слабкої дії (напр., гідрокортизон) у формі крему.

Лікування увеїту

ГК у формі очних крапель (п/о у разі, коли зміни не зникають) і мідріатики.

Лікування інфекції

1. Антибіотикотерапія показана лише у разі задокументованої активної інфекції і стосується, в основному, випадків зараження хламідією. Антибіотикотерапія не запобігає розвитку реактивного артриту при інфекції бактеріями з ряду Enterobacterales.

2. Інфікування C. trachomatis — раннє застосування антибіотиків при уретриті, зумовленому C. trachomatisрозд. 14.10.7 знижує ризик рецидиву i розвитку хронічної форми реактивного артриту.

3. Інфікування C. pneumoniaeтабл. 3.13-3.

4. Інфікування C. difficileрозд. 4.27.2.

ПРОГНОЗвгору

У загальному добрий; у більшості випадків захворювання минає протягом декількох місяців, навіть у хворих із тяжкими змінами. Випадки смерті трапляються вкрай рідко, пов’язані з ураженням серця або вторинним амілоїдозом (внаслідок тяжкого і довготривалого запалення, дуже рідко). У ≈15 % пацієнтів внаслідок агресивного перебігу захворювання з ураженням суглобів нижніх кінцівок, крижово-клубових суглобів або суглобів хребта розвивається інвалідизація з боку опорно-рухового апарату. Внаслідок неадекватно лікованого або рецидивуючого гострого переднього увеїту (рідко) розвивається катаракта і сліпота.

Користуючись цією сторінкою МП Ви погоджуєтесь використовувати файли cookie відповідно до Ваших поточних налаштувань браузера, а також згідно з нашою політикою щодо файлів cookie