Реактивний артрит

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ

Асиметричний олігоартрит, в основному нижніх кінцівок, та ентезит з передуючою інфекцією, найчастіше ШКТ або урогенітальною (реактивний артрит, зумовлений інфекцією, що переноситься статевим шляхом, англ. sexually acquired reactive arthritis — SARA). Найчастіші етіологічні фактори: переважно кишкові палички з родини Enterobacteriaceae (Salmonella, Yersinia, Campylobacter, Shigella) і хламідії (С. trachomatis, С. pneumoniae), рідше C. difficile, Vibrio parahaemolyticus, Mycobacterium bovis вакцинний штам БЦЖ (після введення у сечовий міхур при лікуванні рака сечового міхура), Mycoplasma (напр., Ureaplasma urealyticum), Neisseria gonorrhoeae. Основну роль у патомеханізмі відіграє імунна відповідь на антигени бактерій, які спричинили урогенітальну інфекцію або інфекцію ШКТ.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГ

Захворюванню можуть передувати слабко виражені симптоми інфекції, що проявляються до 6 тиж. перед появою суглобових симптомів.

1. Загальні симптоми: погане самопочуття, слабкість і лихоманка.

2. Ураження опорно-рухового апарату:

1) переважно біль і набряк одного або декількох суглобів, найчастіше нижніх кінцівок (колінних, гомілковостопних, суглобів стоп; дактиліт — симптом пальців-сосисок); артрит є типово асиметричним, може прогресувати від моноартриту суглобу нижньої кінцівки до верхніх кінцівок і хребта;

2) біль у спині, крижовій ділянці і сідницях, ригідність хребта — симптоми сакроілеїту або спондиліту (у ≈50 %);

3) біль п'яток, іноді набряк, труднощі при ходьбі — симптоми ентезиту ахіллового сухожилля і запалення в місці прикріплення підошовного апоневрозу до п'яткової кістки (у ≈20 %). 

3. Ураження сечо-статевої системи:

1) пухирці, ерозії або плями, в основному в зовнішньому отворі уретри, на голівці або тілі статевого члена (т. зв. кільцеподібний баланіт), частіше при SARA (до 70 %); неболючі (якщо неінфіковані) та не залишають рубців;

2) виділення з уретри і болючі сечовипускання (у чоловіків може також спостерігатись простатит, орхіт і епідідиміт, цистит) — симптоми уретриту або циститу (особливо під час інфекції C. trachomatis), у ≈80 % хворих із SARA, у 10–30 % хворих із кишковою інфекцією спостерігається реактивний уретрит;

3) цервіцит або вагініт у жінок із SARA — часто безсимптомні.

4. Ураження шкіри та слизових оболонок:

1) папульозно-сквамозні висипання з надмірним кератозом підошвової поверхні стоп; часто зміни типу пустульозного запалення долонної поверхні кистей і підошвової поверхні стоп; присутні в 10–30 % випадків SARA, рідко при кишкових інфекціях;

2) жовтуваті або сірі депігментації, потовщення, заглиблення нігтів у формі борозн, піднігтьовий кератоз (в основному при хронічному реактивному артриті);

3) вузлувата еритема — переважно при інфекції Yersinia;

4) неболючі, блискучі афти на піднебінні, язиці, слизовій оболонці щік та губ.

5. Ураження очей:

1) кон'юнктивіт, переважно незначної інтенсивності (гіперемія, сльозотеча, рідко набряк повік), часто ранній симптом; переважно минає через тиждень, однак може тривати протягом кількох місяців;

2) гострий передній увеїт (у 10–20 % хворих із антигеном HLA В27) — односторонній біль в ділянці ока з гіперемією, сльозотечею, фотофобією і затуманенням зору; зазвичай минає через 2–4 міс.

6. Інші симптоми: ураження серця (у <10 %, в основному у пацієнтів, що тривало хворіють) — порушення провідності та неспецифічні зміни інтервалу ST-T на ЕКГ; може розвинутись недостатність аортального клапана, перикардит або міокардит, запалення висхідної частини аорти; полісерозит; мікроскопічний коліт; менінгіт (дуже рідко).

7. Типовий перебіг: декілька років після гострого епізоду зберігається слабкий біль у суглобах або ентезопатія, a в ≈30 % рецидивуючий біль крижової ділянки. В 5–20 % розвивається хронічна (>1 рік) або рецидивуюча форми. Через ≈20 років у 14 % виявляють синдесмофіти в поперековому відділі хребта, а в ≈15 % хворих — сакроілеїт 3 або 4 ступеня. У 20 % хворих із реактивним артритом та HLA В27 через 10 років розвинеться АС.

ДІАГНОСТИКА

Допоміжні дослідження

1. Лабораторні дослідження: підвищення ШОЕ і СРБ (на початку захворювання у більшості хворих), незначний лейкоцитоз, тромбоцитоз і анемія, асептична піурія (рідко), HLA В27 (у 70–90 %).

2. Мікробіологічні дослідження

1) інфікування паличками Enterobacteriaceae: серологічні дослідження при інфекції, спричиненій Yersinia Salmonella — ≥4-кратне підвищення титру специфічних антитіл IgG з інтервалом у декілька тижнів або персистуючий підвищений титр специфічних антитіл IgA (при зараженні Yersinia також наявність IgM у гострій фазі хвороби); бактеріологічне дослідження калу (слід виконати під час діареї; після закінчення інфекції результат переважно негативний, за винятком носійства);

2) інфікування С. trachomatis та Chlamydophila pneumoniae — виявлення антигенів у мазку або виділеннях з уретри або шийки матки, сечі, синовіальній рідині, біоптаті синовіальної оболонки, у випадку C. pneumoniae в змивах з носоглотки, виділеннях з глотки та в змивах бронхіального дерева (придатність на початковому етапі інфекції, пізніше результати зазвичай негативні); на даний момент рекомендують виявляти генетичний матеріал за допомогою методів молекулярної діагностики (ПЛР та ін.; чутливість 94–99 %, специфічність 98–99 %); серологічні дослідження із застосуванням імуноферментних методів (ІФА; виявлення специфічного групового антигену — хламідійного ліпополісахариду, мікроімунофлюоресценції (МІФ; вища чутливість у порівнянні до ІФА) та техніки імуноблотингу (вестерн-блот, дот-блот).

3. Дослідження синовіальної рідини: в основному з метою виключення інших причин артриту — на ранній стадії високий цитоз, домінують нейтрофіли, пізніше зростає кількість лімфоцитів, іноді клітини Рейтера.

4. Візуалізаційні дослідження: РГ суглобів — зміни у >70 % хворих із хронічним реактивним артритом; ознаки сакроілеїту, спондиліту (зазвичай обмежені грудним або поперековим відділом хребта, часто асиметричні — міжхребцева осифікація із синдесмофітами, часто асиметричними, з тенденцією до ураження передньої поверхні хребта), осифікація зв'язок і сухожиль, переважно бічних зв'язок колінних суглобів, та міжфалангових і п'ястнофалангових суглобів. МРТ — виявляє ранні зміни у синовіальній оболонці, хрящі, сухожиллях і ділянках прикріплення сухожиль та в крижово-клубових суглобах, які не візуалізуються при РГ дослідженні.

Діагностичні критерії

Діагноз встановлюють​, підтверджуючи зв'язок клінічних симптомів із передуючим зараженням ШКТ або сечо-статевих органів мікрорганізмом, який викликає реактивний артрит, передусім Chlamydia або Enterobacteriaceae. У разі SARA повна діагностика захворювань, що передаються статевим шляхом (у т. ч. гонореї) та обстеження сексуальних партнерів хворого.

Диференційна діагностика

Інші спондилоартропатії (→табл. 16.11-3), інфекційний артрит, післяінфекційний артрит (Лайм-бореліоз, постстрептококовий артрит, поствірусний артрит), артрит, асоційований з наявністю кристалів, хвороба Бехчета, саркоїдоз, травма.

ЛІКУВАННЯ

Лікування артриту та ентезиту

1. Обмеження фізичної активності, особливо ходьби, якщо ураженими є суглоби нижніх кінцівок.

2. Фізіотерапія: з метою ослаблення симтомів, збереження об'єму рухів у суглобах і профілактики атрофії м'язів.

3. Фармакотерапія:

1) НПЗП — основне лікування на початковій стадії →табл. 16.12-1;

2) ГК — внутрішньосуглобово (після виключення гнійного артриту) і п/о, як при РА →розд. 16.1;

3) ХМАРП(препарати, дози, протипоказання і небажані ефекти →табл. 16.1-6) — у разі неефективності НПЗП і ГК (дехто застосовує їх перед ГК):

a) традиційні синтетичні — сульфасалазин (ефективний [середньо] у разі ураження периферичних суглобів; не впливає на аксіальну форму і на ентезит); у разі неефективності — метотрексат, азатіоприн, сполуки золота;

б) біологічні — інфліксимаб, етанерцепт, адалімумаб; застосовують із позитивним ефектом у випадках із тяжким перебігом, проте можуть спричинити реактивацію прихованої персистуючої інфекції C. pneumoniae.

Лікування уражень шкіри та слизових оболонок

1. Шкірні зміни: легкі → без лікування; помірно виражені → кератолітичні препарати (напр., препарати саліцилатів для місцевого застосування), ГК або кальципотріол у формі крему або мазі; тяжкі → метотрексат, ретиноїди. 

2. Кільцеподібний баланіт → місцево ГК слабкої дії (напр., гідрокортизон) у формі крему.

Лікування увеїту

ГК у формі очних крапель (п/о у разі, коли зміни не зникають) і мідріатики.

Лікування інфекції

1.  Антибіотикотерапія показана лише у разі задокументованої активної інфекції і стосується, в основному, випадків зараження хламідією. Антибіотикотерапія не запобігає розвитку реактивного артриту при інфекції Enterobacteriaceae.

2. Інфікування C. trachomatis — раннє застосування антибіотиків при уретриті, зумовленому C. trachomatis →розд. 14.8.11 знижує ризик рецидиву i розвитку хронічної форми реактивного артриту.

3. Інфікування C. pneumoniae →табл. 3.13-2.

4. Інфікування C. difficile →розд. 4.28.2.

ПРОГНОЗ

У загальному добрий; у більшості випадків захворювання минає, навіть у хворих із тяжкими змінами. Випадки смерті трапляються вкрай рідко, пов'язані з ураженням серця або вторинним амілоїдозом (внаслідок тяжкого і довготривалого запалення, дуже рідко). У ≈15 % хворих внаслідок агресивного перебігу захворювання з ураженням суглобів нижніх кінцівок, крижово-клубових суглобів або суглобів хребта розвивається інвалідизація з боку опорно-рухового апарату. Внаслідок неадекватно лікованого або рецидивуючого гострого переднього увеїту (рідко) розвивається катаракта і сліпота.