Малярія

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗвгору

1. Етіологічний фактор: найпростіші роду Plasmodium — малярійні паразити: P. falciparum, P. vivax, P. ovale, P. malariae, P. knowlesi. Крім того, інфекції P. cynomolgi спостерігалися у людей у Малайзії та Камбоджі та симптоматичні інфекції P. brasilianum у Венесуелі (останні 2 види та P. knowlesi є мавпячими паразитами).

2. Патомеханізм: вихід мерозоїтів з еритроцитів, що розпадаються, викликає епізоди лихоманки та інші клінічні симптоми захворювання. Тяжкість протікання малярії залежить від ступеня інвазії еритроцитів; у випадку P. falciparum відсоток інфікованих клітин крові може перевищувати 10 %. Масивна паразитемія при інфекції P. falciparum є серйозною загрозою; паразити виділяють речовини, що призводять до розвитку інтенсивної системної запальної реакції в результаті надмірної продукції прозапальних цитокінів імунними клітинами хазяїна (так званий цитокіновий шторм) і викликають адгезію еритроцитів до ендотелію судин і — в результаті зниження кровотоку — ішемія і гіпоксія органів і симптоми геморагічного діатезу. Це може призвести до серйозного та швидко прогресуючого ураження центральної нервової системи (ЦНС), поліорганної недостатності та навіть смерті. В останні роки все частіше спостерігаються випадки малярії з важким клінічним перебігом при інвазіях P. vivax. У разі інфікування P. ovale та P. vivax захворювання або рецидив може виникнути через кілька місяців (або навіть років) через гіпнозоїди в печінці.

3. Резервуар та шляхи передачі: резервуаром паразита є люди або макаки (P. knowlesi), а хвороба передається комарами (Anopheles), які заражаються, через ссання крові зараженої людини або макаки. Спорозоїти (для зараження достатньо 10–100) переносяться з кров’ю в печінку і дозрівають у гепатоцитах, а у P. ovale i P. vivax утворюють ще й сплячі форми — гіпнозоїти. Через 1–2 тиж. (P. malariae віком до 4 тиж.) з дозрілих шизонтів виділяють численні мерозоїти (≈10 000), які інфікують еритроцити. Трофозоїти, що виникають із мерозоїтів, які спочатку з’являються на кільцевій стадії (→рис. 18.4-2) перетворюються на клітини крові шизонти, які викликають розпад еритроцитів і виділення подальших мерозоїтів. Цей цикл повторюється кожні ≈48 годин (P. falciparum, P. ovale i P. vivax) до ≈72 год (P. malariae), а у випадку P. knowlesi кожні ≈24 год. Деякі з мерозоїтів розвиваються в статеві форми — гаметоцити (→рис. 18.4-3), які при укусі зараженої людини комаром потрапляють з кров’ю в її організм і починають там статеву частину циклу розвитку.

4. Фактори ризику тяжкого перебігу інфекції: перебування в регіоні ендемічному для Plasmodium spp., діяльність, яка сприяє контакту з укусами переносника. Найбільший ризик захворювання на малярію з важким перебігом існує у немовлят, маленьких дітей та вагітних жінок, які живуть у ендемічних районах P. falciparum і вразливих жителів помірного кліматичного поясу, які відвідують такі райони.

5. Інкубаційний період та період заразливості: зазвичай 12–35 днів, у випадку P. falciparum 12–14 днів. Іноді симптоми можуть з’явитися вже через 7 днів після укусу комара або через багато місяців, особливо при інфікуванні P. vivax i P. malariae.

Епідеміологіявгору

Малярія зустрічається в багатьох регіонах світу в зоні жаркого клімату (→рис. 18.4-4). Понад 90 % захворювань припадає на країни Африки на південь від Сахари. У 2019 році було діагностовано 229 мільйонів випадків у 87 ендемічних для малярії країнах. У країнах ЄС/ЄЕЗ за той самий період було підтверджено 8638 випадків малярії, що передається під час подорожей.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ПРИРОДНИЙ ПЕРЕБІГвгору

Найпоширенішим симптомом малярії є гарячка. Щвидко зростає, висока (навіть >40 °C), супроводжується сильним тремтінням, пацієнт неспокійний або збуджений. Через кілька годин гарячка знижується або зникає, хворий сильно потіє і засинає. Епізоди гарячки повторюються кожні ≈48 год (P. ovale i P. vivax) до ≈72 год (P. malariae), а у випадку P. knowlesi кожні 24 год. P. falciparum найчастіше викликає безперервну або періодичну гарячку.

Гарячка може супроводжуватися: слабкістю, діареєю, головним і м’язовим болем, кашлем, жовтяницею, нудотою і блюванням. Симптоми та критерії діагностики тяжкої малярії (найчастіше при перебігу інвазії P. falciparum) →табл. 18.4-3. При інфекціях, викликаних P. falciparum, прогресування до важкого стану з поліорганною дисфункцією та інтенсивною системною запальною відповіддю цитокінового шторму може відбутися швидко та непередбачувано.

У дорослих осіб, які багато років перебувають у регіонах з дуже інтенсивною передачею Plasmodium spp., часто спостерігається малосимптомний або безсимптомний перебіг інфекції.

Діагностикавгору

Після повернення з регіону, де є малярія, завжди проводьте діагностичні дослідження для цього захворювання у людей з гарячкою.

Допоміжні дослідження

1. Ідентифікація етіологічного фактора:

1) паразитологічне дослідження мазків капілярної крові (тонкий мазок, товста крапля), забарвлених за методом Гімзи, дає змогу ідентифікувати вид плазмодія за характерними морфологічними ознаками та оцінити ступінь паразитемії;

2) швидкі імунохроматографічні тести, що визначають антиген паразита, дозволяють відрізнити інфекцію P. falciparum від інших видів Plasmodium;

3) високочутливі молекулярні тести (ПЛР) проводяться в небагатьох лабораторіях, вони не дозволяють оцінити ступінь паразитемії;

4) дослідження опосередкованої петлею ізотермічної ампліфікації ДНК (LAMP);

5) серологічні дослідження, що виявляють специфічні антитіла, не використовуються в діагностиці хворих з підозрою на малярію, але використовуються для підтвердження попередньої інфекції.

2. Інші: зазвичай спостерігаються анемія, тромбоцитопенія, підвищення активності АЛТ і АСТ, гіпербілірубінемія. Лабораторні показники тяжкого перебігу інфекції P. falciparum →табл. 18.4-3.

Диференційна діагноcтика

Денге, інші вірусні геморагічні гарячки, чикунгунья, грип, менінгіт, пневмонія, інфекційний ендокардит, сепсис, черевний тиф і парадури, лептоспіроз, рикетсіоз, африканський трипаносомоз, бабезіоз.

Лікуваннявгору

Етіотропне лікування

1. Інфекція P. falciparum з неускладненим перебігом в ендемічних районах і у дорослих мандрівників: ВООЗ рекомендує 3-денну комбіновану терапію на основі похідних артемізиніну (artemisinin-based combination therapy – ACT).

2. Малярія з тяжким перебігом, незалежно від виду паразита (найчастіше інфекція P. falciparum): ЛЗ першого вибору є артезунат в/в або в/м. Якщо артесунат недоступний, використовуйте артеметер або хінін. Для пацієнтів, які отримували парентеральну терапію протягом ≥24 год, продовжуйте терапію перорально (ACT), якщо пацієнт може приймати терапію у такій формі.

3. Малярія, викликана іншими видами, ніж P. falciparum: використовуйте хлорохін у випадку резистентності до цього ЛЗ — ACT. При інфекціях P. vivax i P. ovale також застосовують примахін і тафенохін (препарат, доступний у США, не рекомендований ВООЗ), активний проти гіпнозоїдів.

4. Перенесення малярії в країну, вільну від передачі малярії: пріоритетом є якомога раніше почати лікування місцевими протималярійними препаратами. Для дорослих мандрівників з неускладненою малярією (P. falciparum) ВООЗ рекомендує препарати групи ACT, допустиме застосування атоваквону з прогуанілом.

5. Виникнення лихоманки у мандрівника в ендемічному регіоні: подумайте про рекомендацію самостійного застосування протималярійних препаратів (stand-by emergency treatment — SBET) у таких ситуаціях:

1) відсутність доступу до медичної допомоги протягом 24 год;

2) особа планує часте та короткочасне перебування в районах, із загрозою інфікування малярією (напр., професійні поїздки персоналу авіакомпанії);

3) подорож до регіонів з дуже низьким ризиком інвазії мультирезистентних штамів P. falciparum (напр., у деяких регіонах Південно-Східної Азії та Амазонії), де ризик побічних ефектів хіміопрофілактики перевищує ризик захворювання на малярію.

До SBET призначте ЛЗ групи ACT відповідно до місцевих рекомендацій при малярії з легким перебігом. Мандрівника, який планує скористатися цією тактикою дій, детально поінформуйте про симптоми та клінічний перебіг малярії та правила лікування, а також порекомендуйте термінову медичну консультацію після самостійного застосування протималярійної терапії.

6. Дозування протималярійних препаратів →табл. 18.4-4. ЛЗ з групи ACT не зареєстровані в Польщі, як і ЛЗ, що використовуються для парентерального лікування малярії з важким перебігом. У зв’язку з доступністю ЛЗ лікування найчастіше проводиться в спеціалізованих клініках тропічної медицини і в деяких відділеннях інфекційних захворювань.

Симптоматична терапія

Малярія з тяжким перебігом зазвичай потребує різноспрямованої підтримуючої терапії, включаючи переливання продуктів крові, гемодіаліз у разі гострої ниркової недостатності, респіраторну підтримку, лікування для корекції водно-електролітних розладів і гіпоглікемії, протисудомні та жарознижуючі засоби, антибіотикотерапію у разі супутньої бактеріальної інфекції.

Особливі ситуаціївгору

Вагітність

Інфекція P. falciparum під час вагітності пов’язана з підвищеним ризиком важкої малярії та материнської смерті, викидня або передчасних пологів, внутрішньоутробної смерті плода, низької ваги при народженні та перинатальної неонатальної смерті. Для етіотропного лікування важкої форми малярії у вагітних ЛЗ першого вибору є артесунат в/в або в/м. При лікуванні неускладненої малярії в першому триместрі ВООЗ рекомендує використовувати хінін з кліндаміцином п/о (дозування →табл. 18.4-4), альтернативно артезунат з кліндаміцином п/о або ACT, якщо ЛЗ першої лінії недоступні. У II i III триместрах рекомендується ACT.

У регіонах із підвищеною передачею P. falciparum ВООЗ рекомендує т. зв. переривчасте превентивне лікування при вагітності (intermittent preventive treatment in pregnancy — IPTp), яке полягає в періодичному призначенні сульфадоксину з піриметаміном з ІІ триместру вагітності.

У зв’язку з ризиком зараження малярією під час вагітності, рішучо рекомендуйте не подорожувати до регіонів ендемічних для P. falciparum, уразливим вагітним жінкам, які проживають у регіонах, вільних від малярії.

ПРОГНОЗвгору

Смертність з приводу завезеної малярії в Польщі за останні роки становить ≈2,6 %. При інвазіях з важким перебігом смертність у правильно пролікованих пацієнтів досягає 20 %. Постійні системні наслідки малярії, найчастіше нейропсихіатричні (напр., розлади пам’яті, розлади настрою, психози), виникають у <5 % дорослих, інфікованих P. falciparum. Іноді також виникають небезпечні для життя інвазії іншими видами паразитів, напр., розрив селезінки під час інфікування P. vivax.

Профілактикавгору

Специфічні методи

1. Вакцинація: від 06.10.2021 ВООЗ рекомендує вакцину RTS,S/AS01 для профілактики малярії, спричиненої P. falciparum, у дітей віком від 5 міс., які живуть в Африці на південь від Сахари та інших регіонах із помірним або високим рівнем передачі цього виду плазми.

2. Фармакологічна профілактика у подорожуючих до тропіків:

Загальні принципи фармакологічної профілактики малярії у мандрівників: основна мета — знизити ризик захворювання на малярію, спричинену P. falciparum, і мінімізувати ризик тяжкого перебігу та смерті. Ефективність правильно підібраної та систематично застосовуваної фармакологічної профілактики щодо запобігання симптоматичним інфекціям P. falciparum становить >95 %, а інфекціям P. vivax ≈80 %. Більшість протималярійних ЛЗ не захищають від пізніх рецидивів, викликаних гіпнозоїдами P. vivax або P. ovale. На ці форми розвитку діє тільки примахін або тафенохін (недоступний у Польщі). Тафенохін зареєстрований для профілактики малярії в США, але не рекомендований ВООЗ.

При виборі ЛЗ для профілактики малярії враховуйте лікарську резистентність паразитів у цільовому регіоні, тривалість подорожі, історію здоров’я мандрівника та переносимість раніше прийнятих протималярійних препаратів (→табл. 18.4-5). Хіміопрофілактику слід проводити за схемою, що відповідає обраному ЛЗ, починаючи за 1–7 днів до прибуття в зону під загрозою малярії і продовжуючи протягом усього перебування та протягом 1–4 тиж. після виїзду з ендемічного регіону (→табл. 18.4-6).

Хіміопрофілактика під час тривалих подорожей: ризик малярії зростає з укусами комарів і тривалістю перебування в ендемічному регіоні. Більшість побічних ефектів ЛЗ, які використовуються для хіміопрофілактики, проявляються протягом перших тижнів застосування. Застосування довгострокової фармакологічної профілактики в місцях з високим ризиком інфікування P. falciparum залежить від індивідуальної оцінки користі та ризику такого рішення. Рекомендуйте хоча б на початковому періоді перебування в тропіках; за цей час мандрівник отримає досвід використання неспецифічних методів профілактики та ознайомиться з доступом до місцевої медичної допомоги. Допустимий термін прийому окремих препаратів для профілактики малярії не встановлено. Довготривале застосування атоваквону з прогуанілом і доксицикліном (а також мефлохіном, недоступним у Польщі) прийнятно згідно з ВООЗ за умови, що препарат добре переноситься пацієнтом. Після 5 років застосування хлорохіну в профілактичних дозах підвищується ризик ретинопатії (необхідні регулярні офтальмологічні огляди). Широко поширена стійкість до ліків обмежує використання хлорохіну також у цій групі мандрівників. Усі наявні в Польщі протималярійні ЛЗ зареєстровані для профілактики малярії у дорослих без обмеження часу.

У деяких ситуаціях варто розглянути періодичну хіміопрофілактику — в певний час року або в окремих регіонах уздовж маршруту. Такому рішенню має передувати ретельний аналіз характеру сезонної мінливості та інтенсивності місцевої передачі малярії в країнах призначення. На практиці в багатьох місцях тропіків така оцінка неможлива через обмежену доступність епідеміологічних даних.

Профілактика малярії у вагітних мандрівників: через ризик інфікування P. falciparum для вагітної жінки та плоду настійно рекомендується, щоб вагітні жінки уникали поїздок до регіонів, виникнення малярії. Якщо така поїздка є необхідною, порадьте суворо дотримуватись заходів профілактики малярії. Однак можливості хіміопрофілактики у цієї групи подорожуючих обмежені. Доксициклін протипоказаний при вагітності (категорія D). Атоваквон з прогуанілом не рекомендується, оскільки немає даних про безпеку для плода. Хлорохін є ЛЗ, дозволеним для використання під час вагітності, але його корисність обмежена лікарською стійкістю P. falciparum, поширеного в тропіках.

Неспецифічні методи

1. В ендемічних регіонах: ліквідація місць розмноження комарів і забезпечення масового захисту від їх укусів (напр., обпилення домогосподарств інсектицидами).

2. Для мандрівників: повідомте пацієнта перед від’їздом про ризик малярії в регіоні призначення, симптоми та необхідність термінової діагностики у разі підвищення температури під час подорожі в регіоні виникнення малярії або після повернення, а також порекомендуйте способи захисту від укусів комарів →розд. 18.13. Уникнення контакту з переносником є основним засобом запобігання малярії під час тривалих подорожей до регіонів виникнення цього захворювання.

Обов’язок повідомлення РСЕС:

у кожному випадку підозри захворювання.