Амебіаз

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗвгору

Паразитарне захворювання товстого кишечника, спричинене протозойним амебіазом дизентерії, з кривавою діареєю та кров’яними абсцесами за межами травного тракту.

1. Етіологічний фактор: дизентерійний амебіаз (Entamoeba histolytica) — найпростіший, що паразитує в товстому кишечнику (частіше сліпій і висхідній ободовій кишці); зустрічається у формі спори (циста) і вегетативної форми (трофозоїт). Цисти є інфекційною формою → при ковтанні потрапляють у товстий кишечник і виділяють трофозоїти → виділяють протеолітичні ферменти, проникають у слизову оболонку товстого кишечника та викликають кратероподібні виразки (часто з вторинною бактеріальною інфекцією); вони можуть проникати в очеревинну порожнину, поширюватися з кров’ю в печінку, легені та мозок (амебні абсцеси).

2. Резервуар і шлях передачі: резервуар — люди; джерело інфекції — людина, яка виділяє цисту (хворий або носій). Зараження відбувається після проковтування цист, які знаходяться в зараженій воді, їжі (переважно сирих овочах) або на брудних руках (після прямого контакту з хворою людиною чи носієм, або із зараженими предметами, напр., банкнотами). Кип’ятіння води і їжі знищує цисти.

3. Фактори ризику: поїздки в ендемічні райони, вживання їжі (сирих овочів) і сирої води з невідомого джерела в ендемічних районах, анально-оральні статеві контакти (особливо між чоловіками та чоловіками).

4. Інкубаційний період та період заразливості: інкубаційний період від 1 тиж. до 4 міс.; хворий, що виділяє цисту, заразний для людей, які з ним контактують. У вологому середовищі цисти залишаються заразними протягом декількох тижнів.

Епідеміологіявгору

Ендемік країн, що розвиваються тропічної та субтропічної зон. У Польщі відноситься до завезеної інфекції. Серед людей, у яких виявлено цисти Entamoeba у калі до 90 % інфіковані непатогенним видом E. dispar (поширений у Польщі), ідентичним за зовнішнім виглядом E. histolytica.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГвгору

1. Безсимптомна форма: у ≈90 % пацієнтів інфекція проходить спонтанно, у решти хворих розвивається інвазивне захворювання.

2. Амебний коліт: діарея з великою кількістю слизу, різної інтенсивності — від легкої (без крові) до кривавої (червінка, дизентерія). Можуть спостерігатися спазматичні болі в животі, слабкість, невелике підвищення температури тіла, зниження апетиту і маси тіла, головний біль і біль у поперековій області. Симптоми розвиваються повільно, часто з ремісіями та загостреннями. При ендоскопічному дослідженні характерні невеликі (2–10 мм) виразки слизової оболонки товстого кишечника, найчастіше сліпої та висхідної кишки. У ≈0,5 % хворих блискавичний перебіг — з некрозом стінки кишки, її перфорацією та перитонітом. Ускладнення коліту: токсичне здуття ободової кишки і амебна пухлина.

Клінічні форми:

1) амебна дизентерія — гостра діарея зі слизом і кров’ю; у калі та тканинах (напр., слизовій оболонці) можна виявити трофозоїти з еритроцитами всередині;

2) недизентерійний амебний коліт — повторювані епізоди діареї без крові (може бути слиз) з болем у животі та втратою маси тіла. У калі цисти і трофозоїти без еритроцитів.

3) амебна пухлина (ameboma) — обмежена, хронічна інфекція сліпої або висхідної кишки; може призвести до непрохідності кишечника;

4) апендицит — рідко; іноді є першим симптомом амебіазу в зонах високого ризику інфікування;

5) періанальна виразка;

6) ректовагінальна нориця.

3. Парентеральний амебіаз:

1) амебний абсцес печінки — найчастіший позакишковий прояв інфекції (результат проникнення паразита в печінку з вісцеральних судин через ворітну вену); завжди передує кишковий амебіаз (не завжди симптоматичний). Відзначається біль у правому епігастрії, гарячка; часто спостерігаються втрата апетиту, нудота, слабкість і втрата маси тіла. Під час фізикального обстеження печінка збільшена та болюча при пальпації; рідко жовтяниця. У допоміжних тестах лейкоцитоз, підвищення активності ЩФ, АСТ і АЛТ, часто підвищення концентрації СРБ в сироватці крові. Візуалізаційні дослідження часто показують численні дрібні абсцеси, найчастіше в правій частці печінки, які згодом зливаються в один або кілька більших. Амебні абсцеси печінки бактеріологічно стерильні, заповнені густим вмістом шоколадного кольору (колікваційний некроз печінки), а на стінці абсцесу знаходяться амеби.

2) амебіаз легень;

3) амебний абсцес мозку;

4) амебіаз сечостатевої системи;

5) амебіаз шкіри.

Діагностикавгору

Діагностичні критеріїї

1. Амебний коліт:

1) виявлення трофозоїтів, що містять всередині еритроцити (прямий мазок свіжого калу) або цист (можуть бути виявлені у фіксованих у формаліні зразках) при мікроскопічному дослідженні калу — характеризується низькою чутливістю (≈60 %), не дозволяє відрізнити E. histolytica від морфологічно ідентичних непатогенних амеб (напр., E. dispar, E. moshkovskii, E. bangladeshi); позитивний результат вимагає підтвердження іншими методами;

2) виявлення специфічних антигенів паразита у калі методом ELISA — дозволяє відрізнити E. histolytica від непатогенних амеб;

3) виявлення ДНК E. histolytica у калі методом ПЛР;

4) посів амеби в калі з ізоферментним аналізом;

5) виявлення трофозоїтів на ділянці слизової товстої кишки; дизентерійний амебіаз можна виявити в матеріалі, зібраному при ендоскопії з країв кишкових виразок. Серологічне дослідження може виявити специфічні антитіла в сироватці, але не розрізнити гостру інфекцію від перенесеної.

2. Парентеральний амебіаз:

1) позитивний результат серологічного дослідження — специфічні антитіла в сироватці крові (ELISA, реакція непрямої імунофлюоресценції), реакція непрямої гемаглютинації;

2) УЗД, КТ або МРТ уражених органів;

3) виявлення ДНК E. histolytica (методом ПЛР) в матеріалі, отриманому з абсцесу методом тонкоголкової пункційної біопсії;

4) рідше — мікроскопічне дослідження матеріалу, отриманого з абсцесу, методом тонкоголкової біопсії (найпростіший виявляється рідко, оскільки живе в стінці абсцесу).

Диференційна діагноcтика

1. Амебний коліт: інші причини кривавої діареї, особливо інфекційні →розд. 4.27.1 та виразковий коліт →розд. 4.18, синдром подразненого кишечника; колоректальний рак.

2. Амебний абсцес: бактеріальний абсцес, неопластична або інша пухлина, кіста, в т. ч. егідратна.

Лікуваннявгору

Симптоматична терапія

Така як у випадку діареї →розд. 1.17.

Етіотропне лікування

1. ЛЗ, активні в тканинній інвазії:

1) препарати першого вибору при всіх симптоматичних формах кишкового та позакишкового амебіазу → тинідазол п/о 2 г 1 × на день протягом 3 днів або метронідазол п/о 500–750 мг 3 × на добу протягом 7–10 днів;

2) препарати другого вибору — нітазоксанід 500 мг п/о 2 × на день протягом 3–10 днів або хлорохін 500 мг п/о 2 × на день протягом 2 днів, потім 250 мг п/о 2 × на день протягом 2–3 тиж., як препарат другого ряду, у поєднанні з антиамебними препаратами, що діють на просвіт кишки.

2. ЛЗ, що діють лише в просвіті кишківника: ліквідація цист (застосовуйте у носіїв та завжди після лікування симптоматичних форм) → дилоксанід 500 мг п/о 3 × на день протягом 10 днів йодохінол 650 мг п/о 3 × на день протягом 20 днів, паромоміцин 8–12 мг/кг м. т. п/о 3 × на добу протягом 7 днів (не всмоктується, можна застосовувати вагітним).

3. Амебні абсцеси печінки: незначні абсцеси зникають після лікування метронідазолом 750 мг 3 × на день п/о або в/в протягом 10 днів або тинідазол п/о 2 г 1 × на добу протягом 5 днів, потім ЛЗ, активний у просвіті кишківника, напр., паромоміцин; у разі більших (діаметр > 3 см) додатково показана черезшкірна пункція та аспірація вмісту; рідко дренаж.

4. Симптоматичний амебіаз у вагітних: паромоміцин п/о 8–12 мг/кг 3 × на добу протягом 7 днів.

Моніторингвгору

Клінічні симптоми повільно зникають після лікування; симптоми, що нагадують синдром роздратованого кишечника, можуть зберігатися роками. У зв’язку з можливим рецидивом захворювання проведіть контрольне паразитологічне дослідження 2–3 проб калу, відібраних в наступні дні через 3–12 тиж. після закінчення лікування. У разі абсцесу печінки контролюйте зникнення вогнища (це може зайняти кілька місяців) за допомогою УЗД.

Ускладненнявгору

Абсцес печінки, легенів або головного мозку; амебна пухлина, непрохідність товстого кишечника; гостре здуття товстої кишки, перфорація товстої кишки, перитоніт; проникнення абсцесу печінки в плевру або перикард; кишкова кровотеча. Ризик розвитку ускладнень і тяжкого перебігу вище у вагітних і людей з у стані імуносупресії.

Профілактикавгору

Специфічні методи

Відсутнє.

Неспецифічні методи

Дотримання гігієни рук і їжі під час перебування в районах ендемії амебіазу →розд. 4.27.1.1.

Обов’язок повідомлення РСЕС:

Немає.