Тромбофлебіт поверхневих вен

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ

Запалення вен, розташованих над фасцією, яке зазвичай супроводжується тромбозом різного ступеня вираженості.

Флебіт варикозно розширених вен: ≈90 % усіх випадків флебіту поверхневих вен, частіше стосується великої підшкірної вени, значно рідше — малої підшкірної вени; застій венозної крові у варикозно розширених венах і порушення венозної стінки → тромбоз → запалення судинної стінки.

Спонтанний тромбофлебіт поверхневих вен стосується, зазвичай, великої або малої підшкірної вени, але може розвинутися у кожній поверхневій вені.

Рецидивуючий флебіт поверхневих вен може бути провісником онкологічного захворювання. Т. зв. мігруючий тромбофлебіт може спостерігатися при хворобі Бюргера або хворобі Бехчета (чи випереджувати їх появу), а також (як симптом Труссо) при аденокарциномі, найчастіше підшлункової залози. Ймовірність співіснування тромбофлебіту глибоких вен із флебітом поверхневих вен — низька (≈5 %).

Флебіт поверхневих вен, асоційований з катетером: найчастіше стосується поверхневих вен верхніх кінцівок і центральних вен, рідше — вен нижніх кінцівок; спричинений постановкою і тривалим функціонуванням периферичних або центральних судинних катетерів. Фактори, які сприяють появі запалення: більший діаметр катетера, введення центрального катетера через периферичну вену (а не, напр., яремну чи підключичну), неправильне положення катетера, інфікування, стани гіперкоагуляції, гормональна терапія, речовини з подразнюючою дією (напр., призначені ЛЗ).

Гнійний тромбофлебіт поверхневих вен: виникає у хворих з бактеріємією, яка зберігається >72 год, незважаючи на адекватну антибіотикотерапію, особливо у хворих з внутрішньосудинним катетером. Найбільш часті етіологічні фактори: Staphylococcus aureus, стрептококи, Грам-негативні палички.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГ

Болючий обмежений набряк з гіперемією шкіри; у випадку флебіту варикозно розширених вен його легко пропальпувати як вузлувате або шнуроподібне потовщення. У випадку флебіту поверхневих вен, асоційованого з катетером, симптоми виникають в ділянці катетеризованої вени; не можна набрати кров з катетера, якщо тромб спричинить його оклюзію; іноді перебіг захворювання є безсимптомним (5–13 %). При гнійному тромбофлебіті поверхневих вен додатково гарячка, сильна гіперемія, біль і наявність гнійного вмісту в ділянці ураженої судини. Без лікування одужання настає через кілька днів або тижнів. Зазвичай, через декілька місяців варикозно розширені вени принаймні частково реканалізуються. У разі флебіту великої підшкірної вени і поширення тромбозу у проксимальному напрямку, існує ризик переходу тромбозу на поверхневу стегнову вену (тобто, розвиток проксимального тромбозу глибоких вен). Флебіт поверхневих вен асоційований з підвищеним ризиком венозної тромбоемболії (ВТЕ). Співіснування тромбозу глибоких вен з флебітом поверхневих вен найчастіше спостерігається при ураженні проксимального відділу великої підшкірної вени.

ДІАГНОСТИКА

Діагностується на підставі клінічних симптомів; у разі флебіту, асоційованого із наявністю у вені катетера/канюлі, посів (матеріалом служить, зазвичай, кінчик видаленого катетера) може встановити етіологічний чинник. При обмеженій формі, особливо пов’язаній з наявністю катетера в судині, або з впливом речовини з подразнюючою дією, не потрібно проводити діагностичних досліджень. При запаленні вен (варикозно розширених вен) нижніх кінцівок проведіть УЗД з метою локалізації початку тромба та визначення його відстані від устя до системи глибоких вен, оскільки флебіт, локалізований в межах проксимального відділу великої підшкірної вени (вище колінного суглобу), може поширюватись на систему глибоких вен. У хворих з мігруючим флебітом без видимої причини, проведіть детальну діагностику з метою виключення онкозахворювання. У пацієнтів із флебітом попередньо незміненої вени (без варикозу) за відсутності провокуючого факторa, розгляньте доцільність діагностики з метою виключення тромбофілії або онкологічного захворювання.  

ЛІКУВАННЯ

1. Флебіт поверхневих вен, асоційований з катетером: у випадку короткого периферичного катетера припиніть введення ЛЗ через цей катетер і усуньте його з вени; у разі сильного болю → НПЗП (п/о або місцево; препарати →табл. 16.12-1) або гепарин (місцево у формі гелю) до зникнення симптомів включно, однак не довше 2-х тиж.

Не рекомендовано використовувати гепарин в терапевтичній дозі, а тромбопрофілактику (з п/ш введенням гепарину) застосовуйте у хворих, обтяжених високим ризиком флеботромбозу, напр., іммобілізованих, після епізоду ВТЕ в анамнезі або з онкологічним захворюванням →розд. 2.33.3. ДоцільністьаАнтикоагулянтної терапії також розгляньте у хворих з тромбозом проксимального відділу медіальної або латеральної підшкірної вени, в яких симптоми запалення зберігаються, незважаючи на усунення катетера. Тривалість лікування залежить від клінічної картини і результату УЗД.

Оцініть місце ін'єкції з метою виявлення ознак інфекції або абсцесу.

Тромбоз поверхневих вен не є показанням до рутинного видалення центрального катетера, особливо, якщо він задовільно функціонує.

2. Гнійний тромбофлебіт поверхневих вен → ліквідуйте джерело інфекції (напр., катетер) і застосуйте антибіотикотерапію, найкраще цільову, а у випадку її неефективності зважте проведення розрізу, дренування або резекції фрагмента ураженої вени.

3. Тромбоз поверхневих вен: при ураженні сегмента поверхневої вени нижньої кінцівки довжиною ≥5 см → фондапаринукс п/ш 2,5 мг/добу або низькомолекулярний гепарин у профілактичній дозі (препарати →розд. 2.33.1, дозування →табл. 2.33-11) протягом ≥4-х тиж., або антагоністи вітаміну К (аценокумарол або варфарин) в дозі, яка зберігає МНВ 2–3, впродовж 5-ти днів разом з гепарином, потім монотерапія впродовж 45-ти днів. Додатковими показаннями до антикоагулянтної терапії є: поширений тромбоз, тромбоз вен вище коліна, особливо поблизу сафенофеморального співустя, тяжкі клінічні прояви, тромбоз із ураженням великої підшкірної вени, ВТЕ або тромбоз поверхневих вен в анамнезі, активне онкологічне захворювання, недавно перенесена операція.

 

Таблиця 2.33-12. Профілактика ВТЕ у хворих нехірургічного профілю

Клінічна ситуація

Рекомендована профілактика

ішемічний інсульт з обмеженням рухової активностіa 

варіанти:

– НМГ в адекватній профілактичній дозіб (надається перевага)  

– НФГ 5000 МО п/ш кожні 12 год  

– ППК і/або компресійні панчохи з градуйованою компресією у разі протипоказань до застосування антикоагулянту.

Увага: не застосовуйте гепарин впродовж перших 24 год після тромболітичної терапії інсульту. Профілактичну дозу гепарину можете безпечно застосовувати у поєднанні з АСК.

геморагічний інсультa

– на ранньому етапі застосовуйте ППК

– при стабільному клінічному стані хворих, обтяжених дуже високим ризиком ВТЕ, можете застосовувати НМГ у відповідній профілактичній дозіб (надається перевага) або НФГ 5000 МО п/ш кожні 12 год, починаючи з 2–4-го дня після кровотечі, якщо будете вважати це безпечним (задокументована зупинка кровотечі). 

Увага: час початку застосування гепарину залежить від балансу між ризиком тромбозу і ризиком повторної кровотечі у хворого.

хворі нехірургічного профілю з високим ризиком ВТЕ (≥-х балів за Шкалою Padua)в, госпіталізовані з приводу гострого захворювання

варіанти:

– НМГ у відповідній профілактичній дозіб

– НФГ 5000 МО п/ш кожні 12 год

– фондапаринукс п/ш 2,5 мгг кожні 24 год

– у випадку кровотечі або високого ризику кровотечід застосовуйте ППК і/або компресійні панчохи з градуйованою компресією, принаймні спочатку, поки не знизиться ризик кровотечі. Медикаментозну профілактику застосовуйте протягом періоду іммобілізації хворого або впродовж усього терміну стаціонарного лікування. 

хворі з тривалою іммобілізацією які перебувають вдома або в будинку опіки

Профілактику ВТЕ не застосовуйте рутинно.

a Рекомендації щодо тактики у хворих з інсультом стосуються лише профілактики ВТЕ, а не антикоагулянтної і тромболітичної терапії інсульту.

б препарати розд. 2.33.1, дозування табл. 2.33-13

в табл. 2.33-11

г 1,5 мг, якщо кліренс креатиніну <50 мл/хв

д ризик кровотечі підвищений у найбільшій мірі в зв’язку з наявністю активної виразкової хвороби шлунка або дванадцятипалої кишки, тяжкої кровотечі протягом останніх 3-х міс., кількості тромбоцитів <50 × 109/л, печінкової недостатності (МНВ >1,5). Інші фактори ризику кровотечі: вік ≥85-ти років (vs <40-ка років), тяжка ниркова недостатність (ШКФ <30 мл/хв/м2), госпіталізація у відділенні інтенсивної терапії або спеціалізованому відділенні інтенсивної терапії та реанімації кардіологічного профілю, катетеризація центральної вени, хронічні запальні захворювання суглобів, онкозахворювання, чоловіча стать. Співіснування кількох з перелічених факторів вказує на значне зростання ризику кровотечі. Ці фактори також часто підвищують ризик ВТЕ. З цього виникає, що рішення щодо застосування антикоагулянтної терапії повинно базуватись на оцінці балансу цих загрозливих факторів.

АСК — ацетилсаліцилова кислота, НМГ — низькомолекулярний гепарин, НФГ — нефракціонований гепарин, ППК – переміжна пневматична компресія, ВТЕ — венозна тромбоемболія.

У разі флебіту великої підшкірної вени і поширення тромбозу в проксимальному напрямку, у зв’язку з ризиком його поширення на поверхневу стегнову вену, необхідно направити хворого до хірурга для перев’язки великої підшкірної вени. Не потрібно іммобілізувати хворого з флебітом поверхневих вен нижніх кінцівок, проте абсолютно обов’язковим є застосування багатошарової компресійної пов’язки з еластичного бинта і таке лікування необхідно продовжувати до зникнення гострого запального стану включно. Після ліквідації гострого запального стану і набряку розгляньте застосування відповідно підібраних компресійних гольфів  або панчох.

При обмеженому тромбофлебіті поверхневих вен (тромбоз короткого сегмента вени <5 см, або віддалений від сафенофеморальногое з'єднання) антикоагулянтне лікування, ймовірно, не потрібне. Застосовуйте НПЗП (п/о або місцево) з метою полегшення симптомів.

Користуючись цією сторінкою МП Ви погоджуєтесь використовувати файли cookie відповідно до Ваших поточних налаштувань браузера, а також згідно з нашою політикою щодо файлів cookie