Тромбофлебіт поверхневих вен

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ вгору

Запалення вен, розташованих над фасцією, яке зазвичай супроводжується тромбозом різного ступеня вираженості.

Флебіт варикозно розширених вен: ≈90 % усіх випадків флебіту поверхневих вен, частіше стосується великої підшкірної вени, значно рідше — малої підшкірної вени; застій венозної крові у варикозно розширених венах і порушення венозної стінки → тромбоз → запалення судинної стінки.

Спонтанний тромбофлебіт поверхневих вен стосується, зазвичай, великої або малої підшкірної вени, але може розвинутися у кожній поверхневій вені.

Рецидивуючий флебіт поверхневих вен може бути провісником онкологічного захворювання. Т. зв. мігруючий тромбофлебіт може спостерігатися при хворобі Бюргера або хворобі Бехчета (чи випереджувати їх появу), а також (як симптом Труссо) при аденокарциномі, найчастіше підшлункової залози. Ймовірність співіснування тромбофлебіту глибоких вен із флебітом поверхневих вен — низька (≈5 %).

Флебіт поверхневих вен, асоційований з катетером: найчастіше стосується поверхневих вен верхніх кінцівок і центральних вен, рідше — вен нижніх кінцівок; спричинений постановкою і тривалим функціонуванням периферичних або центральних судинних катетерів. Фактори, які сприяють появі запалення: більший діаметр катетера, введення центрального катетера через периферичну вену (а не, напр., яремну чи підключичну), неправильне положення катетера, інфікування, стани гіперкоагуляції, гормональна терапія, речовини з подразнюючою дією (у т. ч, ЛЗ).

Гнійний тромбофлебіт поверхневих вен: виникає у хворих з бактеріємією, яка зберігається >72 год, незважаючи на адекватну антибіотикотерапію, особливо у хворих з внутрішньосудинним катетером. Найбільш часті етіологічні фактори: Staphylococcus aureus, стрептококи, грамнегативні палички.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГ вгору

Болючий обмежений набряк з гіперемією шкіри; у випадку флебіту варикозно розширених вен його легко пропальпувати як вузлувате або шнуроподібне потовщення. У випадку флебіту поверхневих вен, асоційованого з катетером, симптоми виникають в ділянці катетеризованої вени; не можна набрати кров з катетера, якщо тромб спричинить його оклюзію; іноді перебіг захворювання є безсимптомним (5–13 %). При гнійному тромбофлебіті поверхневих вен додатково гарячка, сильна гіперемія, біль і наявність гнійного вмісту в ділянці ураженої судини.

Без лікування одужання настає через кілька днів або тижнів. Зазвичай, через декілька місяців варикозно розширені вени принаймні частково реканалізуються. У разі флебіту великої підшкірної вени і поширення тромбозу у проксимальному напрямку, існує ризик переходу тромбозу на поверхневу стегнову вену (тобто, розвиток проксимального тромбозу глибоких вен). Флебіт поверхневих вен асоційований з підвищеним ризиком венозної тромбоемболії (ВТЕ). Співіснування тромбозу глибоких вен з флебітом поверхневих вен найчастіше спостерігається при ураженні проксимального відділу великої підшкірної вени.

ДІАГНОСТИКА вгору

Діагностується на підставі клінічних симптомів; у разі флебіту, асоційованого із наявністю у вені катетера/канюлі, посів (матеріалом служить, зазвичай, кінчик видаленого катетера) допомагає встановити етіологічний чинник. При обмеженій формі, особливо пов’язаній з наявністю катетера в судині, або з впливом речовини з подразнюючою дією, не потрібно проводити діагностичних досліджень. При запаленні вен (варикозно розширених вен) нижніх кінцівок проведіть УЗД з метою локалізації початку тромба та визначення його відстані від устя до системи глибоких вен, оскільки флебіт, локалізований в межах проксимального відділу великої підшкірної вени (вище колінного суглобу), може поширюватись на систему глибоких вен. У хворих з мігруючим флебітом, який не має видимої причини, проведіть детальне обстеження з метою виключення онкологічного захворювання. У пацієнтів із флебітом попередньо незміненої вени (без варикозу) за відсутності провокуючого факторa, розгляньте доцільність діагностики з метою виключення тромбофілії або онкологічного захворювання.  

ЛІКУВАННЯ вгору

1. Флебіт поверхневих вен, асоційований з катетером: у випадку короткого периферичного катетера припиніть введення ЛЗ через цей катетер і усуньте його з вени; у разі сильного болю → НПЗП (препарати →табл. 16.12-1) п/о та НПЗП або гепарин місцево у формі гелю до зникнення симптомів включно, однак не довше 2-х тиж.

Не рекомендовано використовувати гепарин в терапевтичній дозі, а тромбопрофілактику (з п/ш введенням гепарину) застосовуйте у хворих, обтяжених високим ризиком флеботромбозу, напр., іммобілізованих, після епізоду ВТЕ в анамнезі або з онкологічним захворюванням →розд. 2.33.3. Доцільність антикоагулянтної терапії також розгляньте у хворих з тромбозом проксимального відділу медіальної або латеральної підшкірної вени, в яких симптоми запалення зберігаються, незважаючи на усунення катетера. Тривалість лікування залежить від клінічної картини і результату УЗД.

Оцініть місце ін'єкції з метою виявлення ознак інфекції або абсцесу.

Тромбоз поверхневих вен не є показанням до рутинного видалення центрального катетера, особливо, якщо він задовільно функціонує.

2. Гнійний тромбофлебіт поверхневих вен → ліквідуйте джерело інфекції (напр., катетер) і застосуйте антибіотикотерапію, найкраще цільову, а у випадку її неефективності зважте проведення розрізу, дренування або резекції фрагмента ураженої вени.

3. Тромбоз поверхневих вен: при ураженні сегмента поверхневої вени нижньої кінцівки довжиною ≥5 см → фондапаринукс п/ш 2,5 мг/добу або низькомолекулярний гепарин у профілактичній дозі (препарати →розд. 2.33.2, дозування →табл. 2.33-13) протягом ≥4-х тиж., або антагоністи вітаміну К (аценокумарол або варфарин) в дозі, яка зберігає МНВ 2–3, впродовж 5-ти днів разом з гепарином, потім монотерапія впродовж 45-ти днів. Додатковими показаннями до антикоагулянтної терапії є: поширений тромбоз, тромбоз вен вище коліна, особливо поблизу сафенофеморального співустя, тяжкі клінічні прояви, тромбоз із ураженням великої підшкірної вени, ВТЕ або тромбоз поверхневих вен в анамнезі, активне онкологічне захворювання, недавно перенесена операція.

У разі флебіту великої підшкірної вени і поширення тромбозу в проксимальному напрямку, у зв’язку з ризиком його поширення на поверхневу стегнову вену, необхідно скерувати хворого до хірурга для перев’язки великої підшкірної вени. Не потрібно іммобілізувати хворого з флебітом поверхневих вен нижніх кінцівок, проте абсолютно обов’язковим є застосування багатошарової компресійної пов’язки з еластичного бинта і таке лікування необхідно продовжувати до зникнення гострого запального стану включно. Після ліквідації гострого запального стану і набряку розгляньте застосування відповідно підібраних компресійних гольфів або панчох.

При обмеженому тромбофлебіті поверхневих вен (тромбоз короткого сегмента вени <5 см, або віддалений від сафенофеморального з'єднання) антикоагулянтне лікування, ймовірно, не потрібне. Застосовуйте НПЗП (п/о або місцево) з метою полегшення симптомів.