українська
Polski
English
Español
портал для лікарів
портал для лікарів
Ми прагнемо й надалі безкоштовно надавати цей тип контенту. На жаль, коштів на це більше немає.
Без Вашої допомоги нам доведеться закрити проект до кінця 2024 року.
Зробіть пожертвуЗапалення вен, розташованих над фасцією, яке зазвичай супроводжується тромбозом різного ступеня вираженості.
Флебіт варикозно розширених вен: ≈90 % усіх випадків флебіту поверхневих вен, частіше стосується великої підшкірної вени, значно рідше — малої підшкірної вени; застій венозної крові у варикозно розширених венах і порушення венозної стінки → тромбоз → запалення судинної стінки.
Спонтанний тромбофлебіт поверхневих вен стосується, зазвичай, великої або малої підшкірної вени, але може розвинутися у кожній поверхневій вені.
Рецидивуючий флебіт поверхневих вен може бути провісником онкологічного захворювання. Т. зв. мігруючий тромбофлебіт може спостерігатися при хворобі Бюргера або хворобі Бехчета (чи випереджувати їх появу), а також (як симптом Труссо) при аденокарциномі, найчастіше підшлункової залози. Ймовірність співіснування тромбофлебіту глибоких вен із флебітом поверхневих вен — низька (≈5 %).
Флебіт поверхневих вен, асоційований з катетером: найчастіше стосується поверхневих вен верхніх кінцівок і центральних вен, рідше — вен нижніх кінцівок; спричинений постановкою і тривалим функціонуванням периферичних або центральних судинних катетерів. Фактори, які сприяють появі запалення: більший діаметр катетера, введення центрального катетера через периферичну вену (а не, напр., яремну чи підключичну), неправильне положення катетера, інфікування, стани гіперкоагуляції, гормональна терапія, речовини з подразнюючою дією (у т. ч, ЛЗ).
Гнійний тромбофлебіт поверхневих вен: виникає у хворих з бактеріємією, яка зберігається >72 год, незважаючи на адекватну антибіотикотерапію, особливо у хворих з внутрішньосудинним катетером. Найбільш часті етіологічні фактори: Staphylococcus aureus, стрептококи, грамнегативні палички.
КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГ
Болючий обмежений набряк з гіперемією шкіри; у випадку флебіту варикозно розширених вен його легко пропальпувати як вузлувате або шнуроподібне потовщення. У випадку флебіту поверхневих вен, асоційованого з катетером, симптоми виникають в ділянці катетеризованої вени; не можна набрати кров з катетера, якщо тромб спричинить його оклюзію; іноді перебіг захворювання є безсимптомним (5–13 %). При гнійному тромбофлебіті поверхневих вен додатково гарячка, сильна гіперемія, біль і наявність гнійного вмісту в ділянці ураженої судини.
Без лікування одужання настає через кілька днів або тижнів. Зазвичай, через декілька місяців варикозно розширені вени принаймні частково реканалізуються. У разі флебіту великої підшкірної вени і поширення тромбозу у проксимальному напрямку, існує ризик переходу тромбозу на поверхневу стегнову вену (тобто, розвиток проксимального тромбозу глибоких вен). Флебіт поверхневих вен асоційований з підвищеним ризиком венозної тромбоемболії (ВТЕ). Співіснування тромбозу глибоких вен з флебітом поверхневих вен найчастіше спостерігається при ураженні проксимального відділу великої підшкірної вени.
Діагностується на підставі клінічних симптомів; у разі флебіту, асоційованого із наявністю у вені катетера/канюлі, посів (матеріалом служить, зазвичай, кінчик видаленого катетера) допомагає встановити етіологічний чинник. При обмеженій формі, особливо пов’язаній з наявністю катетера в судині, або з впливом речовини з подразнюючою дією, не потрібно проводити діагностичних досліджень. При запаленні вен (варикозно розширених вен) нижніх кінцівок проведіть УЗД з метою локалізації початку тромба та визначення його відстані від устя до системи глибоких вен, оскільки флебіт, локалізований в межах проксимального відділу великої підшкірної вени (вище колінного суглобу), може поширюватись на систему глибоких вен. У хворих з мігруючим флебітом, який не має видимої причини, проведіть детальне обстеження з метою виключення онкологічного захворювання. У пацієнтів із флебітом попередньо незміненої вени (без варикозу) за відсутності провокуючого факторa, розгляньте доцільність діагностики з метою виключення тромбофілії або онкологічного захворювання.
1. Флебіт поверхневих вен, асоційований з катетером: у випадку короткого периферичного катетера припиніть введення ЛЗ через цей катетер і усуньте його з вени; у разі сильного болю → НПЗП (препарати →табл. 16.12-1) п/о та НПЗП або гепарин місцево у формі гелю до зникнення симптомів включно, однак не довше 2-х тиж.
Не рекомендовано використовувати гепарин в терапевтичній дозі, а тромбопрофілактику (з п/ш введенням гепарину) застосовуйте у хворих, обтяжених високим ризиком флеботромбозу, напр., іммобілізованих, після епізоду ВТЕ в анамнезі або з онкологічним захворюванням →розд. 2.33.3. Доцільність антикоагулянтної терапії також розгляньте у хворих з тромбозом проксимального відділу медіальної або латеральної підшкірної вени, в яких симптоми запалення зберігаються, незважаючи на усунення катетера. Тривалість лікування залежить від клінічної картини і результату УЗД.
Оцініть місце ін'єкції з метою виявлення ознак інфекції або абсцесу.
Тромбоз поверхневих вен не є показанням до рутинного видалення центрального катетера, особливо, якщо він задовільно функціонує.
2. Гнійний тромбофлебіт поверхневих вен → ліквідуйте джерело інфекції (напр., катетер) і застосуйте антибіотикотерапію, найкраще цільову, а у випадку її неефективності зважте проведення розрізу, дренування або резекції фрагмента ураженої вени.
3. Тромбоз поверхневих вен: при ураженні сегмента поверхневої вени нижньої кінцівки довжиною ≥5 см → фондапаринукс п/ш 2,5 мг/добу або низькомолекулярний гепарин у профілактичній дозі (препарати →розд. 2.33.2, дозування →табл. 2.33-13) протягом ≥4-х тиж., або антагоністи вітаміну К (аценокумарол або варфарин) в дозі, яка зберігає МНВ 2–3, впродовж 5-ти днів разом з гепарином, потім монотерапія впродовж 45-ти днів. Додатковими показаннями до антикоагулянтної терапії є: поширений тромбоз, тромбоз вен вище коліна, особливо поблизу сафенофеморального співустя, тяжкі клінічні прояви, тромбоз із ураженням великої підшкірної вени, ВТЕ або тромбоз поверхневих вен в анамнезі, активне онкологічне захворювання, недавно перенесена операція.
|
Клінічна ситуація |
Рекомендована профілактика |
|
госпіталізовані з приводу гострого захворювання, яке лікувалося консервативно, в тому числі ішемічного інсульту з обмеженням рухової активностіa |
варіанти: – НМГ в адекватній профілактичній дозіб (надається перевага) – фондапаринукс п/ш 2,5 мгв кожні 24 год – можл. НФГ 5000 МО п/ш кожні 12 год – можл. ППК і/або компресійні панчохи з градуйованою компресією у разі протипоказань до застосування антикоагулянту, у т. ч., у випадку кровотечі або високого ризику кровотечі (принаймні спочатку, поки ризик кровотечі не зменшиться)г Примітка: не застосовуйте гепарин впродовж перших 24 год після тромболітичної терапії інсульту. Профілактичну дозу гепарину можете безпечно застосовувати у поєднанні з АСК. |
|
геморагічний інсультa |
– на ранньому етапі застосовуйте ППК – при стабільному клінічному стані хворих, обтяжених дуже високим ризиком ВТЕ, можете застосовувати НМГ у відповідній профілактичній дозіб (надається перевага) або НФГ 5000 МО п/ш кожні 12 год, починаючи з 2–4-го дня після кровотечі, якщо будете вважати це безпечним (задокументована зупинка кровотечі). Примітка: час початку застосування гепарину залежить від балансу між ризиком тромбозу і ризиком повторної кровотечі у хворого. |
|
хворі, стан яких тяжкий, ліковані консервативно у відділенні інтенсивної терапії через стан, що безпосередньо загрожує життю (хворі у критичному стані) |
варіанти: – НМГ у відповідній профілактичній дозіб (надається перевага) – можл. НФГ 5000 МО п/ш кожні 12 год – у випадку кровотечі або високого ризику кровотечіг застосовуйте ППК і/або компресійні панчохи з градуйованою компресією, принаймні спочатку, поки не знизиться ризик кровотечі. |
|
хворі з тривалою іммобілізацією які перебувають вдома або в будинку опіки |
Профілактику ВТЕ не застосовуйте рутинно. |
|
a Рекомендації щодо тактики у хворих з інсультом стосуються лише профілактики ВТЕ, а не антикоагулянтної і тромболітичної терапії інсульту. б препарати →розд. 2.33.1, дозування →табл. 2.33-13 в 1,5 мг, якщо кліренс креатиніну <50 мл/хв г ризик кровотечі підвищений найбільшою мірою через наявність активної виразкової хвороби шлунка або дванадцятипалої кишки, тяжкої кровотечі протягом останніх 3-х міс., кількості тромбоцитів <50 × 109/л, печінкової недостатності (МНВ >1,5). Інші фактори ризику кровотечі: вік ≥85-ти років (vs <40-ка років), тяжка ниркова недостатність (ШКФ <30 мл/хв/м2), госпіталізація у відділенні інтенсивної терапії або спеціалізованому відділенні інтенсивної терапії та реанімації кардіологічного профілю, катетеризація центральної вени, хронічні запальні захворювання суглобів, онкозахворювання, чоловіча стать. Співіснування кількох з перелічених факторів вказує на значне зростання ризику кровотечі. Ці фактори також часто підвищують ризик ВТЕ. З цього виникає, що рішення щодо застосування антикоагулянтної терапії повинно базуватись на оцінці балансу цих загрозливих факторів. Примітка: не рекомендується використання НОАК (це не стосується хворих, які приймають НОАК з інших причин). Під час іммобілізації або перебування пацієнта в стаціонарі слід застосовувати фармакологічну профілактику. АСК — ацетилсаліцилова кислота, ВТЕ — венозна тромбоемболія, НМГ — низькомолекулярний гепарин, НОАК — оральні антикоагулянти, які не є антагоністами вітаміну К, НФГ — нефракціонований гепарин, ППК — переміжна пневматична компресія. | |
У разі флебіту великої підшкірної вени і поширення тромбозу в проксимальному напрямку, у зв’язку з ризиком його поширення на поверхневу стегнову вену, необхідно скерувати хворого до хірурга для перев’язки великої підшкірної вени. Не потрібно іммобілізувати хворого з флебітом поверхневих вен нижніх кінцівок, проте абсолютно обов’язковим є застосування багатошарової компресійної пов’язки з еластичного бинта і таке лікування необхідно продовжувати до зникнення гострого запального стану включно. Після ліквідації гострого запального стану і набряку розгляньте застосування відповідно підібраних компресійних гольфів або панчох.
При обмеженому тромбофлебіті поверхневих вен (тромбоз короткого сегмента вени <5 см, або віддалений від сафенофеморального з'єднання) антикоагулянтне лікування, ймовірно, не потрібне. Застосовуйте НПЗП (п/о або місцево) з метою полегшення симптомів.
