Інгібітори фактора Ха (фондапаринукс, ривароксабан, апіксабан, едоксабан)

1. Механізм дії: фондапаринукс (п/ш або в/в) — синтетичний пентасахарид, що зв’язується виключно з антитромбіном; оральні антикоагулянти, які не є антагоністами вітаміну K (НОАК), також відомі як прямі оральні антикоагулянти (ПОАК): ривароксабан (п/о), апіксабан (п/о), едоксабан (п/о) — гальмують ф. Ха без участі антитромбіну.

2. Моніторинг антикоагулянтного ефекту не є обов’язковим, можна використовувати його у хворих з масою тіла >120 кг або з ІМТ >40 кг/м2. Через 2–4 год після вживання ривароксибану (після вживання апіксабану ефект слабший) у більшості хворих спостерігається подовження протромбінового часу (при автоматичному розрахунку МНВ може приймати значення >2) і АЧТЧ (як правило, невелике); протромбіновий час в нормі (на відміну від дабігатрану). У випадку ургентного інвазивного втручання з високим ризиком кровотечі, визначте протромбіновий час (подовження вище референтних значень вказує на збереження антикоагулянтного ефекту). Дію ривароксабану і апіксабану можна моніторувати на основі оцінки активності анти-Xа із застосуванням відповідних калібраторів.

3. Протипоказання: як у випадку гепарину (за винятком ГІТ), крім того, вагітність і годування грудьми. Ривароксабан і апіксабан не застосовуйте при кліренсі креатиніну <15 мл/хв і при тяжкій печінковій недостатності, ані в комбінації з іншими антикоагулянтами, фібринолітичними ЛЗ, азоловими протигрибковими ЛЗ та інгібіторами протеази ВІЛ. Їх можна застосувати у нижчих дозах при кліренсі креатиніну <15–30 мл/хв (ривароксабан 15 мг/добу, апіксабан 2,5 мг 2 × на добу) за умови періодичної оцінки ризику кровотечі. При одночасному лікуванні кларитроміцином або аміодароном збільшується рівень ривароксабану в крові. Рифампіцин, фенобарбітал, карбамазепін, фенітоїн і звіробій звичайний знижують ефективність ривароксибану і апіксабану. При необхідності терапії ЛЗ, які впливають на дію інгібіторів ф. Ха, контролюйте антикоагулянтний ефект.

Зменште дозу ривароксибану у хворих з кліренсом креатиніну 30–49 мл/хв або з високим ризиком кровотечі (особливо з ШКТ) у разі фібриляції передсердь, але не у хворих із ВТЕ в період з кінця 3-го тижня (протягом 3 тиж. дозування 15 мг 2 × на день) до кінця 6 міс. від початку ВТЕ, яким призначають препарат у повній дозі. Зменште дозу апіксабану при відповідності 2-м з 3-х критеріїв (вік ≥80-ти років, маса тіла ≤60 кг і рівень креатиніну ≥133 мкмоль/л) або при кліренсі креатиніну 15–29 мл/хв. Обміркуйте застосування апіксабану в дозі 2,5 мг 2 × на добу у хворих із підвищеним ризиком кровотечі, альтернативним рішенням для яких є припинення антикоагулянтної терапії.

4. Принципи відміни перед хірургічними втручаннями →табл. 2.34-2. Не використовуйте антикоагулянтну бриджинг-терапію гепарином у хворих, які отримують НОАК, за винятком деяких хворих із дуже високим ризиком тромбозу (→табл. 2.34-7) і низьким ризиком кровотечі. При необхідності ургентного хірургічного втручання у хворих, які отримують ривароксабан чи апіксабан, обміркуйте введення концентрату факторів протромбінового комплексу (КПК) в дозі 30–50 МО/кг м. т. Тоді епідуральна анестезія протипоказана. Про високий периоперативний ризик кровотечі у хворих з неклапанною фібриляцією передсердь свідчать:

1) серйозна кровотеча або внутрішньочерепний крововилив, перенесені <3 міс. тому на фоні застосування АВК чи НОАК;

2) тромбоцитопенія або порушення функції тромбоцитів (напр., в результаті прийому АСК) на фоні застосування АВК чи НОАК;

3) в анамнезі — кровотеча під час бриджинг-терапії антикоагулянтом (на фоні прийому АВК чи НОАК);

4) МНВ >3 (при прийомі АВК).

Повторно НОАК можна призначити через 6–8 год після хірургічного втручання, пов'язаного з низьким ризиком геморагічних ускладнень, і через 48–72 год у разі високого ризику геморагічних ускладнень. У післяопераційному періоді перед призначенням перорального антикоагулянту можна застосувати НМГ, найчастіше в середній дозі.

5. Тактика дій у ситуації, коли інгібітори фактора Ха застосовують одночасно з антиагрегантами →табл. 2.5-17.

6. Ускладнення: в основному кровотечі (на відміну від гепаринів не викликають ГІТ), свербіж шкіри, алергічні реакції (рідко), тромбоцитопенія, підвищення рівня печінкових ферментів у крові. Антикоагулянтний ефект нейтралізується андексанетом альфа, зареєстрованим для застосування при кровотечах, загрозливих для життя (найвища ефективність при внутрішньочерепних крововиливах); частково нейтралізує його КПК у дозі 25–50 МО/кг маси тіла (її можна повторити).

Тактика дій в залежності від інтенсивності кровотечі →табл. 2.34-3.

Хворим, які пережили епізод серйозної кровотечі та потребують продовження антикоагулянтної терапії ВТЕ (напр., з помірним або високим ризиком повторної ВТЕ та без високого ризику повторної кровотечі), пропонується повернутися до пероральної антикоагулянтної терапії протягом 4–8 тиж. (при шлунково-кишковій кровотечі навіть протягом 4–7 днів). Після спонтанної внутрішньочерепної кровотечі поверніться після консультації з неврологом до пероральної антикоагуляції з НОАК бажано через 7–8 тижнів (а після посттравматичної кровотечі через 2 тиж.).