Інгібітори фактора Ха (фондапаринукс, ривароксабан, апіксабан)

1. Механізм дії: фондапаринукс — синтетичний пентасахарид, що зв’язується виключно з антитромбіном; ривароксабан, апіксабан — гальмують ф. Ха без участі антитромбіну.

2. Моніторинг антикоагулянтного ефекту не є обов’язковим. Через 2–4 год після вживання ривароксибану (після вживання апіксабану ефект слабший) у більшості хворих спостерігається подовження протромбінового часу (при автоматичному розрахунку МНВ може приймати значення >2) і АЧТЧ (як правило до 50 с); протромбіновий час в нормі (на відміну від дабігатрану). У випадку ургентного інвазивного втручання з високим ризиком кровотечі, визначте протромбіновий час (подовження вище референтних значень вказує на збереження антикоагулянтного ефекту). Дію ривароксабану і апіксабану можна моніторувати на основі оцінки активності анти-Xа із застосуванням відповідних калібраторів.

3. Протипоказання: як у випадку гепарину (за винятком ГІТ), крім того, вагітність і годування грудьми. Ривароксабан і апіксабан не застосовуйте при кліренсі креатиніну <15 мл/хв і при тяжкій печінковій недостатності, ані в комбінації з іншими антикоагулянтами, фібринолітичними ЛЗ, азоловими протигрибковими ЛЗ та інгібіторами протеаз анти-ВІЛ. Їх можна застосувати у нижчих дозах при кліренсі креатиніну <15–30 мл/хв (ривароксабан 15 мг/добу, апіксабан 2,5 мг 2 × на добу) за умови періодичної оцінки ризику кровотечі. При одночасному лікуванні кларитроміцином або аміодароном збільшується рівень ривароксабану в крові. Рифампіцин, фенобарбітал, карбамазепін, фенітоїн і звіробій звичайний знижують ефективність ривароксибану і апіксабану. При необхідності терапії ЛЗ, які впливають на дію інгібіторів ф. Ха, контролюйте антикоагулянтний ефект.

Зменшіть дозу ривароксибану у хворих з кліренсом креатиніну 30–49 мл/хв або обтяжених високим ризиком кровотечі (особливо з ШКТ). Зменшіть дозу апіксабану привідповідності 2-м з 3-х критеріїв: вік >80-ти років, маса тіла ≤60 кг і рівень креатиніну >133 мкмоль/л. Обміркуйте застосування апіксабану в дозі 2,5 мг 2 × на добу у хворих із підвищеним ризиком кровотечі, альтернативою для яких є припинення антикоагулянтної терапії.

4. Принципи відміни перед хірургічними втручаннями →табл. 2.34-2. При необхідності ургентного хірургічного втручання у хворих, які отримують ривароксабан чи апіксабан, обміркуйте введення концентрату факторів протромбінового комплексу (КПК) в дозі 30–50 МО/кг м. т. При відміні ривароксабану чи апіксабану перед хірургічним втручанням, не застосовуйте бриджинг-терапії гепарином, за винятком хворих з високим ризиком тромбозу (табл. 2.34-7) і низьким ризиком кровотечі. Про високий периоперативний ризик кровотечі у хворих з неклапанною фібриляцією передсердь свідчать:

1) серйозна кровотеча або внутрішньочерепний крововилив, перенесені <3 міс. тому на фоні застосування АВК чи НОАК;

2) тромбоцитопенія або порушення функції тромбоцитів (напр. в результаті прийому АСК) на фоні застосування АВК чи НОАК;

3) в анамнезі — кровотеча під час бриджинг-терапії антикоагулянтом (на фоні прийому АВК чи НОАК);

4) МНВ >3 (при прийомі АВК).

Розгляньте можливість бриджинг-терапії антикоагулянтом — із застосуванням НФГ/НМГ (терапевтичні дози), якщо наявний:

1) високий ризик тромбоемболії і низький ризик кровотечі;

2) помірний ризик тромбоемболії, але хворий переніс інсульт або ТІА, а ризик кровотечі є низьким. У решті випадків рішення приймають в індивідуальному порядку.

Повторно ривароксабан або апіксабан можна призначити через 6–8 год після хірургічного втручання, пов'язаного з низьким ризиком геморагічних ускладнень, і через 48–72 год у разі високого ризику геморагічних ускладнень. У післяопераційному періоді перед призначенням перорального антикоагулянту можна застосувати НМГ, найчастіше в середній дозі.

5. Ускладнення: в основному кровотечі, особливо з ШКТ,  диспепсія (у випадку дабігатрану); підвищений ризик у випадку вікової категорії >75-ти років, жіночої статі та прийому протизапальних ЛЗ. В осіб, обтяжених високим ризиком кровотечі з ШКТ, застосуйте дабігатран у нижчих дозах. Специфічний антидот для дабігатрану — ідаруцизумаб в/в 2 × 2,5 г (період напіврозпаду — 45 хв). У разі кровотеч, які загрожують життю, у хворих, які примають дабігатран, антикоагулянтний ефект можна дещо ослабити введенням концентрату факторів протромбінового комплексу (КПК) у дозі  25 МО/кг м. т. (можна повторити двічі) або активованого КПК (аКПК) в дозі 50–80 МО/кг м. т. (макс. 200 МО/кг/добу). У разі неефективності цього методу можна зважити застосування людського рекомбінантного ф. VIIa у дозі 20–90 мкг/кг (застосування «off-label»). Бівалірудин, аргатробан і дабігатран можна вивести з крові за допомогою гемодіалізу (без антикоагулянту) або гемоперфузії.

Тактика дій в залежності від інтенсивності кровотечі →табл. 2.34-3.