Атерогенна дисліпідемія

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ вгору

Поєднання:

1) підвищеного рівня ТГ;

2) низького рівня ХС ЛПВЩ;

3) аномальних молекул ЛПНЩ (т. зв. малих щільних ЛПНЩ).

У розвитку атерогенної дисліпідемії в осіб із ожирінням та з метаболічним синдромом, а також у хворих із ЦД 2 типу головну роль відіграє інсулінорезистентність.  

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ДІАГНОСТИКА вгору

Немає характерних симптомів. Згідно з позицією польських наукових товариств щодо метаболічного синдрому (2022), його діагностують, коли концентрація ХС не-ЛПВЩ становить ≥3,4 ммоль/л (130 мг/дл).

ЛІКУВАННЯ вгору

Загальні принципи

1. Намагайтеся досягнути цільового рівня ХС ЛПНЩ (основна мета терапії) і ХС не-ЛПВЩ (додаткова мета терапії) →табл. 2.4-1.  

2. У рекомендаціях не зазначено цільових рівнів для ТГ і ХС ЛПВЩ з огляду на відсутність даних експериментальних клінічних досліджень, які б обґрунтовували їх визначення. Тим не менше, бажаним вважається рівень ТГ <1,7 ммоль/л (150 мг/дл). Фармакотерапія рекомендується у хворих, обтяжених високим ризиком, якщо, незважаючи на нефармакологічні терапевтичні заходи, концентрація ТГ перевищує 2,3 ммоль/л (200 мг/дл).

3. Під час лікування основне значення мають нефармакологічні методи (дієта, фізична активність) і зменшення маси тіла.

Нефармакологічне лікування

1. Зменшення маси тіла за допомогою відповідної дієти і фізичного навантаження.

2. З метою зниження рівня ТГ та підвищення ХС ЛПВЩ → зменшити вживання вуглеводів, особливо легко засвоюваних простих вуглеводів (за рахунок збільшення споживання ненасичених жирних кислот). Окрім цього, при підвищенні ХС ЛПНЩ вище цільового рівня → дієта, яка знижує рівень цього ліпіду (як при гіперхолестеринемії →розд. 2.4.1).

3. Збільшення фізичної активності.

4. Заміна насичених жирів ненасиченими.

5. Обмеження вживання алкоголю з метою зниження рівня ТГ. Повне припинення, якщо ТГ ≥5,6 ммоль/л.

Фармакологічне лікування

Препарати, дозування і протипоказання →табл. 2.4-2.

1. Статини →розд. 2.4.1; ЛЗ першого вибору; якщо підвищені рівні ХС ЛПНЩ і ТГ та знижений рівень ХС ЛПВЩ → почніть лікування статином; якщо монотерапія статинами не забезпечує задовільного контролю всіх ліпідних розладів → розгляньте можливість додавання препарату поліненасичених жирних кислот ω-3.

2. ω-3 поліненасичені жирні кислоти: розгляньте доцільність додавання до статину (комбінована терапія першої лінії) препарату ω-3 поліненасичених жирних кислот (етиловий ефір ейкозапентаєнової кислоти [EPA], т. зв. ікосапент етил — 2 г 2 × на день) у хворих з високим або дуже високим серцево-судинним ризиком і рівнем ТГ 1,5–5,6 ммоль/л (135–499 мг/дл). У високих дозах можуть збільшувати ризик виникнення фібриляції передсердь.

3. Фібрати: у пацієнтів з високим або дуже високим серцево-судинним ризиком розгляньте доцільність додавання фенофібрату до статину, якщо рівень ТГ є підвищеним (≥2,3 ммоль/л у особи, яка приймає статин), в якості комбінованої терапії другої лінії. Якщо рівень ТГ ≥5,6 ммоль/л → почніть лікування фібратом (профілактика гострого панкреатиту), також у поєднанні з етиловим ефіром EPA, а пізніше, при потребі, додатково призначте статин. Протипоказання: тяжке хронічне захворювання нирок (не застосовуйте фенофібрат при ШКФ <50 мл/хв/1,73 м2, в цьому випадку можна застосувати препарат поліненасичених жирних кислот ω-3), печінкова недостатність, жовчнокам’яна хвороба, вагітність, грудне вигодовування. Основні небажані ефекти: підвищення активності АЛТ в сироватці крові, міопатія, скарги з боку ШКТ, такі як диспепсія, болі в животі, діарея, метеоризм. У випадку підвищення активності АЛТ або АСТ >3 × ВМН → відмініть фібрат. Ризик серйозних ускладнень, особливо міопатії, є підвищеним у випадку комбінованого лікування фібратом і статином (використовуйте статин у проміжній дозі та оберіть фенофібрат з огляду на низький ризик ускладнень). Застосовуючи таке лікування, будьте особливо обережними і попередьте пацієнта про можливість появи м'язової симптоматики, а в разі її появи негайно сконтролюйте КФК (підвищення активності КФК >4 × ВМН є показанням до припинення терапії). За наявності факторів, які можуть сприяти виникненню небажаних ефектів статинів (→розд. 2.4.1), не додавайте фенофібрату. Не комбінуйте гемфіброзилу зі статином.