Атерогенна дисліпідемія

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ

Співіснування:

1) підвищеного рівня ТГ (1,7–5,6 ммоль/л [150–500 мг/дл]);

2) низького рівня ХС ЛПВЩ <1,0 ммоль/л (40 мг/дл) у чоловіків і <1,2 ммоль/л (45 мг/дл) у жінок (при метаболічному синдромі і ЦД 2 типу ХС ЛПВЩ у жінок <1,3 ммоль/л [<50 мг/дл]); 

3) аномальних молекул ЛПНЩ (т. зв. малих щільних ЛПНЩ).

У розвитку атерогенної дисліпідемії в осіб із ожирінням та метаболічним синдромом, а також у хворих із ЦД 2 типу головну роль відіграє інсулінорезистентність.  

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ДІАГНОСТИКА

Немає характерних симптомів. Може співіснувати з надмірною вагою/ожирінням або ЦД 2 типу. Дігноз встановлюють на підставі визначення рівня ТГ і ХС ЛПВЩ (→Визначення); малих щільних ЛПНЩ у клінічній практиці не визначають. Рівень ХС ЛПНЩ є помірно підвищеним; якщо він є значно підвищеним, тоді вживається термін комбінована (змішана, сімейна) гіперліпідемія.

ЛІКУВАННЯ

Загальні принципи

1. Намагайтеся досягнути цільового рівня ХС ЛПНЩ. 

2. У рекомендаціях не зазначено цільових рівнів для ТГ і ХС ЛПВЩ з огляду на відсутність даних експериментальних клінічних досліджень, які б обгрунтовували їх визначення. Тим не менше, запропоновано прийняти за бажаний рівень ТГ <1,7 ммоль/л (150 мг/дл). Фармакотерапія рекомендується у хворих, обтяжених високим ризиком, якщо, незважаючи на нефармакологічні терапевтичні заходи, концентрація ТГ перевищує 2,3 ммоль/л (200 мг/дл).

3. Під час лікування основне значення мають нефармакологічні методи  (дієта, фізична активність) і зменшення маси тіла.

Нефармакологічне лікування

1. Зменшення маси тіла за допомогою відповідної дієти і фізичного навантаження.

2. З метою зниження рівня ТГ та підвищення ХС ЛПВЩ → зменшити вживання вуглеводів, особливо легко засвоюваних простих цукрів (за рахунок збільшення споживання ненасичених жирних кислот). Окрім цього, при підвищенні ХС ЛПНЩ вище цільового рівня → дієта, яка знижує рівень цього ліпіду (як при гіперхолестеринемії →розд. 2.4.1).

3. Збільшення фізичної активності.

4. Заміна насичених жирів ненасиченими.

5. Поліненасичені жирні кислоти ω-3 (риб’ячі жири) 2–4 г/добу, особливо при збереженні рівня ТГ ≥5,6 ммоль/л (500 мг/дл). 

6. Обмеження вживання алкоголю з метою зниження рівня ТГ. Абстиненція, якщо ТГ ≥5,6 ммоль/л.

Фармакологічне лікування

Препарати, дозування і протипоказання →табл. 2.4-2.

1. Статини →розд. 2.4-1; якщо підвищені рівні ХС ЛПНЩ і ТГ та знижений рівень ХС ЛПВЩ → почніть лікування статином; після досягнення цільового рівня ХС ЛПНЩ, якщо ТГ зберігається ≥2,3 ммоль/л і/або ХС ЛПВЩ <1,0 ммоль/л → зважте додання фібрату. Однак, відомо (масштабні дослідження у хворих на ЦД 2 типу), що додаткове призначення фібрату до статину не знижує ризик серцево-судинних захворювань. 

2. Фібрати: застосовуйте, коли рівень ТГ є підвищеним (≥2,3 ммоль/л у особи, яка приймає статин), арівень ХС ЛПВЩ відповідає цільовому значенню. Якщо рівень ТГ ≥5,6 ммоль/л → почніть лікування фібратом (профілактика гострого панкреатиту), а пізніше, при потребі, додатково призначте статин. Протипоказання: тяжке хронічне захворювання нирок (не застосовуйте фенофібрат при ШКФ <50 мл/хв/1,73 м2, в цьому випадку можна застосувати препарат поліненасичених жирних кислот ω-3), печінкова недостатність, жовчнокам’яна хвороба, вагітність, грудне вигодовування. Основні небажані ефекти: підвищення активності АЛТ в сироватці крові, міопатія, скарги з боку ШКТ, такі як диспепсія, болі в животі, діарея, метеоризм. У випадку підвищення активності АЛТ або АСТ  >3 × ВМН → відмініть фібрат. Ризик серйозних ускладнень, особливо міопатії, є підвищеним у випадку комбінованого лікування фібратом і статином (виберіть фенофібрат з огляду на низький ризик ускладнень). Застосовуючи таке лікування, будьте особливо обережними і попередьте пацієнта про можливість появи м'язової симптоматики, а в разі її появи негайно сконтролюйте КФК (підвищення активності КФК >4 × ВМН є показанням до припинення терапії). У ситуаціях, які сприяють виникненню небажаних ефектів статинів (→розд. 2.4-1) не додавайте фенофібрату. Не комбінуйте гемфіброзилу зі статином.

3. Нікотинова кислота і її похідні: в Європі недоступні; згідно до рекомендацій ESC і EAS (2016) ці ЛЗ не рекомендують в якості гіполіпідемічних засобів.