Стабільна стенокардія

ВИЗНАЧЕННЯ

Коронарна хвороба (КХ) — це захворювання, спричинене утворенням атеросклеротичних бляшок в епікардіальних артеріях, що може призвести до їх звуження та оклюзії. Хронічний коронарний синдром (ХКС) діагностується, якщо симптоми стенокардії не посилювалися протягом останніх двох місяців.

Примітка: Як вже згадувалось вище, на сьогодні в Україні терміни «коронарна хвороба» та «хронічний коронарний синдром» не є загальновизнаними — замість хронічного коронарного синдрому використовують термін хронічна ішемічна хвороба серця; те ж саме стосується часових рамок двох місяців, які не є загальноприйнятими.

Стенокардія — це клінічний синдром, що характеризується виникненням болю у грудній клітці (або його еквіваленту) внаслідок ішемії міокарда, викликаної зазвичай фізичним навантаженням або стресом (однак, може також виникати спонтанно) і не пов’язаної з некрозом кардіоміоцитів. Виникнення стенокардії є наслідком дисбалансу між потребою і постачанням кисню до міокарда.

Етіопатогенез →вище.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГ

1. Суб’ єктивні симптоми: типово виникає біль у грудній клітці — відчутний за грудиною, може іррадіювати у шию, нижню щелепу або ліве плече (і далі, зазвичай, по ходу ліктьового нерва до зап’ястя та пальців руки), в епігастрій, рідко — у міжлопаткову ділянку; викликається фізичним навантаженням (поріг фізичного навантаження, який викликає у пацієнта біль, може змінюватись), емоційним стресом, зникає під час відпочинку (переважно триває кілька хвилин), іноді під час продовження фізичного навантаження; після зникнення болю нова спроба фізичного навантаження може тривати довше; в ранкові години біль часто буває інтенсивнішим, його можуть посилювати холодне повітря, надмірна кількість їжі; на біль не впливають зміни положення тіла та фаза дихання; зникає після прийому нітрогліцерину сублінгвально, зазвичай впродовж 1–3 хв (якщо лише через 5–10 хв, то, найімовірніше, він не пов’язаний з ішемією міокарда; причиною може бути, напр., захворювання стравоходу).

Замість болю можуть проявлятись так звані еквіваленти («маски») стенокардії: задишка при навантаженні (частіше у хворих похилого віку або при цукровому діабеті), швидка втомлюваність, біль у животі, нудота. 50–80 % епізодів ішемії міокарда, підтверджених об’єктивними діагностичними дослідженнями, є безсимптомними («німа» ішемія).

2. Класифікація ступеня тяжкості стенокардії →табл. 2.5-1: дозволяє моніторувати перебіг захворювання, а на її основі приймається рішення щодо способу лікування. У значної частини пацієнтів симптоми впродовж багатьох років залишаються стабільними; можуть наставати довготривалі спонтанні ремісії (іноді несправжні, коли хворий обмежує фізичне навантаження).

Таблиця 2.5-1. Класифікація стенокардії на основі ступеня її вираженості, за Canadian Cardiovascular Society (CCS)

Клас І — звичайна фізична активність (напр., ходьба по рівній місцевості, підйом по сходах) не викликає стенокардії. Стенокардія виникає при більшому, більш раптовому або тривалішому фізичному навантаженні, пов’язаному з роботою або активним відпочинком.

Клас ІІ — незначне обмеження звичайної фізичної активності. Стенокардія виникає: – при швидкій ходьбі по рівній місцевості або швидкому підйомі по сходах – при підйомі під гору – при ходьбі по рівній місцевості або підйомі по сходах, після прийому їжі, в холодну, вітряну погоду, під впливом емоційного стресу або лише впродовж кількох год після пробудження – після проходження >200 м по рівній місцевості і при підйомі по сходах більше, ніж на один поверх, в нормальному темпі і за звичайних умов.

Клас ІІІ — значне обмеження звичайної фізичної активності. Стенокардія виникає після проходження 100–200 м по рівній місцевості, або при підйомі по сходах на один поверх у нормальному темпі і за звичайних умов.

Клас IV — будь-яка фізична активність викликає стенокардію. Стенокардія може виникати у спокої.

3. Суб’єктивні симптоми: специфічних для стенокардії немає. Симптоми атеросклерозу інших артерій (напр., шум над сонною артерією, кісточково-плечовий індекс <0,9 або >1,15) підвищують ймовірність КХ. Під час епізоду ішемії серцевого м’яза можуть виникати: III або IV серцевий тон, або симптоми недостатності мітрального клапана (→розд. 2.9).

ДІАГНОСТИКА

Допоміжні дослідження

1. Лабораторні дослідження: дозволяють виявити фактори ризику атеросклерозу та порушення, що сприяють виникненню стенокардії. Початкова оцінка хворого зі стабільною КХ повинна включати такі дослідження:

1) ліпідний профіль (загальний холестерин, ХС ЛПНЩ, ХС ЛПВЩ і тригліцериди) у плазмі крові натще;

2) глікемія натще і HbA1c (якщо є показання — пероральний тест толерантності до глюкози →розд. 13.1);

3) розгорнутий загальний аналіз крові;

4) рівень креатиніну в сироватці крові з оцінкою рШКФ.

Додатково, залежно від клінічних показань:

1) серцеві тропоніни (у випадку підозри на ГКС);

2) показники функції щитоподібної залози;

3) показники функціонального стану печінки (до початку та через 8–12 тиж. після початку лікування статинами);

4) креатинфосфокіназа (перед початком прийому статинів і у випадку симптомів міопатії);

5) BNP/NT-proBNP (у разі підозри на серцеву недостатність).

2. ЕКГ у спокої: виконайте у всіх хворих із підозрою на стенокардію. У більшості хворих без перенесеного інфаркту міокарда спостерігається нормальна картина ЕКГ, що не виключає ішемію серцевого м’яза; ЕКГ, записана в момент больового нападу, у 50 % випадків виявляє ознаки ішемії міокарда, в основному депресію сегмента ST; депресія сегмента ST в період між нападами болю може вказувати на значний обсяг ішемії лівого шлуночка (напр. при звуженні стовбура лівої коронарної артерії).

3. Електрокардіографічний тест із фізичним навантаженням: більше не рекомендується як дослідження першого ряду у діагностиці КХ; можете розглянути його проведення, якщо візуалізаційні дослідження недоступні (навантажувальна проба — ехокардіографічна або сцинтиграфічна технікою ОФЕКТ, або КТ-ангіографія коронарних артерій); дослідження має значення для оцінки ризику серцево-судинних подій, толерантності до фізичного навантаження та вираженості симптомів стенокардії; критерії позитивного тесту, причини псевдопозитивних і псевдонегативних результатів →розд. 25.1.2; це дослідження є недіагностичним, якщо початкові зміни на ЕКГ унеможливлюють інтерпретацію запису під час навантаження (блокада лівої ніжки пучка Гіса, передчасне збудження шлуночків, ритм кардіостимулятора).

4. Холтерівське моніторування ЕКГ: рідко надає суттєву діагностичну інформацію, у зв’язку з чим не проводьте його рутинно, а виконайте у випадку аритмії або підозри на стенокардію Принцметала.

5. Ехокардіографія у спокої: рекомендована усім пацієнтам з ХКС; може вказувати на інші захворювання, що спричиняють ангінальний біль (напр., аортальний стеноз, гіпертрофічну кардіоміопатію), а у пацієнтів після перенесеного інфаркту міокарда — стійке сегментарне порушення систолічної функції лівого шлуночка або зниження фракції викиду лівого шлуночка (ФВ ЛШ).

6. Візуалізаційні навантажувальні проби: дослідження першого ряду в діагностиці стабільної КХ (особливо у пацієнтів із високою ймовірністю КХ); рекомендовано пацієнтам із новими або наростаючими симптомами після процедур реваскуляризації та для функціональної оцінки атеросклеротичних уражень, виявлених при КТ-ангіографії коронарних артерій, значущість яких нез’ясована; виявляють локальні порушення скоротливості міокарда (ехокардіографічна проба) або дефекти перфузії (перфузійна сцинтиграфія), зумовлені ішемією, що виникла при фізичному навантаженні або при фармакологічній стимуляції (→нижче).

7. КТ-ангіографія: це дослідження слід розглянути у симптомних хворих із низькою ймовірністю КХ в якості альтернативи візуалізаційним навантажувальним пробам, а також, якщо результат навантажувальної проби є сумнівним, або її не можна виконати. Допомагає виключити КХ. Не рекомендуйте її у випадку значної кальцифікації коронарних артерій, аритмії або тяжкого ожиріння.

8. МРТ: найбільш детальне дослідження для оцінки життєздатності міокарда (поряд з ПЕТ) або обширності післяінфарктного рубця; МРТ дослідження серця у спокої, а також із навантаженням, із застосуванням добутаміну, можна виконати у тому випадку, якщо ехокардіографічна оцінка є неможливою з технічних причин (субоптимальне акустичне вікно).

9. ПЕТ: дуже чутлива технологія виявлення життєздатності міокарда; також дозволяє оцінити перфузію серцевого м’яза; до обмежуючих факторів належать висока ціна і низька доступність.

10. Гібридні технології (КТ+ОФЕКТ, КТ+ПЕТ, ПЕТ+МРТ): дають можливість одночасно оцінити анатомічні зміни в коронарних артеріях та їх функціональне значення, що підвищує діагностичну точність.

11. Коронарографія: базове дослідження, яке дозволяє оцінити анатомію коронарних артерій, прогноз і можливості інвазивного лікування (→нижче).

Діагностичні критерії

1. Перед проведенням додаткових досліджень оцініть початкову ймовірність КХ (PTP, →табл. 2.5-2) на підставі:

1) характеру болю в грудній клітці: 3 критерії — локалізація за грудиною та характерна іррадіація, викликається фізичним навантаженням або емоційним стресом, зникає у спокої або після прийому нітратів сублінгвально;

а) типовий біль — відповідає 3-м критеріям;

б) нетиповий біль — відповідає 2-м довільним критеріям;

в) нестенокардитичний біль — відповідає 1-му критерію;

2) віку та статі пацієнта.

Таблиця 2.5-2. Ймовірність коронарної хвороби (КХ) зі значущим звуженням коронарних артерій перед тестом (PTP) у хворих із симптомами залежно від віку, статі і характеру скарг

Симптом	30–39 років		40–49 років		50–59 років		60–69 років		≥70 років
	Ч	Ж	Ч	Ж	Ч	Ж	Ч	Ж	Ч	Ж
типовий стенокардитичний біль
не типовий стенокардитичний біль
нехарактерний біль
задишкаа
Ймовірність КХ перед тестом (PTP) ≥15 % (темно-червоні поля) вказує хворих, у яких неінвазивні тести найбільш корисні. В осіб із PTP ≤5 i <15 % (рожеві поля), можна розглянути діагностичні тести для виявлення КХ після оцінки клінічної ймовірності КХ (→текст). Сірі поля — PTP ≤5 %. a як єдиний або основний суб’єктивний симптом на основі клінічних настанов ESC 2019 року

2. Оцініть клінічну ймовірність КХ з урахуванням PTP та додаткових (клінічних) факторів ризику (які модифікують PTP), таких як:

1) гіперліпідемія, цукровий діабет, артеріальна гіпертензія, куріння, передчасна КХ у родині, наявність церебрального або периферичного атеросклерозу;

2) зміни на ЕКГ у спокої (патологічні зубці Q, аномалії зубця Т і сегмента ST);

3) дисфункція лівого шлуночка при ехокардіографічному дослідженні (зниження ФВ ЛШ та/або порушення сегментарної скоротливості).

3. Виконайте неінвазивне дослідження (бажано візуалізаційне; вибір ґрунтується на клінічній ймовірності) з метою постановки діагнозу та стратифікації ризику серцево-судинних подій.

Якщо ймовірність КХ є:

1) дуже низькою → утримайтеся від подальших діагностичних тестів на стенокардію та шукайте інші причини симптомів;

2) низькою → виконайте передусім КТ-ангіографію коронарних артерій;

3) високою → виконайте передусім візуалізаційні навантажувальні проби (напр., ехокардіографічну пробу, сцинтиграфічну пробу);

4) високою у пацієнтів із вираженими симптомами та резистентністю до фармакологічного лікування, або з високим ризиком серцево-судинних подій у клінічній оцінці → рекомендуйте (без передуючих візуалізаційних/навантажувальних досліджень) коронарну ангіографію з метою реваскуляризації.

4. Показання до коронарографії для підтвердження або виключення КХ:

1) пацієнти зі слабко вираженими симптомами або без них, які отримували консервативне лікування, у яких неінвазивна оцінка ризику вказує на високий ризик серцево-судинних подій і розглядається виконання реваскуляризації з метою поліпшення прогнозу;

2) систолічна дисфункція лівого шлуночка та підозра на КХ;

3) пацієнт перед операцією на клапані серця, якщо є відповідність ≥1-му з наступних критеріїв: діагностоване серцево-судинне захворювання, підозра на КХ, систолічна дисфункція лівого шлуночка, чоловіки віком >40 р., жінки в постменопаузі, ≥1 фактор серцево-судинного ризику; якщо немає жодного з цих факторів, можете розглянути КТ-ангіографію;

4) відсутня можливість проведення візуалізаційних методів із навантаженням, підвищений професійний ризик (напр. у пілота) — з огляду на актуальні правові питання.

5. Стратифікація ризику серцево-судинних подій після діагностування КХ і впровадження оптимального консервативного лікування. З цією метою можна застосувати вищевказані діагностичні методи, які використано раніше для постановки діагнозу. Визначення ризику серцево-судинних подій →табл. 2.5-3. У випадку високого ризику скеруйте пацієнта на коронарографію з метою реваскуляризації; в інших випадках спробуйте консервативне лікування (фармакотерапія та оптимізація способу життя).

Таблиця 2.5-3. Визначення високого ризику серцево-судинних подій у хворих з хронічним коронарним синдромом в залежності від виду діагностичного дослідження

Параметр, який оцінюється в діагностичному тесті	Визначення високого ризику
річна смертність від серцево-судинних причин на основі електрокардіографічної проби з навантаженняма	>3 %
ділянка ішемії міокарда при візуалізаційному дослідженні	>10 %б
зміни в коронарних артеріях в КТ-ангіографії або коронарографії	значущі стенозив
FFR i iwFR в інвазивному функціональному дослідженні	FFR ≤0,8, iwFR ≤0,89
a oцінка ризику з застосуванням індексу Duke, який враховує потужність навантаження в MET, зміни сегмента ST під час навантаження або після його завершення і клінічні симптоми (без стенокардії, стенокардія або стенокардія, що стала причиною припинення навантаження); калькулятор доступний на сайті http://www.cardiology.org/tools/medcalc/duke б >10 % міокарда лівого шлуночка при перфузійній сцинтиграфії серця або ПЕТ; ≥2-х сегментів (з 16-ти) з новим дефектом перфузії або ≥3-х сегментів (з 16-ти) з добутамін-індукованою дисфункцією при стрес-МРТ серця; ≥3-х сегментів (з 16-ти) з порушенням рухливості стінки (гіпокінезом або акінезом) при стрес-ехокардіографії в тобто трисудинне ураження зі стенозами в проксимальних сегментах, стеноз стовбура лівої коронарної артерії, стеноз проксимального сегмента передньої міжшлуночкової гілки лівої коронарної артерії FFR — частковий резерв кровотоку, iwFR — миттєвий градієнт тиску через діастолічний стеноз, MET — метаболічна одиниця, PET — позитронно-емісійна томографія, КТ-ангіографія — комп’ютерна томографічна ангіографія на основі клінічних настанов ESC (2019)

Показання до коронарографії при оцінюванні ризику серцево-судинних подій в осіб з вже діагностованою КХ, а також з метою визначення ступеня вираженості атеросклеротичних змін і можливості інвазивного лікування:

1) хворі після реваскуляризації (симптомні, а також безсимптомні), з результатом тесту із навантаженням, який вказує на високий ризик (ішемія, що охоплює >10 % міокарда), а також

2) контрольну коронарографію — незалежно від клінічних симптомів — можна розглянути через 3–12 міс. після ЧКВ, пов’язаного з високим ризиком (яке, напр. виконано з приводу стенозу стовбура лівої коронарної артерії).

6. Імплантація кардіовертера-дефібрилятора →розд. 2.6.9.

Диференційна діагностика

Інші причини болю в грудній клітці →табл. 1.6-1.

Інші причини змін сегмента ST та зубця Т на ЕКГ →розд. 25.1.1.

ЛІКУВАННЯ

Загальні принципи

1. Корекція факторів ризику атеросклерозу →розд. 2.3.

2. Лікування захворювань, що посилюють стенокардію, таких як анемія, гіпертиреоз, порушення ритму з тахісистолією шлуночків.

3. Збільшення фізичної активності (без перевищення порогу стенокардії): 30–60 хв щодня, принаймні протягом 5 днів на тиждень.

4. Вакцинація від грипу — щороку.

5. Медикаментозна терапія, що запобігає серцево-судинним подіям і смерті, а також знімає симптоми стенокардії.

6. Інвазивне лікування (ЧКВ, АКШ): у хворих зі стійкими симптомами стенокардії, незважаючи на застосування оптимального консервативного лікування та/або з метою поліпшення прогнозу.

ЛЗ, які поліпшують прогноз

1. Кожний хворий повинен приймати на постійній основі п/о:

1) антитромбоцитарний ЛЗ: АСК 75 мг 1 × на день; додайте ЛЗ, який гальмує секрецію соляної кислоти у шлунку, якщо спостерігаються побічні ефекти з боку ШКТ →розд. 4.7. У випадку наявності протипоказань до застосування АСК (напр. захворювання дихальних шляхів, що загострюється нестероїдними протизапальними препаратами (NERD, заст. назва: аспіринова астма) → клопідогрель 75 мг 1 × на день (ЛЗ →табл. 2.5-11). Якщо АСК викликає побічні ефекти з боку ШКТ, а також у хворих з високим ризиком шлунково-кишкової кровотечі можна застосувати інгібітор протонної помпи (ІПП) у типовій дозі, яка гальмує секрецію соляної кислоти в шлунку. Потрібно розглянути доцільність додавання 2-го антитромботичного ЛЗ (напр., ривароксабану 2,5 мг 2 × на день або тикагрелору 60 мг 2 × добу) у хворих з підвищеним ризиком ішемічних ускладнень (напр., хворі, які перенесли інфаркт міокарда >12 міс. тому [подвійна антитромбоцитарна терапія є обов’язковою протягом перших 12-ти міс. після інфаркту] або з багатосудинною КХ та з низьким ризиком геморагічних ускладнень).

2) статини →табл. 2.4-2. Необхідно прагнути до зниження концентрації ХС ЛПНЩ до <1,4 ммоль/л (55 мг/дл) та зниження більш ніж на 50 % порівняно з початковими показниками. У випадку поганої переносимості або неефективності статинів призначте езетиміб і, за потреби, додатково інгібітор PCSK9.

2. У випадку супутньої артеріальної гіпертензії, цукрового діабету, серцевої недостатності або систолічної дисфункції лівого шлуночка призначте ІАПФ (або БРА) (дозування →табл. 2.5-4, препарати →табл. 2.20-8). У решти хворих із проявами стенокардії та підтвердженою КХ можете розглянути доцільність застосування ІАПФ (або БРА). У пацієнтів з дисфункцією лівого шлуночка або після інфаркту міокарда з елевацією сегмента ST (STEMI) використовуйте β-блокатор.

Таблиця 2.5-4. Типове дозування інгібіторів ангіотензин-перетворюючого ферменту (ІАПФ) і блокаторів рецептора до ангіотензину (БРА)

Лікарський засіба	Дозування (п/о)
ІАПФ
беназеприл	10–40 мг 1 × на день або розділених на 2 прийоми дозах
хінаприл	10–80 мг 1 × на день або розділених на 2 прийоми дозах
цілазаприл	2,5–5 мг 1 × на день
еналаприл	5–40 мг 1 × на день або розділених на 2 прийоми дозах
імідаприл	5–20 мг 1 × на день
каптоприл	25–50 мг 2–3 × на день
лізиноприл	10–40 мг 1 × на день
периндоприл	4(5)–8(10) мг 1 × на день
раміприл	2,5–5 мг 1 × на день (макс. 10 мг)
трандолаприл	2–4 мг 1 × на день
БРА
лозартан	50–100 мг 1 × на день
валсартан	80–320 мг 1 × на день
кандесартан	8–32 мг 1 × на день
телмісартан	40–80 мг 1 × на день
ірбесартан	150–300 мг 1 × на день
епросартан	600–800 мг 1 × на день
oлмесартан	20–40 мг 1 × на день
a препарати →табл. 2.20-8

Антиангінальна (антиішемічна) терапія

1. Підбір антиангінальних препаратів залежно від клінічної ситуації →табл. 2.5-5.

Таблиця 2.5-5. Принципи фармакологічної протиішемічної терапії у хворих із хронічними коронарними синдромами

Популяція хворих	Наступні кроки менеджменту
	крок 1-й	крок 2-й	крок 3-й
які отримують типове лікування	β-блокатор або БККa	β-блокатор + ДГП-БКК	додайте ЛЗ 2-ї лінії
з ЧСС >80/хв	β-блокатор або неДГП-БКК	β-блокатор + БККб	β-блокатор + івабрадинв
з ЧСС <50/хв	ДГП-БКК	замініть на нітрат тривалої дії	ДГП-БКК + нітрат тривалої дії (4-ий крок: додайте нікорандил або ранолазин, або триметазидин)
з дисфункцією лівого шлуночка або СН	β-блокатор	β-блокатор + нітрат тривалої дії або β-блокатор + івабрадин	додайте інший ЛЗ 2-ї лінії
з низьким АТ	β-блокатор в низькій дозі або неДГП-БКК в низькій дозіг	замініть на івабрадинв, ранолазин або триметазидинґ	застосуйте 2 ЛЗ 2-ї лінії
a Розгляньте як 1-й крок комбіновану терапію β-блокатором з ДГП-БКК; можете розглянути як 1-й крок комбіновану терапію β-блокатором або БКК з ЛЗ 2-ї лінії. б Комбіновану терапію β-блокатором з неДГП-БКК починайте з застосування кожного з цих препаратів в малих дозах, уважно стежте за переносимістю лікування, особливо за ЧСС i АТ. в Івабрадин не слід застосовувати в комбінації з неДГП-БКК. г При використанні β-блокатора в низькій дозі або неДГП-БКК в низькій дозі, уважно стежити за переносимістю лікування, особливо ЧСС i АТ. ґ Розгляньте додаткове застосування ЛЗ другої лінії з ЛЗ першої лінії, якщо рівень АТ не змінився. АТ — артеріальний тиск, БКК — блокатор кальцієвих каналів з будь-якої групи, ДГП-БКК — блокатор кальцієвих каналів, який є похідною дигідропіридину, неДГП-БКК — блокатор кальцієвих каналів, який не є похідною дигідропіридину, СН — серцева недостатність, ЧСС — частота серцевих скорочень на підставі клінічних настанов ESC 2019

2. Корекція симптомів в режимі «за потребою» та профілактично перед запланованим фізичним навантаженням: застосуйте нітрат короткої дії — нітрогліцерин у формі аерозолю →табл. 2.5-6; якщо після прийому 1-ї дози нітрогліцерину біль у грудній клітці не зникне впродовж 5-ти хв, хворий повинен викликати швидку допомогу. Відносні протипоказання: гіпертрофічна кардіоміопатія зі звуженням вихідного тракту лівого шлуночка, тяжкий стеноз аортального клапана, прийом інгібітора фосфодіестерази 5 типу (напр. з метою покращення ерекції перед статевим актом) впродовж останніх 24 год (у випадку аванафілу, силденафілу або варденафілу) або 48 год (у випадку тадалафілу); інші приклади взаємодії з ЛЗ — α-блокатори (у чоловіків із доброякісною гіперплазією простати допускається одночасне застосування нітратів і селективного α-блокатора — тамсулозину). Небажані ефекти: біль голови, гіперемія обличчя, запаморочення, синкопе, ортостатична гіпотензія, рефлекторна тахікардія, метгемоглобінемія.

Таблиця 2.5-6. Типове дозування нітратів при стенокардії

Лікарський засіб	Лікарська форма	Дозуванняa	Тривалість дії
нітрогліцерин	спрей	0,4 мг	1,5–7 хв
	таблетки пролонгованої дії	6,5–15 мг 2 × на день	4–8 год
	мазь	2,6–10 мг ЛЗ (0,5–2,0 см мазі) 3–4 × на день	4–6 год
ізосорбіду мононітрат	таблетки	10–40 мг 2 × на день	до 8 год
	таблетки пролонгованої дії	50–100 мг 1 × на день	12–24 год
	капсули пролонгованої дії	40–120 мг 1 × на день
a При тривалому лікуванні і дозуванні 2 × на день, другу дозу слід призначати не пізніше, ніж через 8 год після першої дози (напр., о 7.00 і 15.00 годині), а нітрогліцеринову мазь використовувати з нічною перервою.

Таблиця 2.5-7. Типове дозування β-блокаторiв і блокаторiв кальцієвих каналів при стенокардії

Лікарський засіба		Дозування (п/о )
β-блокатори
ацебутолол		200–600 мг 2 × на день
атенолол		50–200 мг 1 × на день
бетаксолол		10–20 мг 1 × на день
бісопролол		5–10 мг 1 × на день
целіпролол		200–400 мг 1 × на день
карведілол		12,5–25 мг 2 × на день
метопролол — препарат негайного вивільнення		25–100 мг 2 × на день
	препарат пролонгованого вивільнення	25–200 мг 1 × на день
небіволол		1,25–10 мг 1 × на день
пропранолол		10–80 мг 2–3 × на день
блокатори кальцієвих каналів похідні дигідропіридину
амлодипін		5–10 мг 1 × на день
фелодипін		5–10 мг 1 × на день
блокатори кальцієвих каналів недигідропіридинові
дилтіазем — препарат негайного вивільнення		30–90 мг 3 × на день
	препарат пролонгованого вивільнення	120–480 мг 1 × на день (або розділених на 2 прийоми)
верапаміл — препарат негайного вивільнення		40–160 мг 3 × на день
	препарат пролонгованого вивільнення	120–480 мг 1 × на день
a препарати →табл. 2.20-8

 

3. Профілактика стенокардії та покращення переносимості фізичного навантаження: застосуйте

1) β-блокатори — ЛЗ першої лінії, ймовірно, усі з них однаково ефективні; намагайтеся довести дозу до макс. рекомендованої з цільовою ЧСС у спокої 55–60/хв, типове дозування →табл. 2.5-7. Абсолютні протипоказання: симптомна брадикардія, симптоматична гіпотензія, АВ-блокада II або III ступеня, синдром слабкості синусового вузла, тяжка декомпенсована серцева недостатність, бронхіальна астма. Небажані ефекти: брадикардія, АВ-блокада, периферичний артеріоспазм та порушення периферичної тканинної перфузії при тяжких захворюваннях периферичних артерій; швидка втомлюваність, біль голови, порушення сну, безсоння та яскраві сни, депресія — внаслідок впливу на ЦНС, особливо це стосується пропранололу; імпотенція та втрата лібідо.

Таблиця 2.5-7. Типове дозування β-блокаторiв і блокаторiв кальцієвих каналів при стенокардії

Лікарський засіба		Дозування (п/о )
β-блокатори
ацебутолол		200–600 мг 2 × на день
атенолол		50–200 мг 1 × на день
бетаксолол		10–20 мг 1 × на день
бісопролол		5–10 мг 1 × на день
целіпролол		200–400 мг 1 × на день
карведілол		12,5–25 мг 2 × на день
метопролол — препарат негайного вивільнення		25–100 мг 2 × на день
	препарат пролонгованого вивільнення	25–200 мг 1 × на день
небіволол		1,25–10 мг 1 × на день
пропранолол		10–80 мг 2–3 × на день
блокатори кальцієвих каналів похідні дигідропіридину
амлодипін		5–10 мг 1 × на день
фелодипін		5–10 мг 1 × на день
блокатори кальцієвих каналів недигідропіридинові
дилтіазем — препарат негайного вивільнення		30–90 мг 3 × на день
	препарат пролонгованого вивільнення	120–480 мг 1 × на день (або розділених на 2 прийоми)
верапаміл — препарат негайного вивільнення		40–160 мг 3 × на день
	препарат пролонгованого вивільнення	120–480 мг 1 × на день
a препарати →табл. 2.20-8

2) блокатори кальцієвих каналів — ЛЗ першої лінії, типове дозування →табл. 2.5-7.

а) дилтіазем і верапаміл — замість бета-блокаторів у разі протипоказань або непереносимості (не можна поєднувати з бета-блокаторами; у хворих із повільним серцевим ритмом або з іншими протипоказаннями до призначення дилтіазему та верапамілу розгляньте можливість застосування похідних дигідропіридину). Протипоказання: серцева недостатність, брадикардія, порушення АВ-провідності, гіпотензія. Небажані ефекти: закреп, брадикардія, АВ-блокада, гіпотензія.

б) похідні дігідропіридину — амлодипін; призначте у поєднанні з бета-блокатором, якщо монотерапія бета-блокатором виявилася неефективною. Небажані ефекти: гіперемія обличчя, біль голови, набряки стоп і гомілок.

3) нітрати тривалої дії — ізосорбіду мононітрат або нітрогліцерин; бажано в якості лікування другої лінії, у випадку їх неефективності або непереносимості можете використовувати івабрадин, нікорандил, ранолазин або триметазидин; типове дозування нітратів →табл. 2.5-6; при дозуванні 2 × на день перерва між дозами повинна становити ≈10 год.

4. Інші ЛЗ

1) івабрадин п/о початково 5 мг 2 × на день, у подальшому до 7,5 мг 2 × на день — сповільнює ритм серця внаслідок вибіркової дії на синусовий вузол; призначте ЛЗ при частоті серцевого ритму у спокої  >70/хв, розгляньте його застосування при протипоказаннях до β-блокаторів, блокаторів кальцієвих каналів і нітратів або їх непереносимості; у випадку недостатнього контролю роботи серця β-блокаторами призначте β-блокатор з івабрадином; доцільність призначення івабрадину можна також розглянути у хворих із синусовим ритмом і гіпотензією; небажані ефекти →розд. 2.19.1;

2) молсидомін — слабкий антиангінальний ефект; препарат довготривалої дії у дозі 16 мг 1 × на день є так само ефективним, як препарат із негайним вивільненням у дозі 8 мг 2 × на день;

3) нікорандил — судинорозширюючий ЛЗ, активатор калієвих каналів у гладких міоцитах;

4) ЛЗ, які пригнічують β-окислення жирних кислот — ранолазин і триметазидин — антиангінальні ЛЗ другої лінії. Не призначайте ранолазин при цирозі печінки; небажані ефекти — закреп, нудота, головокружіння і подовження інтервалу QT на ЕКГ. Триметазидин протипоказаний пацієнтам з хворобою Паркінсона, тремором і руховими порушеннями, а також з тяжким порушенням функції нирок.

5) алопуринол (інгібітор ксантиноксидази) у дозі 600 мг/добу виявляє антиангінальну дію.

Інвазивне лікування

1. Процедура реваскуляризації (ЧКВ або АКШ): у пацієнтів із хронічною стенокардією або безсимптомною (німою) ішемією міокарда та документованою ішемією або фракційним резервом кровотоку (FFR) ≤0,80 або миттєвим резервом кровотоку через стеноз у фазі діастоли (iwFR) ≤0,89 показана:

1) для контролю симптомів у пацієнта з гемодинамічно значущим стенозом, якщо симптоми стенокардії, що обмежують активність, не вдається контролювати консервативним лікуванням;  

2) для поліпшення прогнозу у випадках >50 % стенозу стовбура лівої коронарної артерії, >50 % звуження в початковому сегменті передньої міжшлуночкової артерії (LAD), великої (>10 %) ділянки ішемізованого міокарда лівого шлуночка при ОФЕКТ, МРТ або стрес-ехокардіографії, або аномального результату інвазивного вимірювання FFR, захворювання з ураженням двох або трьох судин із дисфункцією лівого шлуночка (ФВ ЛШ ≤35 %), >50 % стенозу єдиної прохідної коронарної артерії.

У випадку виявлення під час коронарографії ураження 1-ї або 2-х коронарних артерій, але без залучення стовбура лівої коронарної артерії чи початкового сегмента LAD, можна виконати ЧКВ під час тієї ж процедури. В інших випадках (трисудинне захворювання, стеноз стовбура лівої коронарної артерії, початкового сегмента LAD) метод подальшої реваскуляризації (етапне ЧКВ або АКШ) визначається т. зв. «Heart Team» (консиліум у складі консервативного кардіолога, кардіохірурга та інвазивного кардіолога), а процедуру реваскуляризації необхідно відтермінувати до отримання її висновку.

Під час прийняття рішення щодо вибору методу реваскуляризації (ЧКВ чи АКШ), «Heart Team» враховує:

1) анатомічні фактори — кількість звужених артерій, тип і локалізацію уражень коронарних артерій, кількість балів за шкалою SYNTAX (калькулятор доступний на www.syntaxscore.com; вищий бал SYNTAX означає складніші ураження коронарних артерій):

a) ЧКВ віддають перевагу при одно- або двосудинному ураженні без проксимального стенозу LAD;

б) проведення ЧКВ та АКШ є рівноцінним при захворюванні з ураженням однієї або двох судин зі стенозом проксимального сегменту LAD, захворюванні стовбура лівої коронарної артерії та результаті ≤22 балів за шкалою SYNTAX, захворюванні з ураженням трьох судин без супутнього цукрового діабету i з результатом ≤22 балів за шкалою SYNTAX;

в) АКШ має перевагу при захворюванні стовбура лівої коронарної артерії і результаті ≥23 балів за шкалою SYNTAX,  захворюванні з ураженням трьох судин без супутнього цукрового діабету, з результатом ≥23 балів за шкалою SYNTAX, захворюванні з ураженням трьох судин з супутнім цукровим діабетом, незалежно від результату за SYNTAX;

2) клінічні фактори — вік (люди похилого віку або з короткою прогнозованою виживаністю — перевага надається ЧКВ), супутні захворювання (цукровий діабет, дисфункція лівого шлуночка, протипоказання до подвійної антитромбоцитарної терапії — перевага надається АКШ; тяжке супутнє захворювання, що підвищує ризик, пов’язаний з хірургічним втручанням, синдром старечої астенії, обмеження рухливості — перевага надається ЧКВ);

3) технічні фактори — часткова або повна реваскуляризація (можливість повної реваскуляризації повинна бути головним критерієм при виборі методу); у разі дуже звивистого ходу судин або значних кальцифікатів і рецидивного рестенозу в стенті — перевага надається АКШ; у випадку тяжкої деформації або перенесеного опромінення грудної клітки, чи порцелянової аорти — перевага надається ЧКВ;

4) фактори, пов’язані з локальним центром, напр. досвід в кардіохірургічних операціях та комплексних процедурах ЧКВ;

5) ризик смерті під час кардіохірургічного втручання (оптимально оцінюється за допомогою шкали STS Score або, можливо, Euroscore II);

6) наявність показань до іншого кардіохірургічного втручання (напр., аневризма висхідної аорти) — перевага надається АКШ;

7) наявність показань до іншої черезшкірної процедури (напр., ТІАК) — перевага надається ЧКВ;

8) уподобання добре поінформованого пацієнта.

2. Стеноз кондуїту після АКШ: виконайте ЧКВ, якщо це технічно можливо; надається перевага ЧКВ на власній коронарній артерії хворого, якщо необхідна пластика венозного кондуїту, рекомендовано використання систем дистального захисту;

3. Рестеноз після ЧКВ: показане ЧКВ з імплантацією стента або балона з покриттям ЛЗ, за винятком наступних ситуацій:

1) зміни в коронарних артеріях не можна скоригувати ЧКВ;

2) виразне прогресування уражень в інших артеріях;

3) рецидивний рестеноз, який виникає в різних місцях.

Принципи антитромботичного лікування після імплантації коронарних стентів:

1) використовуйте подвійну антитромбоцитарну терапію (DAPT) із застосуванням АСК і клопідогрелю; тривалість цього лікування залежить від ризику кровотечі: якщо він високий → використовуйте DAPT протягом 3-х міс. (в особливих клінічних ситуаціях ви можете скоротити цей період до місяця), якщо він низький → зазвичай протягом 6-ти міс. (розгляньте таку тривалість лікування, якщо для ЧКВ використовувався з балоном з медикаментозним покриттям);

2) немає потреби в призначення DAPT після АКШ;

3) принципи у хворих із фібриляцією передсердь, обтяжених помірним або високим ризиком тромбоемболічних ускладнень, в яких обов’язковою є тривала антикоагуляція →табл. 2.5-17.

Моніторинг

Систематичний контроль факторів ризику, які підлягають модифікації →розд. 2.3. Частота контрольних оглядів залежить від вираженості факторів ризику й самої стенокардії: загалом, на першому році лікування — кожні 3–4 міс., а пізніше, якщо стан хворого стабільний, — кожні 6–12 міс.

ПРОГНОЗ

Річна смертність 1,2–3,8 %, ризик смерті з приводу серцевих причин — 0,6–1,4 %, а ризик нефатального інфаркту міокарда — 0,6–2,7 %. Фактори, що погіршують прогноз: похилий вік; прогресування стенокардії (за шкалою CCS); зниження переносимості фізичного навантаження; зміни на ЕКГ в спокої; розвиток «німої» ішемії міокарда; систолічна дисфункція лівого шлуночка; значна ділянка ішемії, діагностована за допомогою неінвазивних тестів з навантаженням; ураження значного ступеня при коронарографії; цукровий діабет; порушення функції нирок; гіпертрофія лівого шлуночка; частота серцевого ритму у спокої >70/хв.