Стабільна стенокардія

ВИЗНАЧЕННЯ

Стенокардія — це клінічний синдром, що характеризується болем у грудній клітці (або його еквівалентом) внаслідок ішемії міокарда, викликаної зазвичай фізичним навантаженням або стресом (біль, однак, може також виникати спонтанно) і не пов’язаної з некрозом кардіоміоцитів. Є проявом недостатнього постачання кисню відносно потреби міокарда. Діагноз стабільної стенокардії ставиться, якщо інтенсивність стенокардитичних проявів не зросла впродовж останніх 2 міс.

Етіопатогенез →вище.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГ

1. Об’ єктивні симптоми: типово виникає біль у грудній клітці — відчутний за грудиною, може іррадіювати у шию, нижню щелепу або ліве плече (і далі, зазвичай, по ходу ліктьового нерва до зап’ястя та пальців руки), в епігастрій, рідко — у міжлопаткову ділянку; викликається фізичним навантаженням (поріг фізичного навантаження, який викликає у пацієнта біль, може змінюватись), емоційним стресом, зникає під час відпочинку (переважно триває кілька хвилин), іноді під час продовження фізичного навантаження; після зникнення болю нова спроба фізичного навантаження може тривати довше; в ранкові години біль часто буває інтенсивнішим, його можуть посилювати холодне повітря, надмірна кількість їжі; на біль не впливають зміни положення тіла та фаза дихання; зникає після прийому нітрогліцерину сублінгвально, зазвичай впродовж 1–3 хв (якщо лише через 5–10 хв, то, найімовірніше, він не пов’язаний з ішемією міокарда; причиною може бути, напр., захворювання стравоходу).

Замість болю можуть проявлятись так звані еквіваленти («маски») стенокардії: задишка при навантаженні (частіше у хворих похилого віку або при цукровому діабеті), швидка втомлюваність, біль у животі, нудота. 50–80 % епізодів ішемії міокарда, підтверджених об’єктивними діагностичними дослідженнями, мають безсимптомний перебіг («німа» ішемія).

2. Класифікація ступеня тяжкості стенокардії →табл. 2.5-1: дозволяє моніторувати перебіг захворювання, а на її основі приймається рішення щодо способу лікування. У значної частини пацієнтів симптоми впродовж багатьох років залишаються стабільними; можуть наставати довготривалі спонтанні ремісії (іноді несправжні, коли хворий обмежує фізичне навантаження).

Таблиця 2.5-1. Класифікація стенокардії на основі ступеня її вираженості, за Canadian Cardiovascular Society (CCS)

Клас І — звичайна фізична активність (напр., ходьба по рівній місцевості, підйом по сходах) не викликає стенокардії. Стенокардія виникає при більшому, більш раптовому або тривалішому фізичному навантаженні, пов’язаному з роботою або активним відпочинком.

Клас ІІ — незначне обмеження звичайної фізичної активності. Стенокардія виникає: – при швидкій ходьбі по рівній місцевості або швидкому підйомі по сходах – при підйомі під гору – при ходьбі по рівній місцевості або підйомі по сходах, після прийому їжі, в холодну, вітряну погоду, під впливом емоційного стресу або лише впродовж кількох год після пробудження – після проходження >200 м по рівній місцевості і при підйомі по сходах більше, ніж на один поверх, в нормальному темпі і за звичайних умов.

Клас ІІІ — значне обмеження звичайної фізичної активності. Стенокардія виникає після проходження 100–200 м по рівній місцевості, або при підйомі по сходах на один поверх у нормальному темпі і за звичайних умов.

Клас IV — будь-яка фізична активність викликає стенокардію. Стенокардія може виникати у спокої.

3. Суб’єктивні симптоми: специфічних для стенокардії немає. Симптоми атеросклерозу інших артерій (напр., шум над сонною артерією, кісточково-плечовий індекс <0,9 або >1,15) підвищують ймовірність коронарної хвороби. Під час епізоду ішемії серцевого м’яза можуть виникати: III або IV серцевий тон, або симптоми недостатності мітрального клапана (→розд. 2.9).

ДІАГНОСТИКА

Допоміжні дослідження

1. Лабораторні дослідження: дозволяють виявити фактори ризику атеросклерозу та порушення, що сприяють розвитку стенокардії. Проводячи вступну оцінку хворого зі стабільною коронарною хворобою проведіть дослідження:

1) ліпідний профіль (загальний холестерин, ХС ЛПНЩ, ХС ЛПВЩ і тригліцериди) у плазмі крові натще;

2) глікемія натще і HbA1c (якщо є показання — пероральний тест толерантності до глюкози →розд. 13.1);

3) розгорнутий загальний аналіз крові;

4) рівень креатиніну в сироватці крові з оцінкою рШКФ.

Додатково, в залежності від клінічних показань:

1) серцеві тропоніни (у випадку підозри на ГКС);

2) показники функції щитоподібної залози;

3) показники функціонального стану печінки (після розпочатого лікування статинами);

4) креатинфосфокіназа (у випадку симптомів міопатії);

5) BNP/NT-proBNP (у разі підозри на серцеву недостатність).

2. ЕКГ у спокої: виконайте у всіх хворих із підозрою на стенокардію. У більшості хворих без перенесеного інфаркту міокарда спостерігається нормальна картина ЕКГ, що не виключає ішемію серцевого м’яза; ЕКГ, записане під час болю, у 50 % випадків виявляє ознаки ішемії міокарда, в основному депресію сегмента ST; депресія сегмента ST в період між нападами болю може вказувати на значний обсяг ішемії лівого шлуночка (напр. при звуженні стовбура лівої коронарної артерії).

3. Електрокардіографічний тест із фізичним навантаженням: базове обстеження; у пацієнтів із початковою ймовірністю стабільної коронарної хвороби перед тестом (pre-test probability — PTP) у межах 15–65 % (→табл. 2.5-2); критерії позитивного тесту, причини псевдопозитивних і псевдонегативних результатів →розд. 25.1.2; це дослідження є недіагностичним, якщо початкові зміни на ЕКГ унеможливлюють інтерпретацію запису під час навантаження (блокада лівої ніжки пучка Гіса, передзбудження, ритм кардіостимулятора).

Таблиця 2.5-2. Ймовірність коронарної хвороби (КХ) зі значущим звуженням коронарних артерій перед тестом (PTP) у хворих із симптомами залежно від віку, статі і характеру скарг

Симптом	30–39 років		40–49 років		50–59 років		60–69 років		≥70 років
	Ч	Ж	Ч	Ж	Ч	Ж	Ч	Ж	Ч	Ж
типовий стенокардитичний біль
не типовий стенокардитичний біль
нехарактерний біль
задишкаа
Ймовірність КХ перед тестом (PTP) >15 % (темно-червоні поля) вказує хворих, у яких неінвазивні тести найбільш корисні. В осіб із PTP 5–15 % (рожеві поля), можна розглянути діагностичні тести для виявлення КХ після оцінки клінічної ймовірності КХ (→текст). Сірі поля — PTP <5 %. a як єдиний або основний суб’єктивний симптом на основі клінічних настанов ESC 2019 року

4. Холтерівське моніторування ЕКГ: рідко надає суттєву діагностичну інформацію, у зв’язку з чим не проводьте його рутинно, а виконайте у випадку аритмії або підозри на стенокардію Принцметала. Також виявляє «німу» ішемію міокарда.

5. Ехокардіографія у спокої: показана усім пацієнтам із метою виявлення інших причин стенокардії, оцінки порушення скоротливості міокарда і діастолічної функції, а також вимірювання фракції викиду лівого шлуночка (ФВЛШ), яка необхідна для стратифікації ризику.

6. Візуалізаційні тести з навантаженням: виявляють локальні порушення скоротливості міокарда (ехокардіографічна проба) або дефекти перфузії (сцинтиграфічна проба), зумовлені ішемією, що виникла при фізичному навантаженні або при фармакологічній стимуляції (→нижче).

7. КТ: дозволяє оцінити анатомію коронарних судин та індекс коронарного кальцію (calcium score); чисельне значення цього показника в одиницях Агатстона інформує про кількість депозитів кальцію, яка корелює із загальною вираженістю атеросклерозу коронарних артерій, але не зі ступенем їх стенозу; низький індекс коронарного кальцію не виключає наявності істотних звужень в коронарних артеріях у симптоматичних хворих. Проведення КТ-ангіографії можна розглянути у симптоматичних хворих із PTP 15–50 % в якості альтернативи візуалізаційним тестам із навантаженням, а також при PTP 15–65 %, якщо результат тесту з навантаженням є сумнівним, або його не можна виконати.

8. МРТ: найбільш детальне дослідження для оцінки життєздатності міокарду (поряд з ПЕТ) або обширності післяінфарктного рубця; МРТ дослідження серця у спокої, а також із навантаженням, із застосуванням добутаміну, можна виконати у тому випадку, якщо ехокардіографічна оцінка є неможливою з технічних причин (субоптимальне акустичне вікно).

9. ПЕТ: дуже чутлива технологія виявлення життєздатності міокарду; також дозволяє оцінити перфузію серцевого м’яза; до обмежуючих факторів належать висока ціна і низька доступність.

10. Гібридні технології (КТ+ОФЕКТ, КТ+ПЕТ, ПЕТ+МРТ): дають можливість одночасно оцінити анатомічні зміни в коронарних артеріях та їх функціональне значення, що підвищує діагностичну точність.

11. Коронарографія: базове дослідження, яке дозволяє оцінити анатомію коронарних артерій, прогноз і можливості інвазивного лікування (→нижче).

Діагностичні критерії

1. Перед проведенням додаткових досліджень оцініть початкову ймовірність коронарної хвороби (PTP) на підставі:

1) характеру болю в грудній клітці: 3 критерії — локалізація за грудиною та характерна іррадіація, викликається фізичним навантаженням або емоційним стресом, зникає у спокої або після прийому нітратів сублінгвально;

а) типовий біль — відповідає 3-м критеріям;

б) нетиповий біль — відповідає 2-м довільним критеріям;

в) нестенокардитичний біль — відповідає 1-му критерію;

2) віку та статі пацієнта.

Подальші діагностичні дії залежать від PTP →табл. 2.5-2 i рис. 2.5-1: якщо висока (>85 %) → коронарографія, якщо проміжна (15–85 %) → тест із навантаженням або (в окремих випадках) КТ-ангіографія; якщо низька (<15 %) → слід шукати інші причини симптомів.

2. Вибір типу тесту з навантаженням

1) візуалізаційний тест із фізичним навантаженням — показаний при PTP 15–85 % (особливо 66–85 %), його виконання має перевагу над електрокардіографічним тестом із фізичним навантаженням (проведення якого аргументовано, якщо візуалізаційний тест недоступний), окрім цього рекомендується у разінеоднозначного результату електрокардіографічного тесту із фізичним навантаженням, або якщо на ЕКГ у спокої присутні патологічні зміни, які унеможливлюють інтерпретацію змін під час навантаження; додатково рекомендується в якості початкового дослідження у хворих без типової стенокардії, із ФВЛШ <50 %; його виконанню надають перевагу над електрокардіографічним тестом із фізичним навантаженням у хворих після реваскуляризації; допоміжний під час оцінки функціонального значення стенозів коронарних артерій проміжного ступеня. Ішемія, яка охоплює >10 % ділянки лівого шлуночка, ідентифікує хворих, обтяжених високим ризиком (річна смертність з приводу серцево-судинних причин >3 %) і промовляє на користь відбору до коронарографії з потенційним проведенням реваскуляризації;

2) візуалізаційний тест із фармакологічною пробою — показаний в ситуації, коли хворий не є в стані виконати тредміл-тест або велоергометрію;

3) електрокардіографічний тест із фізичним навантаженням — показаний при проміжній PTP (15–85 %), якщо візуалізаційний тест із навантаженням недоступний.

3. Показання до коронарографії з метою підтвердження або виключення коронарної хвороби:

1) PTP >85 % (висока ймовірність коронарної хвороби), а симптоми є вираженими або клінічна характеристика вказує на високий ризик серцево-судинних подій — у таких випадках доцільно відмовитись від початкового виконання неінвазивних обстежень і провести ранню коронарографію із потенційним виконанням реваскуляризації;

2) співіснування типового стенокардитичного болю і систолічної дисфункції лівого шлуночка (ФВЛШ <50 %);

3) неоднозначний діагноз на основі неінвазивних досліджень або суперечливі результати різних неінвазивних досліджень (показання до коронарографії з додатковою оцінкою фракційного резерву кровотоку [FFR], якщо у цьому є необхідність);

4) відсутня можливість проведення візуалізаційних методів із навантаженням, підвищений професійний ризик (напр. у пілота) — з огляду на актуальні правові питання.

4. Стратифікація ризику серцево-судинних подій після діагностування коронарної хвороби і впровадження оптимального консервативного лікування. З цією метою можна застосувати вищевказані діагностичні методи, які використано раніше для постановки діагнозу. Результати цих досліджень, схоже як клінічна картина, вік, стать хворого, функція лівого шлуночка або вираженість атеросклеротичних змін в коронарних артеріях впливають на довготерміновий прогноз і цілеспрямовують подальшу тактику дій — хворих високого ризику (річний ризик смерті >3 %) зараховують до групи, яка матиме користь з проведення реваскуляризації у вигляді зменшення стенокардії і покращення прогнозу. Визначення ризику серцево-судинних подій і рекомендована в залежності від оціненого ризику тактика →табл. 2.5-3 i рис. 2.5-2.

Таблиця 2.5-2. Ймовірність коронарної хвороби (КХ) зі значущим звуженням коронарних артерій перед тестом (PTP) у хворих із симптомами залежно від віку, статі і характеру скарг

Симптом	30–39 років		40–49 років		50–59 років		60–69 років		≥70 років
	Ч	Ж	Ч	Ж	Ч	Ж	Ч	Ж	Ч	Ж
типовий стенокардитичний біль
не типовий стенокардитичний біль
нехарактерний біль
задишкаа
Ймовірність КХ перед тестом (PTP) >15 % (темно-червоні поля) вказує хворих, у яких неінвазивні тести найбільш корисні. В осіб із PTP 5–15 % (рожеві поля), можна розглянути діагностичні тести для виявлення КХ після оцінки клінічної ймовірності КХ (→текст). Сірі поля — PTP <5 %. a як єдиний або основний суб’єктивний симптом на основі клінічних настанов ESC 2019 року

Показання до коронарографії при оцінюванні ризику серцево-судинних подій в осіб з вже діагностованою коронарною хворобою, а також з метою визначення ступеня вираженості атеросклеротичних змін і можливості інвазивного лікування:

1) хворі після реваскуляризації (симптоматичні, а також безсимптомні), з результатом тесту із навантаженням, який вказує на високий ризик (ішемія, що охоплює >10 % міокарду), а також

2) хворі перед запланованою великою позасерцевою операцією, особливо судинною (операція корекції аневризми аорти, аорто-стегнове шунтування, каротидна ендартеректомія), якщо ризик небажаних серцевих подій, визначений на підставі неінвазивних досліджень, оцінено на проміжний або високий. Доцільність виконання контрольної коронарографії — незалежно від клінічних симптомів — можна розглянути через 3–12 міс. після ЧКВ, пов’язаного з високим ризиком (яке, напр. виконано з приводу стенозу стовбура лівої коронарної артерії).

Диференційна діагностика

Інші причини болю в грудній клітці →табл. 1.6-1.

Інші причини змін сегмента ST та зубця Т на ЕКГ →розд. 25.1.1.

ЛІКУВАННЯ

Загальні принципи

1. Ліквідація факторів ризику атеросклерозу (вторинна профілактика) →розд. 2.3.

2. Лікування захворювань, що посилюють стенокардію, таких як анемія, гіпертиреоз, порушення ритму зі швидким ритмом шлуночків.

3. Збільшення фізичної активності (без перевищення порогу стенокардії): 30–60 хв щодня, принаймні протягом 5 днів на тиждень.

4. Вакцинація від грипу — щороку.

5. Медикаментозна терапія, що запобігає серцево-судинним подіям і смерті, а також купірує симптоми стенокардії.

6. Інвазивне лікування (ЧКВ, АКШ): в окремих хворих.

ЛЗ, які покращують прогноз

1. Кожний хворий повинен пожиттєво приймати п/о:

1) антитромбоцитарний ЛЗ: АСК 75 мг 1 × на день; додайте ЛЗ, який гальмує секрецію соляної кислоти в шлунку, якщо спостерігаються небажані прояви з боку ШКТ →розд. 4.7. При протипоказаннях до застосування АСК (виразкова хвороба, геморагічний діатез, аспіринова астма) → клопідогрель 75 мг 1 × на день (препарати →табл. 2.5-10).

2) статини →табл. 2.4-2. Необхідно стрімитися до зниження концентрації ХС ЛПНЩ до ≤1,8 ммоль/л (70 мг/дл), а якщо цього цільового рівня не можна досягнути — зниження на >50 % у порівнянні до початкових показників. У випадку поганої переносимості або неефективності статинів призначте езетиміб.

2. У випадку супутньої артеріальної гіпертензії, цукрового діабету, серцевої недостатності або систолічної дисфункції лівого шлуночка призначте ІАПФ (або БРА) (дозування →табл. 2.5-4, препарати →табл. 2.20-7). У решти хворих із стенокардитичними проявами та підтвердженою коронарною хворобою можете розглянути доцільність застосування І-АПФ (або БРА).

Лікування стенокардії (ішемії)

1. Купірування симптомів та профілактичне призначення перед запланованим фізичним навантаженням: застосуйте нітрат короткої дії — нітрогліцерин у формі аерозолю →табл. 2.5-5; якщо після прийому 1-ї дози нітрогліцерину біль у грудній клітці не зникне впродовж 5-ти хв, хворий повинен викликати швидку допомогу. Відносні протипоказання: гіпертрофічна кардіоміопатія зі звуженням вихідного тракту лівого шлуночка, тяжкий стеноз аортального клапана, прийом інгібітора фосфодіестерази 5 типу (напр. з метою покращення ерекції перед статевим актом) впродовж останніх 24 год (у випадку аванафілу, силденафілу або варденафілу) або 48 год (у випадку тадалафілу); інші приклади взаємодії з ЛЗ — α-блокатори (у чоловіків із доброякісною гіперплазією простати допускається одночасне застосування нітратів і селективного α-блокатора — тамсулозину). Небажані ефекти: біль голови, гіперемія обличчя, запаморочення, синкопе, ортостатична гіпотензія, рефлекторна тахікардія, метгемоглобінемія.

Таблиця 2.5-7. Типове дозування β-блокаторiв і блокаторiв кальцієвих каналів при стенокардії

Лікарський засіба		Дозування (п/о )
β-блокатори
ацебутолол		200–600 мг 2 × на день
атенолол		50–200 мг 1 × на день
бетаксолол		10–20 мг 1 × на день
бісопролол		5–10 мг 1 × на день
целіпролол		200–400 мг 1 × на день
карведілол		12,5–25 мг 2 × на день
метопролол — препарат негайного вивільнення		25–100 мг 2 × на день
	препарат пролонгованого вивільнення	25–200 мг 1 × на день
небіволол		1,25–10 мг 1 × на день
пропранолол		10–80 мг 2–3 × на день
блокатори кальцієвих каналів похідні дигідропіридину
амлодипін		5–10 мг 1 × на день
фелодипін		5–10 мг 1 × на день
блокатори кальцієвих каналів недигідропіридинові
дилтіазем — препарат негайного вивільнення		30–90 мг 3 × на день
	препарат пролонгованого вивільнення	120–480 мг 1 × на день (або розділених на 2 прийоми)
верапаміл — препарат негайного вивільнення		40–160 мг 3 × на день
	препарат пролонгованого вивільнення	120–480 мг 1 × на день
a препарати →табл. 2.20-8

2. Профілактика стенокардії та покращення переносимості фізичного навантаження: застосуйте

1) β-блокатори — ЛЗ першої лінії, ймовірно, усі з них однаково ефективні; намагайтеся довести дозу до макс. рекомендованої, типове дозування →табл. 2.5-6. У безсимптомних хворих з великою ділянкою ішемії (>10 % лівого шлуночка) можна розглянути доцільність призначення β-блокатора. Абсолютні протипоказання: симптоматична брадикардія, симптоматична гіпотензія, АВ-блокада II або III ступеня, синдром слабкості синусового вузла, тяжка декомпенсована серцева недостатність, бронхіальна астма. Небажані ефекти: брадикардія, АВ-блокада, периферичний артеріоспазм та порушення периферичної тканинної перфузії при тяжких захворюваннях периферичних артерій; швидка втомлюваність, біль голови, порушення сну, безсоння та яскраві сни, депресія — внаслідок впливу на ЦНС, особливо це стосується пропранололу; імпотенція та втрата лібідо.

2) блокатори кальцієвих каналів — ЛЗ першої лінії, типове дозування →табл. 2.5-6.

а) дилтіазем і верапаміл — замість бета-блокаторів у разі протипоказань або непереносимості (не можна поєднувати з бета-блокаторами; у хворих із повільним серцевим ритмом або з іншими протипоказаннями до призначення дилтіазему та верапамілу розгляньте можливість застосування похідної дигідропіридину). Протипоказання: серцева недостатність, брадикардія, порушення АВ-провідності, гіпотензія. Небажані ефекти: закреп, брадикардія, АВ-блокада, гіпотензія.

б) похідні дігідропіридину — амлодипін, фелодипін; призначте у поєднанні з бета-блокатором, якщо лікування самим бета-блокатором виявилось неефективним. Небажані ефекти: гіперемія обличчя, біль голови, набряки стоп і гомілок.

3) нітрати тривалої дії — діазотан і монозотан ізосорбіду або нітрогліцерин; рекомендують в якості лікування другої лінії, поряд з івабрадином, нікоранділом або ранолазином; типове дозування →табл. 2.5-5; при дозуванні 2 × на день перерва між дозами повинна становити ≈10 год; пластирі з нітрогліцерином діють впродовж декількох хвилин після аплікації і зберігають антиангінальний ефект впродовж 3–5 год.

3. Інші ЛЗ

1) івабрадин п/о початково 5 мг 2 × на день, у подальшому до 7,5 мг 2 × на день — сповільнює ритм серця внаслідок вибіркової дії на синусовий вузол; призначте ЛЗ при частоті серцевого ритму у спокої  >70/хв, зважте його застосування при протипоказаннях до β-блокаторів і блокаторів кальцієвих каналів або їх непереносимості; у випадку недостатнього контролю роботи серця β-блокаторами призначте β-блокатор з івабрадином; доцільність призначення івабрадину можна також розглянути у хворих із синусовим ритмом і гіпотензією; розгляньте припинення терапії, якщо впродовж 3 міс. інтенсивність стенокардитичних симптомів не знизиться або якщо виникне фібриляція передсердь; небажані ефекти →розд. 2.19.1;

2) молсидомін — слабкий антиангінальний ефект; препарат довготривалої дії у дозі 16 мг 1 × на день є таким же ефективним, як препарат із негайним вивільненням у дозі 8 мг 2 × на день;

3) нікорандил — судинорозширюючий ЛЗ, активатор калієвих каналів у гладких міоцитах; терапія другої лінії, рекомендована у разі протипоказань або неефективності ЛЗ першої лінії;

4) ЛЗ, які пригнічують β-окислення жирних кислот — ранолазин і триметазидин — антиангінальні ЛЗ другої лінії. Не призначайте ранолазин при цирозі печінки; небажані ефекти — закреп, нудота, головокружіння і подовження інтервалу QT на ЕКГ. Триметазидин протипоказаний пацієнтам з хворобою Паркінсона, тремором і руховими порушеннями, а також з тяжким порушенням функції нирок.

5) алопуринол (інгібітор ксантиноксидази) у дозі 600 мг/добу виявляє антиангінальну дію.

Стратегія консервативного лікування

Оптимальне консервативне лікування включає застосування ≥1-го антиангінального ЛЗ та ЛЗ, які покращують прогноз. Антиангінальними ЛЗ першої лінії є бета-блокатори або недигідропіридинові блокатори кальцієвих каналів. Якщо лікування першої лінії не принесло очікуваних ефектів, можна додатково призначити вищевказані ЛЗ другої лінії або замінити цими ЛЗ антиангінальні ЛЗ, якими досі проводилось лікування. У наступну чергу розгляньте доцільність проведення коронарографії з потенційною реваскуляризацією (ЧКВ або АКШ).

Інвазивне лікування

1. Процедура реваскуляризації(ЧКВ або АКШ): показана, якщо симптоми стенокардії не вдається контролювати консервативним лікуванням, або якщо при неінвазивних дослідженнях виявлено велику ділянку загроженого ішемією міокарда, а ризик процедури нижчий, порівняно з очікуваною користю (значне покращення якості життя, а для деяких груп хворих [задокументована ішемія міокарда + 1 з наступних: звуження стовбура лівої коронарної артерії >50 %, звуження >50 % в початковому сегменті передньої міжшлуночкової артерії — LAD, велика (>10 %) ділянка ішемізованого міокарда лівого шлуночка при ОФЕКТ, МРТ або ехокардіографії з навантаженням; захворювання з ураженням двох або трьох судин із порушенням функції лівого шлуночка, звуження >50 % єдиної прохідної коронарної артерії] також подовження виживаності). У випадку наявності уражень у багатьох судинах або звуження стовбура лівої коронарної артерії, схоже як у хворих із цукровим діабетом чи іншими супутніми захворюваннями, необхідно, щоб всі дані проаналізував т. зв. «Heart Team» (кардіолог, кардіохірург та інвазивний кардіолог) з метою оцінки ймовірності безпечної й ефективної реваскуляризації за допомогою ЧКВ або АКШ. Щоб такий аналіз був можливий, загалом реваскуляризація міокарда не повинна проводитися одночасно з діагностичною ангіографією. Під час прийняття рішення щодо вибору методу реваскуляризації (ЧКВ чи АКШ), «Heart Team» необхідно оцінити ризик смерті:

1) короткотерміновий (внутрішньогоспітальний або 30‑денний) за допомогою шкали STS Score (їй надають перевагу при АКШ), EuroSCORE II, ACEF, NCDR CathPCI або EuroSCORE (не рекомендується);

2) довготерміновий (≥1-го року) за допомогою шкали SYNTAX (надається перевага), SYNTAX II, ASCERT CABG, ASCERT PCI, Logistic Clinical SYNTAX.

2. ЧКВ надають перевагу у випадку:

1) захворювання з ураженням однієї або двох судин, яке не поширюється на проксимальний сегмент LAD;

2) анатомічних ознак пошкодження малого ризику;

3) рестенозу, який виявлено вперше;

4) у разі супутніх захворювань, які підвищують ризик, пов’язаний з кардіохірургічною операцією.  

3. Проведення ЧКВ та АКШ є рівноцінним у випадку:

1) захворювання з ураженням однієї судини зі стенозом початкового сегменту LAD;

2) захворювання стовбура лівої коронарної артерії i результату ≤22 балів за шкалою SYNTAX (калькулятор →www.syntaxscore.com);

3) захворювання з ураженням двох судин зі стенозом початкового сегменту LAD;

4) захворювання з ураженням трьох судин i результату ≤22 балів за шкалою SYNTAX.

4. АКШ має перевагу над іншими методами у випадку:

1) стенозу стовбура лівої коронарної артерії і результату ≥23 балів за шкалою SYNTAX;

2)  захворювання з ураженням трьох судин i результату ≥23 балів за шкалою SYNTAX.

5. Коронарографія і реваскуляризація після АКШ: 

1) проведіть коронарографію у хворих: із симптомами ішемії міокарда та/або підвищеним рівнем серцевого тропоніну або іншого біомаркера в крові, на основі яких виникає підозра на периопераційний інфаркт міокарда; з наявністю на ЕКГ ішемічних змін, які вказують на те, що велика ділянка міокарда є під загрозою; із новими суттєвими порушеннями рухливості стінок серця; із післяопераційною гемодинамічною нестабільністю;

2) ЧКВ, якщо з технічного боку його можна провести, на ранньому етапі ішемії міокарду після АКШ (до 30 днів) має перевагу над операцією; надається перевага проведенню ЧКВ на власній коронарній артерії хворого або на шунті з внутрішньої грудної артерії, але не на венозному шунті із гострою оклюзією чи суттєвими патологічними змінами;

3)  при пізній оклюзії імплантованого шунта або у разі прогресування захворювання із вираженими суб’єктивними симптомами або з обширною ішемією міокарда незважаючи на оптимальну консервативну терапію — проведіть ЧКВ (метод першого вибору, якщо з технічного боку це можливо; надається перевага ЧКВ власної артерії хворого, яку обійшов шунт) або повторне АКШ. У випадку ЧКВ на венозних шунтах надається перевага імплантації стенту, який вивільнює ЛЗ (DES). У разі повторного АКШ, наскільки це можливо, застосуйте у якості шунта внутрішню грудну артерію. Проведення повторного АКШ розгляньте у хворих із декількома звуженими аортокоронарними шунтами, з порушеною функцією лівого шлуночка, з тривалою оклюзією шунтів у декількох місцях, або в ситуації, коли прохідна внутрішня грудна артерія є недоступною. У хворих із прохідною лівою внутрішньою грудною артерією та зі змінами в коронарних артеріях, які пройшли відбір для ЧКВ, розгляньте доцільність ЧКВ.

6. Рестеноз після ЧКВ: показане ЧКВ — за винятком наступних ситуацій:

1) зміни в коронарних артеріях не можна скоригувати ЧКВ;

2) виразне прогресування уражень в інших артеріях;

3) рецидивуючий рестеноз і обмежені можливості подальших втручань.

7. ЧКВ у хворих на цукровий діабет рекомендується:

1) імплантацію стенту DES з метою зниження ризику рестенозу;

2) у хворих, які отримують метформін, ретельний моніторинг функції нирок впродовж 2–3 днів після коронарографії та/або ЧКВ; у хворих із нирковою недостатністю можна розглянути доцільність відміни метформіну на 48 год перед операцією;

3) якщо з огляду на обширність коронарної хвороби показане операційне лікування (особливо у випадку захворювання із ураженням багатьох судин), а операційний ризик є прийнятним, радше проведіть АКШ (надається перевага використанню двох внутрішніх грудних артерій), ніж ЧКВ;

4) у випадку захворювання із ураженням багатьох судин та результату за шкалою SYNTAX ≤22, розгляньте ЧКВ в якості альтернативи до АКШ. 

8. Хворі з хронічним захворюванням нирок: якщо хвороба нирок є середньої тяжкості або тяжкою, а з огляду на обширність коронарної хвороби рекомендується АКШ, операційний ризик прийнятний, і передбачувана тривалість життя виправдовує таку тактику — необхідно продумати виконання скоріше АКШ, ніж ЧКВ (розгляньте можливість відтермінування АКШ після коронарографії до часу припинення дії контрастної речовини на функцію нирок). У разі захворювання з ураженням багатьох судин із суб’єктивними симптомами або з ішемією міокарду, якщо операційний ризик високий або очікувана виживаність не перевищує року — слід розглянути проведення радше ЧКВ, ніж АКШ (можна розглянути доцільність проведення АКШ без застосування екстракорпорального кровообігу). У випадку ЧКВ перевагу надають DES нової генерації.  

9. Принципи антитромботичної терапії після імплантації стентів до коронарних артерій у хворих із фібриляцією передсердь, обтяжених помірним або високим ризиком тромбоемболічних ускладнень, в яких обов’язковою є тривала антикоагуляція →табл. 2.34-7. Тривалість застосування 2-х антитромбоцитарних ЛЗ →табл. 2.5-7.

Таблиця 2.5-5. Принципи фармакологічної протиішемічної терапії у хворих із хронічними коронарними синдромами

Популяція хворих	Наступні кроки менеджменту
	крок 1-й	крок 2-й	крок 3-й
які отримують типове лікування	β-блокатор або БККa	β-блокатор + ДГП-БКК	додайте ЛЗ 2-ї лінії
з ЧСС >80/хв	β-блокатор або неДГП-БКК	β-блокатор + БККб	β-блокатор + івабрадинв
з ЧСС <50/хв	ДГП-БКК	замініть на нітрат тривалої дії	ДГП-БКК + нітрат тривалої дії (4-ий крок: додайте нікорандил або ранолазин, або триметазидин)
з дисфункцією лівого шлуночка або СН	β-блокатор	β-блокатор + нітрат тривалої дії або β-блокатор + івабрадин	додайте інший ЛЗ 2-ї лінії
з низьким АТ	β-блокатор в низькій дозі або неДГП-БКК в низькій дозіг	замініть на івабрадинв, ранолазин або триметазидинґ	застосуйте 2 ЛЗ 2-ї лінії
a Розгляньте як 1-й крок комбіновану терапію β-блокатором з ДГП-БКК; можете розглянути як 1-й крок комбіновану терапію β-блокатором або БКК з ЛЗ 2-ї лінії. б Комбіновану терапію β-блокатором з неДГП-БКК починайте з застосування кожного з цих препаратів в малих дозах, уважно стежте за переносимістю лікування, особливо за ЧСС i АТ. в Івабрадин не слід застосовувати в комбінації з неДГП-БКК. г При використанні β-блокатора в низькій дозі або неДГП-БКК в низькій дозі, уважно стежити за переносимістю лікування, особливо ЧСС i АТ. ґ Розгляньте додаткове застосування ЛЗ другої лінії з ЛЗ першої лінії, якщо рівень АТ не змінився. АТ — артеріальний тиск, БКК — блокатор кальцієвих каналів з будь-якої групи, ДГП-БКК — блокатор кальцієвих каналів, який є похідною дигідропіридину, неДГП-БКК — блокатор кальцієвих каналів, який не є похідною дигідропіридину, СН — серцева недостатність, ЧСС — частота серцевих скорочень на підставі клінічних настанов ESC 2019

Моніторинг

Систематичний контроль факторів ризику, які підлягають модифікації →розд. 2.3. Частота контрольних оглядів залежить від вираженості факторів ризику й самої стенокардії: загалом, на першому році лікування — кожні 3–4 міс., пізніше, якщо стан хворого стабільний, кожні 6 міс.

ПРОГНОЗ

Річна смертність 1,2–3,8 %, ризик смерті з приводу серцевих причин — 0,6–1,4 %, а ризик інфаркту міокарда без летального наслідку — 0,6–2,7 %. Фактори, що погіршують прогноз: похилий вік; прогресування стенокардії (за шкалою CCS); зниження переносимості фізичного навантаження; зміни на ЕКГ в спокої; розвиток «німої» ішемії міокарда; систолічна дисфункція лівого шлуночка; значна ділянка ішемії, діагностована за допомогою неінвазивних тестів з навантаженням; ураження значного ступеня при коронарографії; цукровий діабет; порушення функції нирок; гіпертрофія лівого шлуночка; частота серцевого ритму у спокої >70/хв.