Негоспітальна пневмонія (НП)

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ

Захворювання, що характеризується симптомами гострої інфекції нижніх відділів дихальних шляхів та затемненням на РГ грудної клітки, якого не було раніше, а його появу не можна пояснити іншою причиною (напр. набряком легень або інфарктом легені). Це визначення не охоплює пацієнтів з онкозахворюванням, у стані імуносупресії, а також госпіталізованих з приводу пневмонії в онкологічному, гематологічному, паліативному, інфекційному відділеннях або в центрі лікування СНІДу, мешканців будинків для осіб похилого віку та осіб, госпіталізованих впродовж останніх 14 днів.

Етіологічні фактори: НП викликають нечисленні види мікроорганізмів, найчастіше — Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae i Mycoplasma pneumoniae. У ≈25 % хворих виявляють інфікування кількома мікроорганізмами (коінфекція); найчастіше це S. pneumoniae та C. pneumoniae, або S. pneumoniae та вірус грипу або парагрипу. У нижні дихальні шляхи мікроорганізми найчастіше потрапляють внаслідок мікроаспірацій вмісту верхніх дихальних шляхів, аспірацій вмісту ротової порожнини і верхніх дихальних шляхів, інгаляційно (внаслідок вдихання краплинок мокроти з дихальних шляхів хворого з вірусною інфекцією, що виділяються при кашлі), при інфікуваннi Legionella — шляхом вдихання аерозолю краплинок води, у яких містяться ці бактерії. Крім того, у хворих з імуносупресією запалення легень викликають гриби, віруси та мікобактерії.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГ

1. Суб’єктивні симптоми (зазвичай, різкий початок): гарячка, озноб і пітливість, біль у грудній клітці плеврального характеру, кашель, інколи відкашлювання гнійної мокроти, задишка (у частини пацієнтів). У пацієнтів похилого віку симптоми НП частіше бувають неспецифічними і рідше спостерігається гарячка; може виникнути сплутаність свідомості.

2. Об'єктивні симптоми: тахіпное, тахікардія; над зоною запального інфільтрату — притуплення перкуторного звуку, дрібнопухирчасті вологі хрипи, посилене голосове тремтіння, інколи — бронхіальні хрипи; при наявності рідини у плевральній порожнині — притуплення перкуторного звуку, відсутність голосового тремтіння і ослаблення дихальних шумів.

ДІАГНОстика

Діагностичні критерії

У пацієнтів, які лікувалися амбулаторно або перед госпіталізацією (без додаткових обстежень):

1) симптоми гострого інфікування нижніх дихальних шляхів — кашель та ≥1 з інших симптомів інфікування нижніх дихальних шляхів, таких як задишка, плевральний біль, кровохаркання;

2) локальні симптоми при об’єктивному обстеженні грудної клітки (котрі раніше не проявлялись);

3) ≥1 із загальних симптомів — пітливість, озноб, біль м'язів, або температура тіла ≥38 °С;

4) іншого пояснення виявленої симптоматики немає.

Оцінка важкості захворювання

Для прийняття рішення, де повинен лікуватись пацієнт, використайте шкалу CRB-65(рис. 3.13-1) при обстеженні пацієнта поза лікарнею; при обстеженні пацієнта у лікарні використовуйте шкалу CURB-65 (рис. 3.13-2). Використовується також шкала PSI/PORT.

Рисунок 1. Оцінка важкості негоспітальної пневмонії в амбулаторних умовах — шкала CRB-65 (на основі рекомендацій BTS 2009 i NICE 2014)

Рисунок 2. Оцінка важкості негоспітальної пневмонії у пацієнтів у лікарні — шкала CURB-65 (на основі рекомендацій BTS) (мал. 3.13-1)

Допоміжні дослідження

1. У кожного госпіталізованого хворого:

1) візуалізаційні обстеження: РГ грудної клітки — виявляє затемнення паренхіми (типові зміни для етіології: пневмококової — однорідна інфільтрація, що займає сегмент або частку; стафілококової — багатовогнищеві зміни з тенденцією до розпаду та утворення абсцесів, що можуть супроводжуватись спонтанним пневмотораксом; К. pneumoniae — зміни у верхніх частках, особливо у правій; часто — ознаки розпаду, можливе абсцедування). Ультразвукове дослідження іноді дозволяє виявити ознаки інфільтрації в паренхімі легень, але негативний результат не виключає наявності пневмонії. У випадку сумнівів, КТ детально візуалізує інфільтраційні зміни.

2) загальний аналіз периферичної крові з дослідженням мазка периферичної крові — нейтрофільний лейкоцитоз свідчить про бактеріальну етіологію;

3) дослідження сечовини, електролітів, білірубіну, активності АСТ і АЛТ у сироватці крові — з метою оцінки тяжкості захворювання;

4) визначення у крові СРБ (<20 мг/л заперечує діагноз пневмонії бактеріальної етіології; концентрація зростає більше при пневмококовій пневмонії з бактеріємією, аніж при вірусних чи мікоплазмових пневмоніях) або визначення прокальцитоніну (PCT; може допомогти у прийнятті рішення щодо початку антибіотикотерапії та її закінчення →табл. 3.13-1);

5) оцінка оксигенації крові — пульсоксиметрія (можлива гіпоксемія), а у пацієнтів із загрозою гіперкапнії, з SpO2 <92 % та при тяжкій пневмонії — газометрія артеріальної крові;

6) виконайте забір харкотиння для посіву перед застосуванням антибіотиків, а у пацієнтів з тяжкою або середньої тяжкості НП також виконайте забір крові для посіву (1–2 рази) та сечі для визначення антигену S. pneumoniae (якщо це доступно);

7) у пацієнтів з тяжкою пневмонією та у разі підозри на легіонельоз — визначте антиген Legionella pneumophila (виявляє тільки серогрупу 1) у сечi.

2. Інші обстеження, в залежності від клінічної ситуації:

1) серологічні дослідження — при підозрі на вірусну інфекцію (4-кратне підвищення титру антитіл IgG у крові впродовж ≈3 тиж. інтервалу);

2) бронхоскопія — застосовується для забору матеріалу для досліджень та диференційної діагностики (у випадку підозри на стеноз бронху, рак легені, аспірацію, рецидив пневмонії), також для евакуації мокроти, яка накопичилась;

3) торакоцентез →розд. 24.8 та біохімічні, цитологічні і мікробіологічні дослідження рідини з плевральної порожнини — при показах (поява парапневмонічного випоту).

Диференційна діагностика

Рак легені, туберкульоз, тромбоемболія легеневої артерії, еозинофільна пневмонія, гостра інтерстиціальна пневмонія, криптогенна організуюча пневмонія, легеневі зміни при захворюваннях сполучної тканини і системних васкулітах.

Неефективність початкового емпіричного лікування є показанням до інтенсивного пошуку етіологічного чинника та до повторної диференційної діагностики.

ЛІКУВАННЯ

Загальні рекомендації

1. Амбулаторне лікування: відмова від тютюнопаління, відпочинок, прийом великої кількості рідини; для зниження гарячки та полегшення можливого плеврального болю призначте парацетамол.

2. Стаціонарне лікування:

1) оксигенотерапія під контролем SpO2 (у хворих на ХОЗЛ під контролем повторних газометрій артеріальної крові), щоб досягти PaO2 ≥60 мм рт. ст. і SpO2 94–98 % (у хворих на ХОЗЛ та інших пацієнтів із загрозою гіперкапнії — 88–92 %) — якщо гіпоксемія утримується попри інсуфляцію кисню у високій концентрації → слід зважити необхідність ШВЛ;

2) оцініть гідратацію та стан харчування пацієнта — при наявності показів призначайте інфузійну терапію та застосовуйте дієтичні добавки

3) у деяких пацієнтів (особливо у тих, що потребують ШВЛ, або при септичному шоці) зважте застосування преднізону (50 мг 1 × на день п/о впродовж 1 тиж.).

Антибіотикотерапія

1. Слід зважити невідкладне введення антибіотику у пацієнтів, які направляються до стаціонару з підозрою на НП, якщо стан пацієнта тяжкий або пацієнт може потрапити у лікарню із запізненням (>2 год). У госпіталізованих пацієнтів розпочніть антибіотикотерапію якнайшвидше після встановлення діагнозу, не пізніше 4 год.

2. Вибір антибіотику: початкове емпіричне лікування →рис. 3.13-3; якщо знаєте етіологічний фактор →табл. 3.13-2. У лікарні, якщо клінічний стан пацієнта на це дозволяє → змініть антибіотик з в/в на п/о.

3. Тривалість лікування: у пацієнтів, які одержували лікування амбулаторно, а також у більшості госпіталізованих хворих — 5 днів (якщо через 3 дні лікування антибіотиком відсутнє очікуване покращення, зважте його застосування >5 днів); тяжка НП з нез’ясованим етіологічним чинником — 7–10 днів.

Рисунок 3. Початкове емпіричне лікування негоспітальної пневмонії у дорослих (на основі рекомендацій BTS i ERS/ESCMID 2011, модифіковані)

МОНІТОРИНГ

1. Пацієнти, які одержують лікування амбулаторно: повторне обстеження через 48 год або раніше, якщо виникнуть загрозливі симптоми. При відсутності покращення необхідно направити пацієнта у лікарню, у т. ч. для проведення РГ грудної клітки.

2. У лікарні

1) Проводьте моніторинг температури тіла, частоти дихання, пульсу, артеріального тиску, рівня свідомості і SpO2 — на початку ≥2 × на добу, а у пацієнтів з важкою пневмонією — частіше. Стан пацієнтів, котрі отримали відповідний антибіотик, покращується впродовж 24–48 год.

2) Якщо клінічні симптоми вказують на покращення, перед випискою з лікарні РГ грудної клітки робити не потрібно. Якщо не наступило очікуване покращення → повторіть дослідження рівня СРБ або PCT (при можливості) та РГ грудної клітки.

3) Якщо початкове емпіричне лікування неефективне → розпочніть активний пошук етіологічного фактору, на який даний антибіотик не діє, та повторно проведіть диференційну діагностику;

4) Не виписуйте з лікарні пацієнтів, в яких впродовж останніх 24 год спостерігались ≥2 з наступних критеріїв: температура тіла >37,5 °C, частота дихання ≥24/хв, частота серцевих скорочень >100/хв, систолічний артеріальний тиск ≤90 мм рт. ст., SpO2 <90 % при диханні атмосферним повітрям, порушення свідомості, нездатність самостійно їсти. Слід зважити затримку виписки зі стаціонару пацієнтів з температурою тіла >37,5 °C.

5) Кожному пацієнту призначте термін повторного огляду через ≈6 тиж. Контрольний РГ грудної клітки призначте пацієнтам з персистуючими симптомами або обтяжених підвищеним ризиком онкозахворювання (особливо, у курців та після 50 року життя). Зміни рентгенологічної картини зникають повільніше, ніж клінічні симптоми, особливо при масивних рентгенівських змінах та у пацієнтів похилого віку (зазвичай, впродовж 4–8 тиж.). Якщо симптоматика або рентгенівські зміни через 6 тиж. зберігаються, або повторно виникають у тому ж місці → проведіть бронхоскопію.

УСКЛАДНЕННЯ

1. Ексудат (випіт) у плевральній порожнині та емпієма плеври →розд. 3.19.2.1.

2. Абсцес легені: заповнена гноєм порожнина у паренхімі легень, найчастіше внаслідок пневмонії стафілококової етіології або спричиненої анаеробами К. pneumoniae або Р. aeruginosa. Симптоми подібні до тих, які виникають при запаленні легень. Діагностика проводиться на основі радіологічного обстеження (порожнина у паренхімі легень із рівнем рідини). Лікування: антибіотикотерапія і постуральний дренаж у рідкісних випадках із відсутністю покращення — хірургічна резекція. На початку лікування емпірично бензилпеніцилін в/в 1,8–2,7 г (3–4,5 млн. ОД) 4 × на день у поєднанні з метронідазолом в/в 0,5 г 4 × на день або кліндаміцином в/в 600 мг 4 × на день, або амоксицилін з клавулановою кислотою 1,2 г 3–4 × на день. Якщо відомий етіологічний фактор та його чутливість до антибіотиків → призначте етіотропну терапію. Тривалість лікування: до облітерації порожнини абсцесу (зазвичай протягом кількох тижнів).

ОСОБЛИВІ СИТУАЦІЇ

Запалення легень при імуносупресії

Діагностика: ці пацієнти особливо податливі на інфікування мікобактерією туберкульозу та нетуберкульозними мікобактеріями, грибками (Aspergillus fumigatus, Candida albicans, Pneumocystis jiroveci) та вірусами. Визначте етіологічний фактор шляхом: мікроскопії мокроти (дозволяє діагностувати туберкульоз та пневмоцистоз, виявлення у мокроті грибків Aspergillus i Candida не підтверджує етіологію), посіву мокроти і крові, бронхоскопії + бронхіальних змивів, можливо трансбронхіальної біопсії легень. У сумнівних випадках потрібно продумати виконання хірургічної біопсії легені.

Лікування: у більшості пацієнтів розпочніть перед з’ясуванням етіологічного фактору. Після попереднього виключення, на основі дослідження мокроти, пневмоцистозу та туберкульозу → призначте антибіотикотерапію, ефективну проти грампозитивних і грамнегативних бактерій, у тому числі, Р. Aeruginosa (так як при ГП у пацієнтів, які госпіталізовані ≥5 днів →нижче). Якщо не виключене інфікування метицилінрезистентним стафілококом (MRSA) → додайте ванкоміцин або лінезолід; у разі підозри на легіонельоз → макролід або фторхінолон. Якщо у пацієнта гарячка триває впродовж 4 днів після призначення вищенаведеного лікування → додайте протигрибковий препарат.