Пневмоторакс

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ вгору

Пневмоторакс — це наявність у плевральній порожнині повітря, яке проникає туди внаслідок пошкодження легень або стінки грудної клітки. Повітря у плевральній порожнині стискає легеню, що є причиною погіршення газообміну.

Класифікація пневмотораксу:

1) залежно від причини:

a) спонтанний — спричинений розривом емфізематозних булл або субплеврально розміщених альвеол; може бути як первинним (у попередньо здорових осіб, тобто, без симптомів захворювання легень), або вторинним (при таких захворюваннях легень і бронхів як ХОЗЛ, муковісцидоз, гістіоцитоз з клітин Лангерганса, лімфангіолейоміоматоз);

б) посттравматичний — внаслідок травми грудної клітки, з порушенням або без порушення цілісності оболонок (поранення гострим предметом, падіння з висоти, здавлювання, дорожньо-транспортна пригода);

в) ятрогенний — внаслідок торакоцентезу, біопсії легені (черезшкірної або трансбронхіальної), катетеризації великих вен (підключичної, рідше, внутрішньої яремної), механічної вентиляції легень, торакохірургічних втручань;

2) залежно від механізму виникнення:

a) закритий — одномоментно у плевральну порожнину проникає певна кількість повітря, яке може самостійно розсмоктатись впродовж кількох днів (напр. ятрогенний пневмоторакс після пункції плевральної порожнини);

б) відкритий — повітря вільно проникає у плевральну порожнину через отвір у грудній клітці або у бронху і вільно виходить назовні через той же отвір; наслідком можуть стати «маятникові рухи середостіння», які можуть спричинити рефлекторну зупинку серця;

в) напружений (клапанний) — в отворі, через який повітря потрапляє у плевральну порожнину, утворюється клапан, і при кожному вдиху повітря надходить у плевральну порожнину, проте під час видиху не може з неї вийти . Як наслідок, внутрішньоплевральний тиск перевищує атмосферний і постійно підвищується; це призводить не тільки до стиснення легені на стороні ураження, а й до зміщення середостіння на неуражену сторону, компресії іншої легені, стиснення великих венозних судин, зниження венозного відтоку та серцевого викиду. Наслідком цих змін є різка гіпотензія та гіпоксемія; може виникнути раптова зупинка кровообігу. Напружений пневмоторакс є станом, який безпосередньо загрожує життю та вимагає невідкладного втручання.

3) з огляду на величину (ширину порожнини пневмотораксу, тобто, на відстань поміж стінкою грудної клітки та вісцеральною плеврою [краєм легені] на рівні воріт легені при РГ грудної клітки у задньо-передній проекції) — малий (<2 см) або великий (≥2 см).

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ПРИРОДНИЙ ПЕРЕБІГ вгору

Найчастіші суб’єктивні симптоми пневмотораксу: біль плеврального характеру у грудній клітці, задишка (особливо в осіб похилого віку) і кашель; у частини хворих суб’єктивні симптоми відсутні. Первинний спонтанний пневмоторакс зазвичай виникає в спокої. Об'єктивні симптоми (→табл. 1.14-1) можуть бути слабко виражені, напр. лише ослаблення везикулярного дихання на стороні пневмотораксу. Симптомами, що супроводжують напружений пневмоторакс, зазвичай є блискавично наростаюча задишка, гіпотензія та симптоми гіпоксемії — ціаноз, тахіпное, тахікардія, а у разі подальшого наростання пневмотораксу — зупинка кровообігу. При пневмотораксі супутньо може виникати підшкірна емфізема →розд. 3.22 та емфізема середостіння →розд. 3.21.

ДІАГНОcтикавгору

Діагностика базується на суб’єктивному і об’єктивному обстеженнях та візуалізаційних дослідженнях. На основі об’єктивних та суб’єктивних симптомів величину пневмотораксу достовірно оцінити неможливо.

Допоміжні дослідження

1. Візуалізаційні дослідження

1) РГ грудної клітки показує зміщення легені від стінки грудної клітки →рис. 3.20-1;

2) КТ грудної клітки є придатною для диференційної діагностики пневмотораксу та емфізематозної булли, підтвердження пневмотораксу у випадках, коли оцінку РГ у задньо-передній проекції утруднює підшкірна емфізема, та для визначення місцезнаходження дренажу у грудній клітці;

3) УЗД (при використанні 5–10 МГц — датчика, прикладеного до грудної клітки по середньоключичній та передній пахвовій лінії) — підтвердження руху листків плеври відповідно до дихальних рухів та наявності симптому «хвоста комети» (артефакт, який виникає на межі правильно прилягаючих листків плеври — рис. 3.20-2) дозволяє виключити пневмоторакс.

2. Пульсоксиметрія та газометрія артеріальної крові: зменшення SpO2 і гіпоксемія (особливо при напруженому та великому пневмотораксі), інколи виникає гіперкапнія та дихальний ацидоз (особливо при вторинному пневмотораксі).

ЛІКУВАННЯ вгору

Тактика дій у станах безпосередньої загрози для життя

У кожному випадку призначайте кисень.

1. Напружений пневмоторакс: терміново введіть катетер у плевральну порожнину через II міжреберний проміжок по середньоключичній лінії (по верхньому краю ІІІ ребра) за допомогою катетеру (ідентичного, як для периферичних вен) довжиною 4–5 см та діаметром 2,0 мм (14 G) або 1,7 мм (16 G) та залишіть його до моменту введення дрену.

2. Двосторонній пневмоторакс: в залежності від його величини, спостерігайте за хворим у ВІТ та проводьте повторні РГ грудної клітки, або проведіть дренування плевральних порожнин (спочатку на стороні з більшим розміром порожнини пневмотораксу).

3. Гемопневмоторакс: вимагає термінового дренування або хірургічного втручання.

Тактика дій у станах, що не загрожують життю

Тактика дій при спонтанному первинному пневмотораксі →рис. 3.20-3.

1. Спостереження, спокій та оксигенотерапія: базові методи лікування хворих із малим закритим ятрогенним пневмотораксом або спонтанним первинним пневмотораксом із незначною суб’єктивною симптоматикою (в окремих випадках включно з хворими з великим спонтанним пневмотораксом без суб’єктивних симптомів). Можете розглянути варіант амбулаторного лікування, якщо через 3–6 год на контрольній РГ не виявлено збільшення розмірів пневмотораксу. Слід інформувати хворого про необхідність негайного звернення у лікарню у разі наростання симптоматики та про ризик рецидиву пневмотораксу. Інші хворі вимагають госпіталізації. Якщо немає протипоказань (напр. хронічної дихальної недостатності з залежним від гіпоксемії респіраторним драйвом →розд. 3.1), застосуйте кисень з потоком 10 л/хв (→розд. 24.21), що сприяє резорбції повітря з плевральної порожнини. Після 3–7 днів проведіть контрольну РГ грудної клітки. Якщо повітря розсмокталось, можете виписати хворого з лікарні.

2. Аспірація шприцом через катетер: при первинному і ятрогенному спонтанному пневмотораксі після пункції плеври (так як для забору плевральної  рідини→розд. 24.8) та введення катетеру видаліть повітря (макс. 2,5 л) з плевральної порожнини шприцом, сполученим з катетером через 3-ходовий краник. У випадку неефективності аспірації застосуйте дренування плевральної порожнини. При вторинному спонтанному пневмотораксі цей метод теж можете використати, але тільки у хворих із незначною задишкою та малим пневмотораксом. Аспірація через катетер не рекомендується у хворих із рецидивуючим пневмотораксом.

3. Дренування плевральної порожнини через міжреберний проміжок: дренаж, введений у плевральну порожнину, під’єднайте до трьохампульного набору і залишіть до повного розправлення легені або припинення проходження повітря через дренаж. Якщо, незважаючи на дренування, легеня не розправляється, застосуйте активну аспірацію.

4. Хірургічне лікування:

1) показання: другий випадок пневмотораксу на тій самій стороні грудної клітки; рецидив пневмотораксу з протилежної сторони грудної клітки; двосторонній спонтанний пневмоторакс; довготривале проходження повітря через дренаж або неповне розправлення легені після >5-ти днів дренування плевральної порожнини; гемопневмоторакс, професія хворого з підвищеним ризиком пневмотораксу (водолаз, пілот, професійний водій, машиніст, моряк далекого плавання, склодув, трубач); муковісцидоз (після першого випадку пневмотораксу розгляньте необхідність хірургічного лікування);

2) різновиди втручань: плевродез (найчастіше тальком, спричиняє облітерацію плевральної порожнини), найкраще відеоторакоскопічним методом; плевректомія — повне видалення парієтальної плеври, що спричиняє тривалу облітерацію плевральної порожнини та майже повністю попереджує рецидив пневмотораксу.

5. Рекомендації для осіб, які перенесли пневмоторакс: авіаперевізники рекомендують дотримуватися 6-тижневого проміжку між епізодом пневмотораксу та авіаперельотом. Перенесений пневмоторакс — це тривале протипоказання до пірнання (винятком є особи після плевректомії). Відмова від тютюнопаління зменшує ризик рецидиву пневмотораксу.