Синдром надмірного бактеріального росту тонкого кишечника

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗвгору

Синдром надмірного бактеріального росту тонкого кишечника (SIBO) — це стан, при якому в тонкому кишечнику збільшується кількість бактерій, що викликає клінічні симптоми та може призвести до розладів травлення та всмоктування. Фактори ризику: дисфункція моторики кишечника (напр., синдром подразненого кишечника, системний склероз, цукровий діабет [діабетична нейропатія]), анатомічні аномалії (стеноз кишечника [після променевої терапії], післяопераційні спайки, обхідні баріатричні операції, видалення ілеоцекального клапана), порушення травлення (напр., в ході хронічного панкреатиту, муковісцидозу), цироз печінки, хронічна хвороба нирок, ЛЗ (опіоїди, антациди, ІПП та ін.), імунодефіцити (дефіцит IgA, ВІЛ-інфекція), літній вік, дивертикули тонкої кишки. Наслідки: декон’югація солей жовчних кислот, яка призводить до погіршення травлення жирів → стеаторея і порушення всмоктування жиророзчинних вітамінів; розщеплення білків у кишечнику бактеріями → порушення всмоктування амінокислот; вичерпання вітаміну В12 → мегалобластна анемія; пошкодження кишкових ворсинок і порушення травлення дисахаридів → зниження рН вмісту кишечника, надмірне скупчення газів і метеоризм; надмірний розпад білків і сечовини з утворенням аміаку → сприяє розвитку енцефалопатії у хворих із печінковою недостатністю; підвищене всмоктування у кровообіг бактеріальних антигенів.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ПРИРОДНИЙ ПЕРЕБІГвгору

Найбільш поширеними є: здуття живота (надмірне скупчення і виділення газів), хронічна діарея (водяниста або стеаторея), біль у животі, відчуття переповнення в животі, закреп (у випадку росту в кишечнику мікроорганізмів, що виробляють метан [археї]). При запущеній хворобі: втрата маси тіла і гіпотрофія, набряки (синдром кишкової втрати білків →розд. 4.15), симптоми дефіциту вітамінів А і D (остеомаляція або остеопороз, тетанія, трофічні порушення епідермісу, куряча сліпота), симптоми дефіциту вітаміну В12 (атаксія, периферична нейропатія, симптоми анемії), вузлувата еритема, плямисто-папульозна висипка.

Зазвичай без відхилень при фізикальному обстеженні; іноді збільшення окружності живота і пальпуються розширені кишкові петлі.

ДІАГНОСТИКАвгору

Допоміжні дослідження

1. Дихальні тести: водневий дихальний тест, напр., з глюкозою або лактулозою; діагностичне значення має позитивний результат тесту. Якщо присутній закреп, виконують дихальний метановий тест — якщо результат позитивний, діагностують синдром надмірного метаногенного росту в кишечнику (IMO).

2. Мікробіологічне дослідження: кількісний і якісний бактеріологічний аналіз вмісту, забір якого здійснено з проксимального сегменту порожньої або дванадцятипалої кишки (визнаний золотим стандартом для діагностування SIBO, але немає стандартизованих методів асептичного відбору проб; з дистального відділу дванадцятипалої кишки під час ендоскопії верхніх відділів шлунково-кишкового тракту аспірують 3–5 мл вмісту та поміщають на культуральне середовище в аеробних та анаеробних умовах — діагностування SIBO підтверджує наявність ≥103 КУО/мл аспірату; найчастіше бактерії родів Escherichia, Shigella, Aeromonas, Pseudomonas).

3. Лабораторні дослідження: відхилення зазвичай виявляються при запущеній формі захворювання: макроцитарна анемія, дефіцит вітаміну B12, гіпоальбумінемія, підвищення фолієвої кислоти в сироватці крові (підвищений синтез бактеріями).

4. РГ шлунково-кишкового тракту: дослідження з використанням контрастної речовини та оцінка пасажу можуть виявити порушення пасажу або анатомічний дефект (напр., дивертикул, дуплікація, «сліпа петля», стриктура кишки).

5. Ендоскопія: більшість пацієнтів мають нормальні результати ендоскопічного та гістологічного дослідження біоптатів тонкої кишки. Підозра на СНБР (SIBO) не є показанням для проведення ендоскопічних досліджень.

Діагностичні критерії

Єдиного діагностичного дослідження, що дозволяє однозначно встановити діагноз, немає. Часто підтвердженням є позитивна відповідь на емпіричне антибактеріальне лікування.

Диференційна діагностика

Інші причини хронічної діареї →розд. 1.17.

ЛІКУВАННЯвгору

Метою лікування є зменшення кількості бактерій у тонкому кишечнику, що призводить до зникнення симптомів.

1. Лікування основної хвороби або ліквідація факторів, що сприяють SIBO: напр., хірургічна корекція анатомічних аномалій, аналіз показань до застосування ЛЗ, що пригнічують секрецію соляної кислоти в шлунку, або ЛЗ, що пригнічують перистальтику кишечника (напр., опіоїдів).

2. Дієтотерапія: деякі дослідження показали сприятливий вплив дієти з низьким вмістом ферментованих оліго-, ди- та моносахаридів і поліолів (дієта low FODMAP →розд. 4.16).

3. Антибактеріальне лікування: має головне значення. Впродовж 7–14 днів необхідно застосовувати ЛЗ, активні проти грамнегативних аеробних і анаеробних бактерій, а рифаксимін, який може бути ЛЗ першої лінії, протягом 14 днів (1600 мг/добу, розділених на 3–4 п/о прийоми). Альтернативні ЛЗ (п/о): котримоксазол 800/160 мг 2 × на день, ципрофлоксацин 500 мг 2 × на день, норфлоксацин 400 мг 2 × на день, метронідазол 250 мг 3 × на день, амоксицилін з клавулановою кислотою 875/125 мг 2 × на день, доксициклін 100 мг 1 × на день, тетрациклін 250 мг 4 × на день. IMO → застосовуйте неоміцин 500 мг 2 × на день протягом 14 днів з рифаксиміном (дозування як вище).

У хворих з частковим поліпшенням стану або раннім рецидивом (<3 міс.) призначають емпіричне лікування іншим антибіотиком (можна повторити лікування рифаксиміном). У випадку рецидиву симптомів через ≥3 міс. після лікування антибіотиком → повторюють дихальний тест для підтвердження SIBO. Якщо після 2-х курсів лікування антибіотиками поліпшення не спостерігається → розглядають доцільність верифікування діагнозу.

4. Поповнення дефіциту вітамінів: у разі дефіциту вітамінів A, D, E та B12 → використовують відповідні добавки.

5. Допоміжне лікування: холестирамін — зменшує інтенсивність діареї; прокінетичні ЛЗ у випадку закрепу →розд. 4.11.

Не рекомендується використовувати пробіотики або трансплантацію кишкової мікробіоти.