Синдром подразненого кишківника

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ

Синдром подразненого кишківника — це найчастіше (≈10 % усієї популяції) хронічне захворювання тонкого і товстого кишківника, що проявляється болем у животі і порушенням ритму випорожнень, що не зумовлено органічними чи біохімічними змінами. Причина — невідома. У 70–90 % хворих спостерігаються психічні розлади.

КЛІНІЧНА КАРТИНА та типовий перебіг

Згідно з Римськими критеріями IV, на основі домінуючих симптомів і вигляду калу вирізняють форми: з діареєю, з закрепом і змішану. Спостерігається біль у животі — постійний або рецидивуючий, найчастіше у гіпогастрії і лівому нижньому квадранті; може бути гострим, спастичним, нестерпним, але майже ніколи не будить хворого вночі. При діареї випорожнення водянисті або напіврідкі (мазеподібні), рідко — збільшеного об’єму; випорожнення частіші, з досить раптовим позовом, виникають після споживання їжі, психічного стресу і вранці. При закрепах частота випорожнень зменшена, кал твердий, грудкоподібний (або у вигляді твердих шматочків, що нагадують горіхи), видаляється із зусиллям; після дефекації часто залишається відчуття неповного випорожнення. У деяких хворих періоди діареї і закрепів чергуються. Для обох варіантів незначні за кількістю калу випорожнення є типовими. Інші симптоми: метеоризм (переважно суб’єктивний симптом), домішки слизу у калі, нудота, блювання і печія. При об’єктивному обстеженні суттєвих відхилень від норми не виявляється. У деяких хворих відмічається пальпаторна чутливість над проекцією сигмоподібної кишки. У більшості хворих симптоми постійно рецидивують, але захворювання має легкий перебіг і ніколи не призводить до кахексії чи інших серйозних наслідків.

ДІАГНОСТИКА

Допоміжні дослідження

Призначаються з метою виключення органічних причин скарг. Набір рекомендованих діагностичних досліджень: загальний аналіз крові, СРБ в сироватці або кальпротектин в калі (при формі з діареєю), рутинні біохімічні дослідження крові, ТТГ (при формі з діареєю, у разі клінічної підозри на гіпертиреоз), серологічні дослідження на наявність целіакії  (→розд. 4.13), аналіз калу з метою пошуку бактеріальної інфекції та паразитарної інвазії (при формі з діареєю); тест толерантності до лактози або 2-тижневий тест застосування безлактозної дієти; колоноскопія є показаною в осіб віком >50-ти років без симптомів «червоних прапорців», а також у молодших хворих із симптомами «червоних прапорців», або з діареєю, яка зберігається незважаючи на емпіричне лікування (у хворих із діарейною формою під час колоноскопії рекомендується забір біоптатів з метою виключення мікроскопічних колітів); ендоскопія верхнього відділу травного тракту у разі диспепсії або позитивних результатів серологічних досліджень на наявність целіакії; інші доповнюючі дослідження в залежності від клінічної ситуації.

Діагностичні критерії

Згідно з Римськими критеріями IV, діагноз ставиться у тому разі, якщо рецидивуючий біль у животі вперше виник ≥6 міс. тому, спостерігається впродовж останніх 3-х міс., в середньому впродовж ≥1-го дня на тиждень і має відповідність ≥2-м з наступних критеріїв:

1) наявність зв’язку з випорожненнями;

2) наявність зв’язку зі зміною частоти випорожнень (діарея або закрепи);

3) наявність зв’язку зі зміною форми (вигляду) стільця.

Диференційна діагностика

Інші причини виявлених скарг, особливо рецидивуючої діареї →розд. 1.15 і закрепів →розд. 1.18. Слід пам’ятати про симптоми «червоних прапорців», які вказують на органічну хворобу: лихоманка, зменшення маси тіла, кров у калі, анемія, відхилення при об’єктивному обстеженні, рак або запальні захворювання кишківника у сімейному анамнезі. Таке часте захворювання, як синдром подразненого кишківника, може теж бути супутнім до інших захворювань ШКТ.

ЛІКУВАННЯ

1. Загальні принципи: основою лікування є добра співпраця з хворим. Потрібно пояснити йому причину симптомів і переконати в тому, що хвороба не є серйозною (особливо, що раку немає). Якщо типове лікування тривалістю 3–6 міс. не приносить бажаного ефекту, а вираженість проявів пов'язана зі стресом чи емоційними розладами, корисним може бути психологічне лікування (напр. когнітивно-біхевіоральна терапія, гіпнотерапія, релаксаційний тренінг).

2. Дієта: першочерговою тактикою надання допомоги є корекція дієти. Їсти слід регулярно та без поспіху; якщо домінує закреп → рекомендуйте збільшення у дієті кількості харчової клітковини →розд. 1.18 (покращення настає не раніше, ніж через 2–3 тиж.; у деяких хворих харчова клітковина може посилити скарги); слід уникати страв, які містять велику кількість вуглеводів, що не розкладаються у ШКТ (напр., квасоля, капуста білокачанна, цвітна капуста, брюссельська капуста), або речовин, що погано всмоктуються, проте легко піддаються ферментації (сахароза [столовий цукор], лактоза [у коров'ячому молоці], фруктоза [у меді та фруктах], сорбіт [у харчових цукрозамінниках], а також уникати вживання кави і алкоголю. Для деяких хворих корисною може бути безглютенова дієта (у ≤30 % хворих із синдромом подразненого кишківника виявляється гіперчутливість до глютену, неспричинена целіакією).

3. Фармакологічне лікування: з метою зменшення симптомів, що не зникають попри застосування психотерапії і модифікації дієти.

1) форма із закрепом — любіпростон п/о 8 мкг 2 × на день, тегасерод п/о 6 мг 2 × на день, прукалоприд п/о 2 мг 1 × на день, лінаклотид п/о 290 мкг 1 × на день; проносні ЛЗ  →розд. 1.18;

2) форма з діареєю → рифаксимін п/о від 400 мг 2 × на день протягом 10 днів до 550 мг 3 × на день протягом 14 днів, алосетрон п/о 0,5–1 мг 1 × на день протягом 4-х тижнів, рамосетрон п/о 5 мкг 1 × на день; антидіарейні ЛЗ: лоперамід 2–4 мг при потребі, макс. 12 мг/добу; дифеноксилат з атропіном 2 табл. 3 × на день, підтримуюча доза 1 табл./день;

3) полегшення інших симптомів: метеоризм → симетикон 80 мг 3 × на день, диметикон 100 мг 3 × на день; біль після вживання їжі → гіосцин 10–20 мг перед прийомами їжі, м'ятна олія; хронічний біль → напр., амітриптилін 10–50 мг 1 × на день перед сном (особливо у випадку депресії і безсоння); альтернативно — інгібітори зворотного захоплення серотоніну, напр. пароксетин.