Колоректальний рак

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ вгору

Колоректальний рак (КРР; у 85 % випадків аденокарцинома) у 90 % розвивається з аденом. Захворюваність постійно зростає. До передракових станів товстого кишківника відносяться: аденоми, синдроми сімейного поліпозу, неспецифічні запальні захворювання кишківника. Рідко розвивається в осіб віком до 40-ка років, за винятком генетично зумовлених синдромів поліпозу (0,5–2 % усіх випадків КРР) →вище, при яких розвивається раніше. До 5 % усіх випадків КРР становить синдром Лінча →розд. 4.23.5.1.

КЛІНІЧНА КАРТИНАвгору

Рак правої половини ободової кишки → латентні кровотечі (прогресуюча анемія) і біль у животі. Рак прямої кишки і лівої половини ободової кишки → явна кровотеча з нижнього відділу ШКТ і зміна ритму випорожнень (діарея з великою кількістю слизу або закреп). Рак нижньої частини прямої кишки → часто пухлина, що виявляється при пальцевому ректальному обстеженні першими симптомами раку прямої кишки можуть бути: постійні тенезми, біль, олівцеподібний кал, діарея або непрохідність. Кровотеча або перфорація кишківника при раку прямої кишки — рідко.

ДІАГНОСТИКАвгору

Допоміжні дослідження

1. Лабораторні дослідження:

1) залізодефіцитна анемія — зустрічається часто, особливо при раку сліпої і висхідної ободової кишок;

2) підвищення рівня раково-ембріонального антигену (РЕА [CEA]) у сироватці крові (чутливість та специфічність відносно низькі — має значення для контролю після лікування, а не для діагностики КРР);

3) позитивний результат тесту на наявність прихованої крові у калі.

2. Колоноскопія: найважливіше дослідження, що дає можливість виявити пухлину, провести забір біоптатів та оглянути цілий кишківник, щоб виявити синхронні утворення (у 1–3 % випадків вогнище раку є в іншому відділі товстого кишківника).

3. Візуалізаційні дослідження: КТ — виявлення метастазів у печінку, очеревину, лімфатичні вузли та органи грудної клітки. УЗД черевної порожнини — менша чутливість при виявленні метастазів. Ендосонографія (трансректальне УЗД) і МРТ — виключення метастазів у печінку (референтний метод), оцінка глибини інфільтрації новоутворенням стінки прямої кишки. ПЕТ — виявлення рецидиву КРР (результат може бути хибнонегативним при раку з муцинозним компонентом і хибнопозитивним, якщо пацієнт приймає метформін [збільшує поглинання 18F-дезоксиглюкози клітинами кишківника]).

4. Гістологічне дослідження: 85 % випадків — аденокарцинома різного ступеня диференціації, ≈20 % з них — це низькодиференційовані або недиференційовані раки, які мають гірший прогноз.

Скринінгові дослідження

1. Мета: виявлення раку на ранній стадії запущеності, а також виявлення та видалення поліпів, що вважаються передраковими станами — аденоматозних (→розд. 4.23.1) і зубчастих (→розд. 4.23.2).

2. Методи: альтернативні:

1) ендоскопічне дослідження — колоноскопія — найвища чутливість і специфічність для діагностики новоутворень товстого кишківника, також дозволяє видаляти поліпи, можлива сигмоскопія — метод другої лінії;

2) аналіз калу на наявність прихованої крові (бажано за допомогою імунохімічного тесту [FIT] або гваякової проби [gFOBT]).

3. Скринінгове дослідження в осіб iз середнім (як у загальній популяції) ризиком захворювання: слід розпочинати від 50-тирічного віку (у жінок і чоловіків):

1) FIT, можливо, gFOBT щороку або

2) колоноскопія кожні 10 років.

У разі виявлення прихованої крові в калі або поліпів при сигмоїдоскопії → завжди проведіть повну колоноскопію. Не рекомендується виконувати обстеження per rectum в якості скринінгу (низька чутливість), однак його слід розглядати як складову частину рутинного об’єктивного обстеження.

4. В осіб із підвищеним ризиком захворювання:

1) після поліпектомії — колоноскопія з частотою, залежною від кількості і виду поліпів →розд. 4.23, рис. 4.23-1;

2) сімейний аденоматозний поліпоз →розд. 4.23.5.2;

3) родичі хворих із синдромом Лінча з відповідністю Амстердамським критеріям ІІ →розд. 4.23.5.1.

Діагностичні критерії

дивертикульоз ободової кишки, спайкова хвороба, виразка товстої кишки, викликана НПЗП, інфекційні і неспецифічні коліти, інші новоутворення кишківника (лімфома, NEN), синдром солітарної виразки прямої кишки, гемороїдальні вузли

Диференційна діагностика

дивертикульоз ободової кишки, геморой, інфекційні і неспецифічні коліти, інші новоутворення кишківника (лімфома, карциноїд)

ЛІКУВАННЯ І ПРОГНОЗвгору

Основне значення при плануванні лікування має виключення дисемінації раку та інфільтрації нерезектабельних сусідніх органів. Більшість хворих лікуються хірургічним шляхом (за допомогою лапаротомії або лапароскопії) з одночасною регіонарною лімфаденектомією. Також можлива ендоскопічна резекція (у випадку раку в поліпі; такого лікування може бути достатньо, якщо воно радикальне мікроскопічно і не має клінічних ознак, що вказують на ураження регіонарних лімфатичних вузлів).

Передопераційне лікування

Призначається у хворих:

1) з раком прямої кишки — пухлина cT3 або cN1–2, клінічно оцінена як рухома → променева терапія; запущена пухлина T3, клінічно оцінена як «нерухома» або T4 → радіохіміотерапія (з метою зменшення маси пухлини та ризику місцевого рецидиву);

2) при запущеному КРР, перед запланованою резекцією метастазів у печінці або в легенях → системне лікування.

Хірургічне лікування

Основним способом лікування раку прямої чи ободової кишки є класична, лапароскопічна або роботизована резекція сегменту кишківника з пухлиною з видаленням навколишніх лімфатичних вузлів. У випадку незапущених (cN0), добре диференційованих (G1–2) і невеликих пухлин дозволяється локальне ендоскопічне висічення; в окремих хворих із раком прямої кишки (особливо з медичними протипоказаннями до операції) альтернативним методом може бути радикальна променева терапія або радіохіміотерапія. Післяопераційний прогноз залежить від стадії розповсюдження хвороби →табл. 4.24-1.

Хірургічне лікування також може включати резекцію метастазів із печінки або з легені.

Доповнююче лікування

1. Рак ободової кишки: ад’ювантне системне лікування (у пацієнтів з задовільним та середнім функціональним статусом) застосовується при наявності метастазів у регіонарні лімфатичні вузли (ІІІ стадія розповсюдження), a можна розглядати при II стадії (pN0), а також і в інших пацієнтів у разі виявлення додаткових несприятливих факторів ризику (ознака pT4, ступінь G3, недостатня кількість [тобто <12] зібраних або досліджених лімфатичних вузлів) або у разі підвищеного ризику, пов’язаного з хірургічним втручанням (операція з термінових показань, перфорація пухлини, неспроможність швів анастомозу, серйозні післяопераційні інфекційні ускладнення); найчастіше фторурацил (5-ФУ) з кальцію фолінатом, капецитабін з додаванням оксаліплатину (у різних схемах).

2. Рак прямої кишки: у хворих, які не пройшли променевої терапії перед операцією, розглядається ад’ювантна хіміотерапія відповідно до подібних показань, як при раку ободової кишки.

Системне лікування запущеного раку з метастазами

1. Запущений колоректальний рак з віддаленими метастазами: хіміотерапія (у хворих у задовільному функціональному стані) — найчастіше у першу чергу схеми, що включають 5-ФУ та іринотекан або оксаліплатин, до моменту стабілізації захворювання (зазвичай упродовж 4–6 міс.); також застосовують (переважно в 2-ій і наступних лініях терапії) афліберцепт, бевацизумаб (ЛЗ анти-VEGF), цетуксимаб і панітумумаб (антагоністи EGFR; їх використання вимагає, зокрема, демонстрації відсутності мутацій, що активують гени KRAS, NRAS або BRAF, в неопластичній пухлині). Перед початком системного лікування необхідно оцінити стан вибраних екзонів генів KRAS і NRAS та мутацію гену BRAF, оскільки специфічний молекулярний профіль є умовою для додавання біологічного ЛЗ до схеми лікування та може надати прогностичну інформацію (мутація V600 гену BRAF пов’язана з несприятливим прогнозом).

2. Стенози: паліативне відновлення прохідності шляхом стентування звуження, знищення пухлинної тканини з допомогою лазера або аргонної коагуляції; проте в даний час надають перевагу виділення стоми (якщо хворий пройшов відбір для проведення загальної анестезії та резекції).

3. Метастази в печінку резекція або деструкція за допомогою черезшкірних процедур термоабляції чи ін’єкції спирту (або іншої речовини) в пухлину, а у випадку інфільтрації судин печінки — шляхом застосування сфокусованого променя променевої терапії (так званої радіохірургії). Хіміо- та радіоемболізація через відгалуження печінкової артерії іноді використовуються як лікування, що дозволяє провести резекцію печінки.

МОНІТОРИНГвгору

Після радикальної операції огляд у лікаря і визначення РЕА кожні 3–6 міс. протягом перших 3 років, потім кожні 6–12 міс., до 5-ти років після операції. ESMO рекомендує виконання КТ грудної клітки, черевної порожнини та тазу кожні 6–12 міс. протягом перших 3 років, а потім кожні 12 міс. до 5-ти років після операції. Повна колоноскопія перед операцією або до 6 міс. після операції, наступна — через рік після операції, потім через 3 роки (4 роки після операції) і через 5 років (9 років після операції); у разі виявлення змін, що потребують спостереження — через менші проміжки часу. Колоноскопічне спостереження слід завершити, коли пацієнт досягне віку 80 років або раніше, якщо супутні захворювання скорочують очікувану виживаність.

ОСОБЛИВІ СИТУАЦІЇвгору

Сімейна форма колоректального раку

30 % пацієнтів з КРР мають ≥1 захворювання у сімейному анамнезі. Ризик захворювання на КРР значно підвищується у випадку захворювання на КРР у ≥2 родичів 1-го ступеня незалежно від віку захворювання, або ≥1 родича 1-го ступеня віком <50 років. У таких випадках рекомендується колоноскопічне спостереження кожні 5 років починаючи з 40-річного віку. У випадку виявлення поліпів застосовуються загальні рекомендації, за винятком контрольної колоноскопії після видалення уражень, які не потребують нагляду, яку також слід проводити через 5 років.

ПРОФІЛАКТИКАвгору

Ацетилсаліцилова кислота ≈300 мг/добу зменшує на 40–50 % захворюваність і смертність з приводу КРР, але не рекомендується її рутинно застосовувати з огляду на неясний баланс користі (профілактики КРР) і ризику (побічних дій зі сторони ШКТ). Було показано перевагу користі над ризиком у підгрупі людей у ​​віці 50–60 років, які мають підвищений ризик серцево-судинних подій. Збільшення споживання клітковини і молочних продуктів та фізична активність також зменшують ризик розвитку КРР.