Рак товстого кишківника

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ

Рак (у 85 % випадків аденокарцинома) товстого кишківника у 90 % розвивається з аденом. Передракові стани: аденоми, синдроми сімейного поліпозу, неспецифічні запальні захворювання кишківника. Рідко розвивається в осіб віком до 40-ка років за винятком генетично зумовлених синдромів поліпозу (0,5–2 % усіх випадків раку товстого кишківника) →вище, при яких розвивається раніше. До 5 % усіх випадків раку товстого кишківника становить синдром Лінча →нижче.

КЛІНІЧНА КАРТИНА

Рак правої половини ободової кишки → латентні кровотечі (прогресуюча анемія) і біль у животі. Рак прямої кишки і лівої половини ободової кишки → явна кровотеча з нижнього відділу ШКТ і зміна ритму випорожнень (діарея з великою кількістю слизу або закреп). Рак прямої кишки → часто пухлина, що виявляється при пальцевому обстеженні per rectum. Кровотеча або перфорація — рідко. Симптоми непрохідності можуть бути першим проявом хвороби.

ДІАГНОСТИКА

Допоміжні дослідження

1. Лабораторні дослідження:

1) гіпохромна анемія — зустрічається часто, особливо при раку сліпої і висхідної ободової кишок;

2) підвищення рівня раково-ембріонального антигену (РЕА [CEA]) у сироватці крові (чутливість та специфічність відносно низькі — має значення для контролю після лікування, а не для діагностики новоутворення);

3) позитивний результат тесту на наявність прихованої крові у калі.

2. Колоноскопія: найважливіше дослідження, що дає можливість виявити пухлину, провести забір біоптатів та оглянути цілий кишківник, щоб виявити синхронні утворення (у 1–3 % випадків вогнище раку є в іншому відділі товстого кишківника).

3. Візуалізаційні дослідження: УЗД черевної порожнини і КТ — виявлення метастазів у печінку і лімфатичні вузли. Ендосонографія і МРТ — оцінка ступеня місцевої запущеності раку прямої кишки. ПЕТ — виявлення рецидиву рака товстого кишківника.

4. Гістологічне дослідження: 85 % випадків – аденокарцинома різного ступеня диференціації, ≈20 % з них — це низькодиференційовані або недиференційовані раки, які мають гірший прогноз.

Скринінгові дослідження

1. Мета: виявлення раку на ранній стадії запущеності, а також виявлення та видалення аденоматозних поліпів (→розд. 4.24.1), що вважаються передраковими станами.

2. Методи: альтернативні

1) сигмоїдоскопія гнучким фіброскопом;

2) повна колоноскопія — найвища чутливість і специфічність для діагностики новоутворень товстого кишківника, також дозволяє видаляти поліпи/аденоми;

3) аналіз калу на наявність прихованої крові (тести FOBT або FIT).

3. Скринінгове дослідження в осіб iз середнім (як у загальній популяції) ризиком захворювання: слід розпочинати від 50-тирічного віку (у жінок і чоловіків): 

1) FOBT або FIT кожні 2 роки;

2) колоноскопія або сигмоїдоскопія кожні 10 років.

У разі виявлення прихованої крові в калі або поліпів при сигмоїдоскопії → завжди проведіть повну колоноскопію. Не рекомендується виконувати обстеження per rectum в якості скринінгу (низька чутливість), однак його слід розглядати як складову частину рутинного об'єктивного обстеження.

4. В осіб із підвищеним ризиком захворювання:

1) після поліпектомії — колоноскопія з частотою, залежною від кількості і виду поліпів →розд. 4.24.1;

2) сімейний аденоматозний поліпоз — колоноскопія щороку починаючи з віку 10-ти–12-ти р.; крім того, у хворих із аденомами у шлунку і дванадцятипалій кишці — гастроскопія кожні 6–12 міс.);

3) родичі хворих із синдромом Лінча з відповідністю Амстердамським критеріям ІІ (→розд. 4.25) — колоноскопія кожні 1–2 роки.

Діагностичні критерії

Діагноз ставиться на основі гістологічного дослідження біоптату, забір якого проведено під час колоноскопії, а потім — цілої видаленої пухлини. Для визначення методу лікування необхідно визначити стадію запущеності хвороби →табл. 4.25-1.

Диференційна діагностика

Дивертикульоз ободової кишки, геморой, інфекційні і неспецифічні коліти, інші новоутворення кишківника (лімфома, карциноїд)

ЛІКУВАННЯ І ПРОГНОЗ

Передопераційне лікування

Призначається у хворих:

1) з раком прямої кишки – пухлина T3–4, N1–2, клінічно оцінена як рухома → променева терапія; запущена пухлина, клінічно «нерухома» → радіохіміотерапія (з метою зменшення маси пухлини та ризику місцевого рецидиву);  

2) при запущеному раку товстого кишківника, перед запланованою резекцією метастазів у печінці або в легенях → системне лікування.

Хірургічне лікування

Основним способом лікування раку прямої чи ободової кишки є класична або лапароскопічна резекція пухлини з видаленням навколишніх лімфатичних вузлів. У випадку незапущених  (cN0), добре диференційованих (G1–2) і невеликих пухлин дозволяється локальне ендоскопічне висічення; в окремих хворих із раком прямої кишки (особливо з медичними протипоказаннями до операції) альтернативою може бути радикальна променева терапія. Післяопераційний прогноз залежить від стадії запущеності хвороби →табл. 4.25-1.

Хірургічне лікування також може включати резекцію метастазів із печінки або з легені.

Доповнююче лікування

1. Рак ободової кишки: хіміотерапія при наявності метастазів у лімфатичні вузли або інших несприятливих факторів ризику (T4, G3 i G4, інтраопераційна перфорація кишківника, недостатній обсяг лімфаденектомії, операція виконується з ургентних показань [напр. непрохідність] та ін.); найчастіше фторурацил (5-ФУ) з кальцію фолінатом, капецитабін і оксаліплатин (у різних схемах).

2. Рак прямої кишки: хіміотерапія як при раку ободової кишки; хіміорадіотерапія — якщо перед операцією не було проведено променевої терапії, і при наявності несприятливих прогностичних факторів (зазвичай 5-ФУ з кальцію фолінатом).

Системне лікування запущеного раку з метастазами

1. Запущений колоректальний рак з віддаленими метастазами: хіміотерапія (у хворих у задовільному функціональному стані) — найчастіше у першу чергу схеми, що включають 5-ФУ та іринотекан або оксаліплатин, до моменту стабілізації захворювання (зазвичай упродовж 4–6 міс.); також застосовують (переважно в 2-ій і наступних лініях терапії) бевацизумаб (антагоніст VEGF), цетуксимаб і панітумумаб (антагоністи EGFR).

2. Стенози: паліативне відновлення прохідності шляхом стентування звуження, знищення пухлинної тканини з допомогою лазера або аргонної коагуляції; альтернативою є виконання паліативної резекції, або формування калової нориці.

3. Метастази в печінку резекція або деструкція за допомогою черезшкірних процедур термоабляції чи ін'єкції спирту (або іншої речовини) в пухлину або шляхом введення цитостатичних ЛЗ у печінкову артерію.

МОНІТОРИНГ

Після радикальної операції обстеження у лікаря — кожні 3–6 міс., впродовж 5-ти років, і визначення РЕА кожні 3 міс., впродовж 3 років. Рекомендується виконання КТ або УЗД черевної порожнини, та РГ грудної клітки кожні 12 міс. Колоноскопія перед операцією (або 3–6 міс. після операції, якщо обстеження не виконано перед операцією), потім через рік після операції та через 3 і 5 років після операції.

ОСОБЛИВІ СИТУАЦІЇ

Синдром Лінча (попередня назва — спадковий рак товстого кишківника, не пов'язаний з поліпозом) несе відповідальність за 1–3 % випадків раку товстого кишківника. Причиною є мутація генів, що відповідають за відновлення пошкоджень ДНК. Хвороба передається за аутосомно-домінантним типом. Ризик розвитку раку протягом усього життя: товстого кишківника 25–70 %, ендометрію 30–70 %, сечовидільної системи 8 %, тонкого кишківника і яєчника 4–12 %, шлунка і підшлункової залози 4 %, рідше жовчних шляхів, головного мозку і шкіри.

Діагноз на основі модифікованих Амстердамських критеріїв ІІ:

1) ≥3-х родичів із гістологічно підтвердженим раком товстого кишківника або іншим новоутворенням, що спостерігається при синдромі Лінча (зокрема один родич І ступеня по відношенню до інших);

2) рак, що спостерігається в ≥2-х сусідніх поколіннях;

3) ≥1-го захворювання в осіб віком до 50-ти р.;

4) виключення синдрому сімейного поліпозу. Скринінгова колоноскопія →розд. 4.25; додатково, починаючи з  25-тирічного віку — гастроскопія кожні 1–3 роки з дослідженням на інфікування H. pylori, а у жінок віком ≥30–35-ти р. щороку – визначення CA–125 в сироватці, гінекологічне обстеження з УЗД статевих органів та біопсією слизової оболонки матки. У жінок віком старше 40-ка років з підтвердженою мутацією і при відсутності репродуктивних планів — слід зважити доцільність видалення матки з яєчниками як превентивний захід щодо раку ендометрію і раку яєчників.

Лікування не відрізняється від стратегії при спорадичному раці.

ПРОФІЛАКТИКА

Ацетилсаліцилова кислота ≈300 мг/добу зменшує на 40–50 % захворюваність і смертність з приводу раку товстого кишківника, але не рекомендується її рутинно застосовувати з огляду на неясний баланс користі (профілактики раку товстого кишківника) і ризику (побічних дій зі сторони ШКТ).