Ожиріння

визначеннявгору

Ожиріння (за ВООЗ) — це аномальне і надлишкове накопичення жирової тканини в організмі людини, що призводить до погіршення стану здоров'я.

Це окрема нозологічна одиниця — хронічне захворювання складної етіології, без тенденції до спонтанного зникнення і зі схильністю до рецидивів, яке розвивається внаслідок хронічного позитивного енергетичного балансу (переважання енергії, що надходить з їжею над енергією, що витрачається на основні метаболічні процеси, термогенез та фізичну активність). Воно може призвести до розвитку численних хронічних захворювань (метаболічних та неметаболічних ускладнень ожиріння), які спричиняють погіршення якості життя та його скорочення.

Етіопатогенезвгору

Фактори, які впливають на розвиток ожиріння стійко порушують фізіологічну регуляцію енергетичного гомеостазу організму. Найчастіше (до 90 % випадків) ожиріння є наслідком неправильного, надмірного харчування, причини якого є комплексними (т. зв. первинне ожиріння) – важливу роль відіграє споживання їжі з високим ступенем обробки, з високою енергетичною щільністю (високий вміст енергії в 1 г продукту), багатої жирами, особливо насиченими жирами, і/або простими вуглеводами, у т. ч. глюкозо-фруктозний (кукурудзяний) сироп, і бідною харчовими волокнами. Первинне ожиріння розвивається під впливом різних факторів (екологічних, соціокультурних, психогенних). Решта 10 % випадків становить вторинне ожиріння, яке може бути наслідком:

1) гіперфагії і генетично обумовлених метаболічних порушень; 

2) деяких  ендокринопатій (напр., синдром Кушинга або гіпотиреоз);

3) дисфункції гіпоталамуса або

4) медикаментозного лікування (ятрогенне).

Збільшення об’єму адипоцитів у вісцеральній жировій тканині внаслідок накопичення надлишкових запасів енергії призводить до їх ішемії та гіпоксії, що зумовлює приплив моноцитів. Ці моноцити після трансформації в макрофаги виділяють прозапальні цитокіни, які також починають секретувати адипоцити. Розвивається гормональна дисфункція жирової тканини з подальшою резистентністю до інсуліну. У результаті посилюється ліполіз у жировій тканині, і вона стає неефективною як запас енергії, що призводить до надмірного вивільнення вільних жирних кислот, які накопичуються в печінці (ожиріння печінки та печінкова резистентність до інсуліну, що призводить до посилення глюконеогенезу — аномальної глікемії натще — та синтезу тригліцеридів de novo) та скелетних м’язах (ожиріння та резистентність до інсуліну, що знижує споживання глюкози — непереносимість вуглеводів). Розвиток інсулінорезистентності призводить до компенсаторної гіперінсулінемії; з часом під впливом багатьох факторів відбувається апоптоз β-клітин острівців підшлункової залози і розвивається цукровий діабет 2 типу.

діагностикавгору

Діагностичні критерії

Згідно з критеріями ВООЗ, ожиріння діагностується на основі ІМТ, тобто співвідношення маси тіла у кілограмах до зросту, вираженого в метрах у квадраті (кг/м2). Інтерпретація та назви станів переїдання →табл. 13.5-1. ІМТ є найбільш часто використовуваним параметром на практиці при прийнятті рішень щодо лікування ожиріння, але він має обмеження — він не дозволяє точно визначити вміст жиру в організмі або його розподіл, тобто надмірне накопичення вісцерального жиру.

Відповідно до критеріїв IDF, вісцеральне ожиріння діагностується у білих європейців, коли окружність талії становить ≥80 см у жінок і ≥94 см у чоловіків. Рекомендації ES (2019), у свою чергу, передбачають окружність талії ≥88 см у жінок і ≥102 см у чоловіків (в азіатів ≥80 см у жінок і ≥90 см у чоловіків) як один із критеріїв для діагностики підвищеного метаболічного ризику.

Діагностична тактика

1. При суб’єктивному обстеженні слід врахувати

1) раніші зміни маси тіла (від дитинства);

2) найбільшу і найменшу масу тіла в дорослому віці;

3) попереднє і/або поточне лікування ожиріння;

4) наявність ожиріння та режим харчування та фізичної активності в сімейному анамнезі;

5) харчові звички та уподобання;

6) види та інтенсивність фізичних навантажень;

7) психологічні фактори, що сприяють розвитку ожиріння (у т. ч. емоційне переїдання, синдром переїдання, синдром нічного переїдання та «компульсивне» переїдання);

8) мотиваці до участі в процесі лікування ожиріння та мету, яку хоче досягти пацієнт, а також можливі обмеження в її досягненню;

9) загальний стан здоров'я.

2. Об’єктивне обстеження:

1) вимірювання маси тіла (вранці натще, в легкому одязі, без взуття) та зросту (без взуття) і розрахунок ІМТ;

2) вимірювання окружності талії (посередині між нижнім краєм останнього ребра та верхнім краєм клубового гребеня клубової кістки, визначеним по передній пахвовій лінії), що стосується пацієнтів з ІМТ <35 кг/м2 (при ожирінні II та III ступеня результат вимірювання не впливає на оцінку ризику, пов'язаного з надмірною масою тіла);

3) пошук симптомів ускладнень ожиріння — м. ін. вимірювання артеріального тиску, частоти серцевих скорочень, наявність периферичних набряків, варикозного розширення вен, деформацій суглобів, уражень на шкірі (напр. інфекції, стрій, ознак гіперандрогенізації у жінок) тощо.

3. Допоміжні дослідження:

У кожного пацієнта з ожирінням виконайте їх для визначення серцево-судинних факторів ризику та розпізнавання і оцінки тяжкості ускладнень ожиріння:

1) дослідження щодо цукрового діабету — глюкоза в плазмі натще або HbA1c, або пероральний глюкозотолерантний тест; повторювати щороку;

2) ліпідний профіль — концентрації загального холестерину та ЛПНЩ, ЛПВЩ, не-ЛПВЩ і тригліцеридів у сироватці;

3) активність печінкових ферментів (АЛТ і АСТ) у сироватці крові;

4) концентрація креатиніну в сироватці крові з оцінкою швидкості клубочкової фільтрації (рШКФ);

5) концентрація ТТГ у сироватці;

6) інші дослідження в залежності від результату суб’єктивного та об’єктивного обстеження.

Крім цього рекомендують:

1) ультразвукове дослідження печінки для виявлення жирової дистрофії печінки і/або каменів у жовчному міхурі;

2) полісомнографію при підозрі на синдром обструктивного апное сну;

2) кардіологічну діагностику в залежності від індивідуальних показань та оціненого серцево-судинного ризику;

3) інші дослідження у випадку підозри та виявлених ускладнень ожиріння.

Примітки щодо гормональних досліджень у хворих з ожирінням:

1) при підвищенні рівня ТТГ виміряти концентрацію FT4 та антитіл АТПО; розпочніть лікування діагностованого явного гіпотиреозу (→розд. 9.1);

2) стандартне визначення концентрації кортизолу не рекомендують виконувати усім хворим з ожирінням. Якщо є підозра, що причиною розвитку ожиріння може бути гіперкортизолемія, в якості скринінгового дослідження виконайте супресивний тест з 1 мг дексаметазону (→розд. 11.2), і якщо результат не є в межах норми — провести подальші дослідження або направити до ендокринолога;

3) виконайте інші гормональні тести, якщо є клінічні показання.

лікуваннявгору

Загальні принципи

1. Мета лікування: досягнення тривалого зниження надлишкової маси тіла та запобігання розвитку ускладнень ожиріння або досягнення більшої ефективності їх лікування, а навіть ремісія захворювань, асоційованих з ожирінням, що призводить до зниження метаболічного та серцево-судинного ризику, а також покращення якості життя. Досягнення цих цілей вимагає стійкого зниження маси тіла на >5–15 % протягом 3–12-ти міс. та подальшого збереження цього ефекту (пам’ятайте, що швидкість зниження маси тіла залежить від багатьох індивідуальних факторів).

2. План лікування: враховуйте доступні методи (табл. 13.5-1), потрібно встановлювати його індивідуально та після погодження з хворим, залежно від його харчового статусу та наявних ускладнень ожиріння. Налаштуйтеся на тривале лікування, під час якого можна використовувати різні методи.

3. Основні методи: відповідна модифікація способу життя — зміна режиму харчування (постійна зміна харчових звичок, дієта з помірним енергетичним дефіцитом та відповідним якісним складом) та збільшення фізичної активності, згідно з рекомендаціями ВООЗ →табл. 13.5-2. У лікуванні ожиріння найбільший акцент робиться на стійких змінах харчових звичок. Щоб досягти втрати ваги на ≈1 кг/тиж., відніміть 1000 ккал із розрахованої потреби в енергії, або ≈0,5 кг/тиж. — 500–600 ккал. Найбезпечнішими вважаються збалансовані дієти з помірним (500–600 ккал) енергетичним дефіцитом — їх середня енергоємність це 1200–1500 ккал/добу для жінок і 1500–1800 ккал/добу для чоловіків.

4. Поведінкова терапія, яку потрібно застосовувати у всіх пацієнтів з ожирінням. Полягає в аналізі та модифікації харчової поведінки, фізичної активності і може проводитися відповідно підготовленим психологом, лікарем, дієтологом або фізіотерапевтом. Вона полегшує модифікацію поведінки шляхом навчання самоспостереження, метод контролю процесу харчування, подолання стресу іншими способами, а не за допомогою споживання їжі, але також посилює мотивацію для збереження змін у довгостроковій перспективі, верифікує переконання щодо регуляції маси тіла, полегшує розуміння наслідків ожиріння і допомагає активно включитися у лікувальний процес. Вона включає постановку реалістичної, досяжної мети разом з хворим і планування наступних кроків для її досягнення.

5. Психотерапія: у хворих з депресією, розладами харчування, емоційним переїданням, зниженою самооцінкою, які ускладнюють повсякденне функціонування, або при підозрі на інші психічні розлади, потрібно розпочати психотерапію, яка може тривати багато років.

Фармакологічне лікування

1. Показання: фармакотерапія є частиною комплексної стратегії лікування ожиріння (рекомендовані методи лікування надлишкової маси тіла та ожиріння в залежності від ІМТ →табл. 13.5-1). Розгляньте як доповнення до модифікації способу життя (дієта зі зниженим споживанням енергії та збільшення фізичної активності), щоб допомогти пацієнту дотримуватися рекомендацій щодо змін у харчових звичках і, як результат, зменшити масу тіла.

Загальні показання для пацієнтів, у яких за допомогою нефармакологічного лікування не вдалося досягнути терапевтичної мети:

1) ожиріння (ІМТ ≥30 кг/м2);

2) надмірна вага (якщо ІМТ 27–29,9 кг/м2) з ≥1 супутнім захворюванням (напр., переддіабет або цукровий діабет 2 типу, гіпертонія, атерогенна дисліпідемія або обструктивне апное сну).

2. Зареєстровані в Польщі препарати для підтримки лікування ожиріння (препарати та дозування →табл. 13.5-3):

1) ліраглутид — агоніст рецепторів GLP-1; ефективність: у рандомізованому дослідженні (SCALE) прийом ліраглутиду 3,0 мг/добу п/ш протягом 56 тижнів призвел до втрати маси тіла на 5,4 %, після корекції на плацебо (середні значення для ліраглутиду: –8,0 % і для плацебо: –2,6 %);

2) семаглутид — потужний агоніст рецепторів GLP-1 тривалої дії; ефективність: у рандомізованому дослідженні (STEP 1) прийом семаглутиду 2,4 мг 1 ×/тиж. п/ш протягом 68 тиж. призвел до втрати маси тіла на 12,4 % після корекції на плацебо (середні значення для семаглутиду: –14,85 % і для плацебо: –2,41 %);

3) тирзепатид — довгодіючий потужний подвійний агоніст рецепторів GIP і GLP-1, новітній препарат, зареєстрований для лікування ожиріння (також зареєстрований для лікування діабету 2 типу); ефективність: у рандомізованому дослідженні (SURMONT-1) застосовування тирзепатиду протягом 72 тиж. у дозі 5 мг 1 ×/тиж. п/ш призвело до втрату маси тіла на 11,9 % при дозі 10 мг 1 ×/тиж. на 16,4 %, і 15 мг 1 ×/тиж. на 17,8 % після корекції для плацебо (середні значення для тирзепатиду в дозах 5, 10 і 15 мг 1 ×/тиж. становили відповідно: –15 %, –19,5 % і –20,9 %, а для плацебо: –3,1 %);

4) комбінований препарат налтрексону з бупропіоном — діє центрально; бупропіон є селективним інгібітором зворотного захоплення дофаміну та норадреналіну, який використовується для лікування важких епізодів депресії та нікотинової залежності; налтрексон є антагоністом γ-опіоїдних рецепторів, що використовується в підтримуючому лікуванні залежностей, насамперед алкогольної (підтримка абстиненції шляхом зменшення потреби вживати алкоголь); ефективність: у рандомізованому дослідженні прийом препарату налтрексону та бупропіону протягом 56 тиж. призвів до втрати маси тіла на 4,8 %, після корекції на плацебо (середні значення для препарату налтрексону та бупропіону: –6,1% та для плацебо: –1,3 %);

5) орлістат — пригнічує активність шлунково-кишкових ліпаз: шлункової, підшлункової та кишкової, таким чином запобігає перетравленню та всмоктуванню деяких жирів, що приймаються з їжею, що водночас сприяє виникненню неприємних шлунково-кишкових симптомів, які значно обмежують застосування цього препарату; ефективність: у рандомізованих дослідженнях прийом орлістату протягом одного року призводив до зниження маси тіла на ≈3 % більше, ніж у групі плацебо.

3. Вибір препарату: запропонуйте один із вищезазначених ЛЗ після ретельного розгляду користі та ризику для окремого пацієнта; обговорити з пацієнтом очікувану ефективність, побічні ефекти, заплановану тривалість лікування та витрати

1) у пацієнтів із переддіабетом, цукровим діабетом 2 типу, гіпертензією, гіперліпідемією, обструктивним апное сну, синдромом полікістозних яєчників або метаболічною асоційованою стеатотичною хворобою печінки (МАСХП): спочатку розглянути можливість використання ліраглутиду (3 мг 1 × на день п/ш) або семаглутиду (2,4 мг 1 × на тиж. п/ш), або тирзепатиду (5, 10 або 15 мг 1 × на тиж. п/ш);

2) у пацієнтів з діагностованим серцево-судинним захворюванням (у т. ч. після інфаркту міокарда, інсульту або з захворюванням периферичних артерій): препаратом першої лінії є семаглутид (2,4 мг/тиж.), для якого дослідження SELECT продемонструвало у пацієнтів без діабету, з серцево-судинними захворюваннями, 20 % зниження ризику серйозних серцево-судинних подій;

3) у пацієнтів з емоційним харчовим розладом, розладами харчової поведінки (напр., переїдання, нічне переїдання) або депресією (якщо немає показань для застосування іншого антидепресанту, окрім бупропіону, і виключено біполярний розлад та булімію) і/або залежних від нікотину: спочатку розглянути можливість застосування налтрексону з бупропіоном;

4) у пацієнтів без значних ускладнень ожиріння та з низьким серцево-судинним ризиком: можете розглянути можливість використання будь-якого з перерахованих вище ЛЗ;

5) у хворих на цукровий діабет 2 типу: вибрати протидіабетичні ЛЗ з максимально можливим ефектом зниження ваги (→вище і розд. 13.1).

Хірургічне лікування

При найважчих формах ожиріння (ІМТ ≥40 кг/м2), а також у пацієнтів з ожирінням з ІМТ ≥35 кг/м2 та ускладненнями ожиріння, у яких консервативне лікування, тобто зміна способу життя та фармакотерапія ожиріння, є неефективним, розглянути можливість направлення пацієнта до центру баріатричної хірургії.

ускладненнявгору

Метаболічні ускладнення

Розвиваються здебільшого внаслідок хронічного запального процесу та гормональної дисфункції жирової тканини, а також спричиненої ними інсулінорезистентності, компенсаторної гіперінсулінемії, а також внаслідок недостатності жирової тканини як запасу енергії та надлишку ВЖК у крові (ліпотоксичність).

1. Предіабет та цукровий діабет 2-го типу (→розд. 13.1: оцінюється, що у ≈70 % людей із переддіабетом розвиватиметься в майбутньому цукровий діабет 2 типу, якщо ожиріння не лікується ефективно.

2. Артеріальна гіпертензія, спричинена ожирінням →розд. 2.20.1.

3. Ліпідні порушення (атерогенна дисліпідемія) →розд. 2.4

4. Атеросклероз та його наслідки (м. ін. ішемічна хвороба серця та гострий коронарний синдром) →розд. 2.5.

5. МАЖХП і метаболічно асоційована хвороба печінки (МАХП) →розд. 7.11.2.

6. Гломерулопатія, асоційована з ожирінням: проявляється протеїнурією і поступовим порушенням видільної функції нирок. Швидкість її прогресування залежить від наявності таких ускладнень ожиріння, як артеріальна гіпертензія та цукровий діабет 2-го типу.

7. Подагра →розд. 16.14.

8. Ендокринні розлади: зв'язок між ожирінням та ендокринною системою є двонаправленим — з одного боку, ожиріння викликає зміни в ендокринній системі (вторинні зміни, не потребують лікування і зникають у процесі зниження маси тіла), а з іншого боку, різні ендокринні захворювання (напр., гіпотиреоз) можуть сприяти розвитку ожиріння. Найпоширенішими гормональними ускладненнями ожиріння є гіперандрогенія у жінок (функціональна гіперандрогенія та синдром полікістозних яєчників) і гіпогонадотропний гіпогонадизм у чоловіків, що може призводити до розладів фертильності обох статей.

9. Новоутворення: надмірна секреція інсуліну при інсулінорезистентності активує протеїнкіназу, що активується мітогенами (MAPK), яка бере участь у процесах регуляції клітинного поділу та диференціації. Надмірна стимуляція цього шляху може призвести до порушення контролю над цим процесом і розвитку атипових клітин. Новоутворення, пов’язані з ожирінням, включають: рак ендометрію (додатковий механізм — перетворення андрогенів надниркових залоз на естрогени у жировій тканині), рак жовчного міхура (додатковий механізм — хронічна жовчнокам’яна хвороба і подразнення каменями), аденокарциному стравоходу (додатковий механізм — гастроезофагеальна рефлюксна хвороба та подразнення, запалення і кишкова метаплазія — стравохід Баррета), рак нирки (додатковий механізм — артеріальна гіпертензія), лейкемії, рак щитоподібної залози, раку молочної залози (додаткові механізми— гіперлептинемія та периферичне перетворення андрогенів на естрогени, особливо естрону в жировій тканині), рак підшлункової залози, раку товстого кишківника (додатковий механізм — порушення складу кишкової мікробіоти), плазмоцитарну мієлому та неходжкінські лімфоми (додатковий механізм — активація запалення, насамперед підвищений синтез ІЛ-6), а також рак печінки (додатковий механізм — цироз печінки при НАЖХП [МАЖХП]).

Неметаболічні ускладнення

1. Ускладнення, пов'язані з механічними наслідками надлишку жирової тканини:

1) остеоартроз колінних, тазостегнових суглобів, а також суглобів хребта, асоційований з перевантаженням опорно-рухового апарату;

2) варикозне розширення вен нижніх кінцівок та венозна тромбоемболія;

3) лімфатична недостатність;

4) синдром гіповентиляція при ожирінні;

5) синдром обструктивного апное сну.

2. Ускладнення зі складним патомеханізмом: жовчнокам’яна хвороба, гастроезофагеальний рефлюкс, грижа стравохідного отвору діафрагми, стресове нетримання сечі, астма.

3. Ураження шкіри: кератоз, включаючи чорний акантоз, стрії, фіброми, гіперпігментація (меланодермія), підвищена пітливість, контактний дерматит, інфекції (кандидоз, епідермальні інфекції, кератомікози, еритразма, бактеріальні та грибкові інфекції волосяних фолікулів).

4. Психологічні наслідки ожиріння: низька самооцінка, порушення сприйняття образу власного тіла, суспільна ізоляція, депресія, генералізований тривожний розлад, розлади адаптації.

Метаболічний синдром

Він не є окремою хворобою, але привертає увагу до ожиріння та його ускладнень, які пов’язані з підвищеним серцево-судинним ризиком; зі збільшенням ожиріння підвищується ризик розвитку цукрового діабету 2 типу, гіпертензії, гіперліпідемії та серцево-судинних захворювань, який різниться в окремих пацієнтів залежно від кількості надлишкової жирової тканини, її розподілу (ризик вищий при вісцеральному ожирінні), а також тривалості ожиріння та участі інших факторів ризику, включаючи генетичну схильність. Концепція метаболічного синдрому як групи співіснуючих факторів ризику розвитку атеросклерозу, цукрового діабету 2 типу та їх серцево-судинних ускладнень була вперше оголошена в 1988 році (під назвою «синдром Х»). У відповідності до спільної позиції IDF, NHLBI, AHA, WHF, IAS і IASO (2009) повинна бути відповідність будь-яким ≥3-м з 5-ти наступних критеріїв:

1) збільшена окружність талії (залежить від країни походження та етнічної групи — в європейській популяції європеоїдної раси ≥80 см у жінок i ≥94 cм у чоловіків);

2) концентрація тригліцеридів натще >1,7 ммоль/л (150 мг/дл) або лікування гіпертригліцеридемії;

3) концентрація ХС ЛПВЩ натще <1,0 ммоль/л (40 мг/дл) у чоловіків i <1,3 ммоль/л (50 мг/дл) у жінок або лікування вказаного ліпідного порушення;

4) систолічний артеріальний тиск ≥130 мм рт. ст. або діастолічний ≥85 мм рт. ст., або лікування раніше діагностованої артеріальної гіпертензії;

5) концентрація глюкози у плазмі натще ≥5,6 ммоль/л (100 мг/дл) або фармакологічне лікування ЦД 2-го типу. Протягом багатьох років звертається увага на значно підвищений серцево-судинний ризик у пацієнтів із поєднанням вісцерального ожиріння, порушень вуглеводного та ліпідного обміну та/або артеріальної гіпертензії.

Необхідно лікувати окремі складові метаболічного синдрому (ожиріння, артеріальну гіпертензію, гіперліпідемію, переддіабет або цукровий діабет 2 типу) і застосовувати принципи серцево-судинної профілактики →розд. 2.3. Основою є відповідна зміна способу життя та прагнення до зниження надлишкової маси тіла доступними методами лікування.