Медикаментозне пошкодження печінки

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ

Медикаментозне пошкодження печінки (drug­‑induced liver injury — DILI) — це клінічний синдром, спричинений гепатотоксичною дією лікарського засобу, фітопрепарату або дієтичної добавки, у результаті чого виникає ушкодження печінки і підвищення біохімічних показників функції печінки (АЛТ, лужна фосфатаза, білірубін). Може бути результатом:

1) постійної гепатотоксичності ЛЗ — залежної від дози, передбачуваної, відносно частої (напр., парацетамол, зазвичай з характерною клінічною картиною; час від прийому ЛЗ до появи симптомів короткий (години чи дні), ЛЗ або його метаболіт пошкоджує гепатоцити та спричиняє їх некроз);

2) ідіосинкразії, пов'язаної з ЛЗ або його метаболітом — непередбачувана, виникає у небагатьох осіб (1/1000–100 000), може виникнути після прийому майже кожного препарату і не залежить від його дози, має різний перебіг; час від прийому препарату до появи ураження тривалий (навіть до кількох місяців), також може виникнути після відміни ЛЗ, може розвинутись некроз гепатоцитів або холестаз, з ​​участю імунної системи (алергічний механізм; можуть виникати гарячка, висип і біль у суглобах) або неімунного ґенезу (метаболічний механізм; приєднання метаболіту ЛЗ до клітинних структур ініціює загибель клітини).

КЛІНІЧНА КАРТИНА

Клінічна картина DILI нагадує гостру або хронічну печінкову недостатність. Може протікати також безсимптомно.

Гостре ураження може виникнути у 1-шу добу, через кілька днів або через кілька місяців прийому препарату. Характерних симптомів немає, а єдиною ознакою може бути підвищення активності печінкових ферментів у крові. Деякі пацієнти відзначають втому, втрату апетиту, небажання їсти жирну їжу, дискомфорт в області печінки або епігастральній ділянці. Холестатична форма DILI супроводжується жовтяницею, ахолією та свербежем. У деяких пацієнтів також спостерігаються ознаки алергічної реакції: підвищення температури тіла, висипання, біль у суглобах. Ознаки ураження печінки зустрічаються у 60–100% випадків постмедикаментозних реакцій з супутніми еозинофілією та системними симптомами (DRESS). Деякі ЛЗ (аміодарон, метотрексат, тамоксифен, 5-фторурацил, іринотекан) можуть спричинити DILI у клінічній формі стеатозу печінки.

Симптоми гострого гепатоцелюлярного ураження в 90 % випадків зникають протягом 1–2 місяців після відміни ЛЗ, тоді як холестаз може зберігатися навіть до 6 міс.

Рецидивуючий DILI діагностується, коли у пацієнта є ознаки ураження печінки, пов’язані з прийомом препарату, відмінного від того, який спричинив ураження печінки вперше.

ДІАГНОСТИКА

Допоміжні дослідження

1. Лабораторні дослідження: в залежності від форми існують різні комбінації:

1) підвищення активності трансаміназ (АЛТ>АСТ; при отруєнні парацетамолом часто АЛТ>6000 ОД, навіть до 30000 ОД) або ЛФ, при холестатичній формі також ГГТ;

2) гіпербілірубінемія — змішана (гепатоцелюлярне ураження) або кон'югована (холестатична форма);

3) периферична еозинофілія (реакції гіперчутливості)

4) подовження PT на >5 с свідчить про розвиток гострої печінкової недостатності.

2. Морфологічне дослідження: біопсію печінки виконують у сумнівних випадках та з метою виключення інших причин ураження печінки, особливо аутоімунного гепатиту. Гістологічні зміни залежать від клінічної форми.

3. Візуалізаційні дослідження: УЗД необхідно проводити кожному пацієнту з підозрою на DILI, з метою виключення вогнищевих уражень в печінці та порушення відтоку жовчі. КТ або МРХПГ можуть бути показані при холестатичній формі DILI, щоб виключити холедохолітіаз (особливо, якщо результат УЗД неоднозначний).

Діагностичні критерії

Основне значення має виключення інших причин ураження печінки, передусім:

1) вірусного гепатиту А, B, C або D;

2) непрохідності жовчних шляхів;

3) алкогольної хвороби печінки;

4) серцевої недостатності або нещодавно перенесеного шоку;

5) аутоімунного гепатиту;

6) хвороби Вільсона-Коновалова;

7) первинного біліарного цирозу печінки.

DILI можна діагностувати за відповідності одного з наступних критеріїв:

1) активність АЛТ ≥5 × ВМН;

2) активність ЛФ ≥2 × ВМН (особливо, коли активність ГГТ також підвищена і немає змін у кістковій системі, які могли б спричинити підвищення активності ЛФ);

3) активність АЛТ ≥3 × ВМН і концентрація загального білірубіну >2 × ВМН.

Критерії діагностування основних форм пошкодження печінки, а також дослідження, які рекомендуються для диференційної діагностики →табл. 7.4-1. 

ЛІКУВАННЯ

1. Негайно відмініть ЛЗ, який може бути причиною пошкодження печінки.

2. Алгоритм дії при отруєнні парацетамолом →розд. 20.8.

3. Симптоматичне лікування свербіжу шкіри, пов'язаного з холестазом →табл. 1.38-1.

4. ГК: корисні тільки при медикаментозному пошкодженні печінки, пов'язаному з імунологічною реакцією.

5. Алгоритм дії при гострій печінковій недостатності →розд. 7.13.