Медикаментозне пошкодження печінки

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ

Ураження печінки лікарським засобом, фітопрепаратом або дієтичною добавкою, що призводить до підвищення біохімічних показників функції печінки (АЛТ, лужна фосфатаза, білірубін); може бути результатом постійної гепатотоксичності ЛЗ (залежної від дози, передбачуваної, відносно частої — напр., парацетамол), або ідіосинкразії до ЛЗ чи його метаболіту (непередбачувана, спостерігається у небагатьох осіб [1/1000–100 000], може розвинутись майже до кожного ЛЗ).

КЛІНІЧНА КАРТИНА

Основні клінічні форми:

1) інтермітуюче, безсимптомне підвищення активності амінотрансфераз (напр., ізоніазид, статини, фібрати);

2) гостре гепатоцелюлярне пошкодження (напр., парацетамол, клоксацилін, диклофенак, галотан, ізоніазид, ловастатин, фітопрепарати, кокаїн, амфетамін) — симптоми, як при гострому вірусному гепатиті; зазвичай, минає впродовж 1–2 міс. після відміни ЛЗ, але може призводити до печінкової недостатності, яка вимагає трансплантації органа. Прогностичні чинники виникнення гострої чи підгострої печінкової недостатності: посилена жовтяниця, затримка рідини (асцит, набряки), виражена коагулопатія, енцефалопатія і/або печінкова кома при невеликому підвищенні активності амінотрансфераз у плазмі.

3) гостре холестатичне пошкодження печінки (холестаз може зберігатися до 6 міс. після відміни ЛЗ):

а) внутрішньопечінковий холестаз (напр., пероральні контрацептивні препарати, анаболічні стероїди, тамоксифен, цитарабін, азатіоприн) — спостерігається свербіж і жовтяниця, активність трансфераз, зазвичай, у межах норми;

б) гострий холестатичний гепатит (напр., карбамазепін, котримоксазол, еритроміцин, каптоприл, тиклопідин) — спостерігається свербіж, жовтяниця, біль у ділянці правого підребер'я або підвищена чутливість печінки, підвищена активність амінотрансфераз (у меншій мірі, ніж лужної фосфатази); якщо розвинувся внаслідок гіперчутливості, може спостерігатись гарячка, висипка, біль або запалення суглобів;

4) змішана форма медикаментозного ураження печінки (напр., амоксицилін з клавулановою кислотою, карбамазепін, циклоспорин) — найчастіший різновид медикаментозного пошкодження печінки;

5) хронічне пошкодження печінки — часто клінічна картина нагадує аутоімунний гепатит; особливі форми хронічних захворювань печінки, які мають етіологічний зв’язок із ЛЗ: 

а) синдром зникаючих жовчних проток (напр., хлорпромазин, карбамазепін, трициклічні антидепресанти) — клінічна картина нагадує первинний холангіт, захворювання прогресує, призводить до хронічного холестазу і цирозу печінки;

б) венооклюзивна хвороба печінки →розд. 7.15 (цитостатики, напр., бусульфан, також після трансплантації гемопоетичних клітин) – швидко наростаючий асцит, болісне збільшення печінки і жовтяниця;

в) аденоми печінки (естрогени);

г) вогнищева вузлова гіперплазія або печінкова пурпура (тіопурини, цитостатики).

ДІАГНОСТИКА

Основне значення має виключення інших причин, передусім:

1) вірусного гепатиту типу А, B, C або D;

2) непрохідності жовчних шляхів;

3) алкогольної хвороби печінки;

4) серцевої недостатності або нещодавно перенесеного шоку;

5) аутоімунного гепатиту;

6) хвороби Вільсона-Коновалова;

7) первинного біліарного цирозу печінки.

Критерії діагностування основних форм пошкодження печінки, а також дослідження, які рекомендуються для диференційної діагностики →табл. 7.4-1

Таблиця 7.4-1. Диференційна діагностика медикаментозного ушкодження печінки (DILI) згідно з рекомендаціями ACG 2014
Клінічна форма

Відносна активність АЛТа і ALPа (R)

Дослідження, рекомендовані у першу чергу

Дослідження, рекомендовані у другу чергу

гепатоцелюлярне ушкодження або змішана форма

 R ≥5

(зростання АЛТ значно перевищує зростання ALP)

 

 

– серологічні дослідження у напрямку ВГ, РНК HCV

– серологічні дослідження у напрямку АГ

– візуалізаційні дослідження (напр., УЗД)

у індивідуальному порядку:

– церулоплазмін

– серологічні дослідження у напрямку більш рідкісних вірусів (HEV, CMV, EBV)

– біопсія печінки

холестатичне ушкодження

R ≤2

(ступінь зростання АЛТ і ALP приблизно однакові)

візуалізаційні дослідження (УЗД)

у індивідуальному порядку:

– МР-холангіографія або (рідко) ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія

– серологічні дослідження у напрямку первинного холангіту

– біопсія печінки

змішана форма

2 <R <5

(зростання АЛТ дещо більше, аніж зростання ALP)

візуалізаційні дослідження (УЗД)

у індивідуальному порядку:

– церулоплазмін

– серологічні дослідження у напрямку більш рідкісних вірусів (HEV, CMV, EBV)

– біопсія печінки

a виражена як кратність перевищення верхньої межі норми (ВМН); R = АЛТ/АЛТВМН ; ALP/ALPВМН

ALP — лужна фосфатаза, АЛТ — аланінамінотрансфераза, АГ — аутоімунний гепатит, CMV — цитомегаловірус, EBV — вірус Епштейна-Барр, HCV — вірус гепатиту C, HEV — вірус гепатиту E, МР — магнітно-резонансна, УЗД — ультразвукове дослідження, ВГ — вірусний гепатит

ЛІКУВАННЯ

1. Негайно відмініть ЛЗ, який може бути причиною пошкодження печінки.

2. Алгоритм дії при отруєнні парацетамоломрозд. 20.8.

3. Симптоматичне лікування свербіжу шкіри, пов'язаного з холестазомтабл. 1.38-1.

4. ГК : корисні тільки при медикаментозному пошкодженні печінки, пов'язаному з імунологічною реакцією.

5. Алгоритм дії при гострій печінковій недостатностірозд. 7.13.

Користуючись цією сторінкою МП Ви погоджуєтесь використовувати файли cookie відповідно до Ваших поточних налаштувань браузера, а також згідно з нашою політикою щодо файлів cookie