Хронічний аутоімунний тиреоїдит (тиреоїдит Хашимото) та змішане аутоімунне захворювання щитоподібної залози

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ вгору

Хронічний аутоімунний (лімфоцитарний) тиреоїдит — це запалення щитоподібної залози, пов’язане з появою антитіл до тиреопероксидази (АТПО) або антитіл до тиреоглобуліну (АТТГ), а також з лімфоцитарними інфільтратами в щитоподібній залозі. Запалення може перебігати з еутиреозом або зазвичай призводять до поступового розвитку гіпотиреозу. Має безболісний перебіг і є найпоширенішим тиреоїдитом.

Від моменту виникнення первинного гіпотиреозу використовують назву тиреоїдит Хашимото. Дуже рідко на початковому етапі захворювання також може виникнути короткотривалий, помірно виражений тиреотоксикоз (хашитоксикоз), асоційований з вивільненням ТГ внаслідок ушкодження паренхіми щитоподібної залози. Він не є наслідком дії антитіл, що стимулюють рецептор ТТГ (АТ-рТТГ), які відсутні при класичній формі тиреоїдиту Хашимото. Основна роль у патогенезі приписується активності цитотоксичних Т-лімфоцитів, відповідальних за деструкцію фолікулярних клітин щитоподібної залози. Значно частіше виникає у жінок.

Змішане аутоімунне захворювання щитоподібної залози поєднує в своїй клінічній картині гіпотиреоз при тиреоїдиті Хашимото (з анти-ТПО або анти- ТПО та АТТГ разом) з епізодами гіпертиреозу, характерними для хвороби Грейвса-Базедова, з підвищеною концентрацією АТ-рТТГ, що виникають періодично (→розд. 9.2.1).

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА типовий перебігвгору

Хронічний аутоімунний тиреоїдит перебігає з зобом (безболісне збільшення та підвищена щільність щитоподібної залози) або, на пізніших стадіях, атрофічною щитоподібною залозою (яка майже завжди клінічно асоціюється з гіпотиреозом), що виникає внаслідок руйнування і значного фіброзу залози; щитоподібна залоза також може бути нормального розміру. Усі форми захворювання можуть перебігати на тлі гіпотиреозу (що є умовою для діагностики тиреоїдиту Хашимото) →розд. 9.1, спочатку субклінічного, а на подальших етапах захворювання частіше явного клінічно. Якщо діагноз гіпотиреозу встановлюють з запізненням або не розпочинають лікування, незважаючи на діагноз, клінічні симптоми гіпотиреозу поступово прогресують.

Тиреоїдит Хашимото може співіснувати з ДТЗ (→розд. 9.2.1), тоді клінічна картина залежить від типу домінантних антитіл (АТПО і АТТГ або АТ-рТТГ) та ступеня ураження паренхіми щитовидної залози. Якщо у хворих з гіпотиреозом (та АТПО чи АТПО з АТТГ одночасно) виникає гіпертиреоз через підвищення концентрації АТ-рТТГ, здатних періодично стимулювати щитовидну залозу до надмірного вироблення гормонів — діагностують змішане аутоімунне захворювання щитовидної залози. Коли цей вплив припиняється, проявляється раніше наявний гіпотиреоз, а наступне підвищення концентрації АТ-рТТГ знову призводить до надмірної секреції ТГ, так що періоди гіпотиреозу і гіпертиреозу можуть чергуватися. При кожній зміні функціонального стану щитоподібної залози з гіпотиреозу у гіпертиреоз (після виключення передозування L-Т4) визначте АТ-рТТГ. Здатність залози реагувати на підвищені концентрації АТ-рТТГ слабшає разом з прогресуючою втратою функції фолікулярних клітин, спричиненою хронічним аутоімунним запаленням. У такому випадку поступово розвивається стійкий гіпотиреоз. Однак можливий також розвиток хвороби Грейвса-Базедова внаслідок сильного впливу АТ-рТТГ, що стимулюють функцію щитоподібної залози, при все ж ще підвищеній концентрації АТПО; в останньому випадку АТПО суттєво не порушують синтез ТГ.

Украй рідко зустрічається атиповий деструктивний варіант запалення, який проявляється т. зв. больовим тиреоїдитом, тобто раптовим збільшенням і болючістю щитоподібної залози. У випадку наявності загальних симптомів запального процесу (підвищення концентрації СРБ, прискорення ШОЕ, дуже рідко гарячка) деякі автори вказують на можливість співіснування підгострого тиреоїдиту.

ДІАГНОСТИКАвгору

Допоміжні дослідження

1. Лабораторні дослідження:

1) концентрації ТТГ і FT4 відображають зміни функціонального стану щитоподібної залози — на початковому етапі хронічного аутоімунного запалення спостерігається еутиреоз, а концентрації FT4 і ТТГ залишаються в межах норми. Прогресування захворювання в напрямку первинного гіпотиреозу в нелікованих випадках призводить до поступового зниження концентрації FT4 в сироватці крові і подальшого підвищення концентрації ТТГ в сироватці крові (у лабораторних дослідженнях спочатку відзначається підвищення ТТГ вище верхньої межі референтного діапазону у відповідь на субоптимальну концентрацію FT4, яка все ще може бути в межах референтного діапазону — це т. зв. субклінічний гіпотиреоз). У рідкісній перехідній фазі гіпертиреозу концентрація вільних ТГ може бути підвищеною; при гіпотиреозі концентрація FT3 може бути нормальною або зниженою, її визначення не є обов'язковим для встановлення діагнозу.

2) підвищена концентрація антитиреоїдних аутоантитіл — анти-ТПО або анти-ТПО та АТТГ разом — є основою для діагностики аутоімунної основи захворювання;

3) рівень антитіл TRAb — відсутні при класичній формі хвороби Хашимото (→табл. 9.3-1), але повинні вимірюватися у кожному випадку гіпертиреозу або зміни функціонального стану щитовидної залози з гіпотиреозу до гіпертиреозу (якщо це не пов'язано з передозуванням L-Т4); підвищена концентрація TRAb дозволяє діагностувати хворобу Грейвса-Базедова, тоді як діагноз змішаного аутоімунного захворювання щитовидної залози (→табл. 9.3-2) вимагає попередньої фази гіпотиреозу з анти-ТПО.

2. Візуалізаційні дослідження: УЗД і сцинтиграфія щитоподібної залози з використанням 131I — не мають вирішального значення при встановленні діагнозу. При УЗД типовою є неоднорідність та гіпоехогенність паренхіми, що спостерігається як у випадку зобу, так і атрофії щитоподібної залози, у пізній фазі захворювання васкуляризація щитовидної залози погана; при виявленні вогнищевих змін необхідно розглянути показання до  прицільної тонкоголкової аспіраційної пункційною біопсії (прицільна ТАПБ).

3. Прицільна ТАПБ і морфологічне дослідження: основним показанням до прицільної ТАПБ є цитологічна оцінка супутніх (незапальних) вогнищевих уражень щитовидної залози, якщо вони відповідають критеріям цитологічного дослідження (→розд. 9.4). Аутоімунний тиреоїдит зазвичай не є показанням до прицільної ТАПБ; в цитологічній картині спостерігаються різноманітні зміни — може візуалізуватися атрофія або онкоцитарна трансформація епітелію тиреоїдного фолікула, масивні запальні інфільтрати. з лімфоцитів і плазмоцитів, або лише незначний фіброз.

Діагностичні критерії

Вирішальним при встановленні діагнозу тиреоїдиту Хашимото є виявлення підвищеної концентрації АТПО або АТПО разом з АТТГ в особи з гіпотиреозом (→табл. 9.3-1). У випадку виникнення фази гіпертиреозу (симптоматичного або безсимптомного) при хронічному аутоімунному тиреоїдиті, зумовленого підвищенням концентрації АТ-рТТГ — діагностують змішане аутоімунне захворювання щитоподібної залози (у хворих з раніше діагностованим гіпотиреозом) або хворобу Грейвса-Базедова (→розд. 9.2.1), при якій гіпотиреоїдна фаза відсутня, але характерними є підвищення концентації АТ-рТТГ і гіпертиреоз. Якщо гіпотиреоз і підвищена концентрація АТПО співіснують, для підтвердження діагнозу не потрібно виконувати прицільну ТАПБ.

Диференційна діагностика

1) нетоксичний зоб — завжди еутиреоз, спорадично АТПО у невисоких концентраціях;

2) інші тиреоїдити — рідко АТПО, зазвичай у низькій концентрації, рідко спостерігаються клінічні симптоми гіпотиреоз; вирішальне значення має прицільна ТАПБ;

3) інші захворювання, що призводять до гіпотиреозу — анамнез (зокрема лікування радіоактивним йодом у минулому або операція на щитоподібній залозі), АТПО відсутні, інша морфологічна картина залози;

4) Hashitoxicosis необхідно диференціювати з іншими причинами гіпертиреозу — анамнез, підвищення рівня антитіл АТПО, відсутність антитіл до рецепторів ТТГ, інша морфологічна картина. Виникнення тиреотоксикозу у хворого з діагнозом тиреоїдитом Хашимото вимагає спочатку виключення передозування L-T4, а потім диференціації між хашитоксикозом і співіснуванням ДТЗ.

Виникнення тиреотоксикозу у хворого з раніше діагностованим тиреоїдитом Хашимото вимагає спочатку виключення передозування L-T4, а потім проведення диференційної діагностики зі змішаним аутоімунним захворюванням щитоподібної залози (→вище). Відсутність АТ-рТТГ у сироватці крові дає підстави вважати, що тиреотоксикоз, швидше за все, зумовлений деструкцією паренхіми залози з вивільненням гормонів у кров і буде транзиторним.

ЛІКУВАННЯвгору

У хворих з гіпотиреозом, який зустрічається найчастіше, застосовують замісну терапію L-Т4 у добовій дозі, визначеній індивідуально для кожного хворого (→розд. 9.1). При субклінічному гіпотиреозі однозначними показаннями для застосування L-Т4 є вагітність, цукровий діабет, захворювання щитоподібної залози в анамнезі або концентрація ТТГ >10 мМО/л. Ефективне етіологічне лікування аутоімунного тиреоїдиту відсутнє; застосування ГК або імуносупресантів неефективне та нерекомендоване, як і будь-яка дієтотерапія (наукові докази ефективності яких-небудь елімінаційних дієт відсутні). У рідкісних випадках явного гіпертиреозу (тиреотоксикозу) у хворого, який раніше лікував гіпотиреоз, тактика залежить від наявності АТ-рТТГ:

1) якщо їх концентрація підвищена, це вказує на змішане аутоімунне захворювання щитоподібної залози, яке може періодично потребувати фармакотерапії, як при хворобі Грейвса-Базедова (→розд. 9.2.1); у цій ситуації можна очікувати швидшого ніж зазвичай  досягнення еутиреозу та тенденції до гіпотиреозу, тому потрібно проявити особливу обережність при застосуванні антитиреоїдних ЛЗ та провести відповідний моніторинг хворих (аналогічно, проявіть особливу обережність застосовуючи замісну терапію L-Т4 під час гіпотиреоїдної фази);

2) якщо концентрація АТ-рТТГ залишається в межах референтного діапазону (нормальні значення), то після виключення надмірної дози L-T4 можна підозрювати транзиторний тиреотоксикоз (хашитоксикоз) внаслідок вивільнення надлишку ТГ з пошкоджених тиреоцитів, що іноді спостерігається у початковій фазі захворювання. Він минає спонтанно і не потребує лікування; якщо виникає тахікардія, застосовуйте лише β-блокатор.

ПРОГНОЗвгору

Зазвичай хвороба призводить до стійкого гіпотиреозу →розд. 9.1, що вимагає замісної терапії протягом всього життя пацієнта (при правильному лікуванні не передбачає будь-яких негативних наслідків). Ризик розвитку явного гіпотиреозу у випадку виявлення субклінічного гіпотиреозу збільшується з віком. Дуже рідко відбувається трансформація запалення в первинну злоякісну лімфому щитоподібної залози; також рідкістю є перехід хвороби Хашимото в ДТЗ, з огляду на можливість появи на відносно ранній стадії захворювання антитіл АТ-рТТГ (TRAb) і надмірної стимуляції щитоподібної залози.