Хронічний медикаментозний тиреоїдит

1. Хронічний тиреоїдит, індукований інтерфероном-α: цей препарат викликає у генетично схильних осіб продукцію аутоантитіл, у т. ч. антитиреоїдних, збільшуючи ризик розвитку підгострого лімфоцитарного тиреоїдиту, хронічного аутоімунного тиреоїдиту, або (рідше) ДТЗ. Запальний процес у щитовидній залозі не є повністю зворотнім.

2. Хронічний аміодарон-індукований тиреоїдит: даний ЛЗ викликає гіпотиреоз (AIГ) →розд. 9.1 або (рідше) тиреотоксикоз →розд. 9.2 (amiodarone induced thyrotoxicosis — AIT) типу I — в результаті використання надлишку йоду в якості субстрату для продукції ГЩЗ (збільшення утворення ГЩЗ у пацієнтів з субклінічними порушеннями, найчастіше на фоні супутнього раніше існуючого захворювання щитоподібної залози; тиреотоксикоз виникає через гіперфункцію щитоподібної залози) і типу II — хронічне запалення призводить до руйнування раніше інтактної щитоподібної залози і вивільнення надлишкової кількості гормонів щитоподібної залози у кровообіг (продукція ГЩЗ не збільшується і тиреотоксикоз не викликаний гіпертиреозом). Діагноз — симптоми гіпертиреозу →табл. 9.2-2 можуть бути слабко виражені через вплив аміодарону на β-адренергічні рецептори (зменшення вираженості симптомів надмірної стимуляції симпатичної системи), пригнічення аміодароном 5’-дейодази, що каталізує перетворення менш біологічно активного Т4 в Т3, а також блокування аміодароном та його метаболітами зв’язування Т3 з ядерними рецепторами та зниження експресії деяких залежних від ГЩЗ генів; єдиним симптомом може бути посилення порушень серцевого ритму → необхідно визначити ТТГ. У людей похилого віку або з лівошлуночковою серцевою недостатністю або іншим тяжким захворюванням серця (напр., після інфаркту міокарда або зі шлуночковою аритмією) виникнення АІТ може бути значущим фактором ризику та посилювати серцеву дисфункцію, навіть за відсутності інших симптомів надлишку гормонів щитоподібної залози.

У місцевостях з нормальним вмістом йоду у їжі та воді частіше розвивається AIГ, натомість AIT переважає в ендемічних по дефіциту йоду місцевостях. Перед початком терапії аміодароном слід визначити концентрації ТТГ і FT4, повторити протягом 3 міс., а надалі контролювати кожні 3–6 міс.; після припинення терапії виконайте вищенаведені дослідження не пізніше, ніж через 12 міс.

Диференціація та лікування АІТ →табл. 9.2-2.

АІТ I типу: лікування може бути важким і довготривалим; використовуйте тіамазол у високих дозах, спочатку, напр., 40–60 мг/добу, а протягом перших 4–6 тиж. також перхлорат натрію в дозі 300 мг 3 × на день протягом 7–14 днів (зменшує йод-накопичувальну здатність щитоподібної залози та поліпшує ефективність антитиреоїдного препарату), потім зменшуйте дозу. Після консультації з кардіологом розгляньте можливість відміни аміодарону, оскільки його подальше застосування подовжує час до досягнення еутиреозу та віддаляє можливість ефективного радикального лікування радіойодом; тривалий період напіввиведення аміодарону та його активних метаболітів захищає пацієнта від раптового загострення аритмії після відміни препарату. Завжди розглядайте питання про радикальне лікування (абляція щитоподібної залози радіойодом після відновлення відповідного поглинання йоду, що зазвичай буває можливе лише через 6–12 міс., або хірургічне втручання), щоб рецидиви гіпертиреозу не перешкоджали подальшому лікуванню серцевих аритмій. Якщо застосування аміодарону буде продовжено без попереднього радикального лікування гіпертиреозу, продовжуйте постійне лікування тіамазолом, а після відміни аміодарону — ще протягом 6–18 міс.

АІТ типу II: застосовуйте ГК, напр., преднізолон 30–40 мг/добу протягом 1-го місяця, і зменшуйте дозу протягом наступних 2-х місяців до його відміни. Гіпертиреоз не виникає із надлишкового синтезу гормонів, але викликаний їх посиленим вивільненням з пошкодженої залози — немає показань для застосування антитиреоїдних ЛЗ і можна продовжувати лікування аміодароном.

Змішані форми або без однозначного діагнозу: комбіноване лікування → необхідно розпочинати з антитиреоїдного ЛЗ (тіамазол) разом з преднізоном протягом 2 тиж. Через цей час зробіть контрольні дослідження (в т. ч. FT3). Значне покращення (головним чином зниження початково підвищеної концентрації FT3 у сироватці крові на >50 %) після такого короткого часу лікування вказує на АІТ ІІ типу та дозволяє припинити прийом антитиреоїдного препарату (тиреостатика) і продовжити монотерапію преднізоном. В іншому випадку (без явного покращення та стійко підвищеного рівня FT3) продовжуйте лікування антитиреоїдним препаратом (АІТ I типу).

АІТ з тяжким перебігом: у тих рідкісних випадках, коли надмір гормонів щитоподібної залози може бути небезпечним для життя, найшвидший спосіб відновлення еутиреозу — тотальна тиреоїдектомія. У випадку показань до термінової тиреоїдектомії, не завжди можна досягти еутиреозу до операції; в такій ситуації розгляньте плазмаферез, використовуйте ГК і β-блокатор.

3. Інгібітори контрольних точок імунної відповіді: тиреоїдит найчастіше виникає після застосування моноклональнихантитіл до PD-1, переважно ниволумаб або комбінована терапія з ніволумабом та іпілімумабом. Найчастіше має безболісний характер і зазвичай починається з перехідної фази тиреотоксикозу (який не потребує лікування; у деяких пацієнтів може не виникати), потім захворювання зазвичай переходить у фазу гіпотиреозу, що вимагає стандартного лікування L-T4. Не виявляється антитіл до рецепторів ТТГ, тоді як у більшості пацієнтів рівень АТПО та АТТГ антитіл підвищені. Інші гормональні розлади →розд. 12.2.2.

4. Йодоконтрастні ЛЗ: найпоширенішою причиною йодіндукованого гіпотиреозу є наявний хронічний аутоімунний тиреоїдит у людей, які живуть у районах, багатих йодом.