Неходжкінські лімфоми

MALT-лімфома шлунка

Допоможіть нам допомагати!

Ми прагнемо й надалі безкоштовно надавати цей тип контенту. На жаль, коштів на це більше немає.

Без Вашої допомоги нам доведеться закрити проект до кінця 2024 року.

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ вгору

Неходжкінські лімфоми (НХЛ) — це група неопластичних захворювань, які характеризуються клональною проліферацією лімфоїдних клітин, що є відповідниками різних стадій диференціації нормальних В-лімфоцитів, рідше Т-лімфоцитів або природних кілерів (NK). Посідають 6-те місце за поширеністю серед новоутворень у дорослих осіб. Етіологія більшості НХЛ невідома. Фактори, при яких доказано наявність причинно-наслідкового зв’язку із захворюванням: зовнішнє середовище (експозиція до дії гербіцидів та пестицидів, іонізуюче випромінювання), ожиріння, вірусні інфекції (віруси HTLV-1, ВЕБ, ВІЛ, HHV-8, HCV), бактеріальні інфекції (H. pylori), аутоімунні захворювання, імунодефіцитні стани (в т. ч. імуносупресивна терапія після органної трансплантації або ТГСК), хіміотерапія в анамнезі (особливо в комбінації з променевою терапією).

Гістопатологічна класифікація за ВООЗ (→табл. 15.13-1 і табл. 15.13-2) включає >60 підтипів:

1) В- або Т-клітинний лімфобластний лейкоз/лімфома (В-/Т-ALL/LBL →розд. 15.3);

2) новоутворення зі зрілих В-клітин: (86 % випадків)

а) лімфоми з малих В-клітин: хронічний лімфоцитарний лейкоз/лімфома з малих лімфоцитів (CLL/SLL→розд. 15.12), волосатоклітинний лейкоз (ВКЛ; →табл. 15.13-3), лімфоми з клітин маргінальної зони (ЛКМЗ), фолікулярна лімфома (ФЛ), лімфоплазмоцитарна лімфома/макроглобулінемія Вальденстрема (LPL/WM), лімфома з клітин мантійної зони (МКЛ);

б) лімфоми з великих та середніх В-клітин: В-великоклітинна дифузна лімфома (DLBCL) та інші В-великоклітинні лімфоми, В-клітинні лімфоми з високим ступенем злоякісності (HGBL), лімфома Беркітта (ЛБ);

3) новоутворення зі зрілих Т- та NK-клітин: периферична Т-клітинна лімфома (PTCL), лейкоз із великих гранулярних лімфоцитів (LGL), грибоподібний мікоз (ГМ) та ін.

**Таблиця 15.13-1. Класифікація В-клітинної проліферації та новоутворень за WHO-HAEM5 (2022)**
Українська назва			Англійська назва	Скорочення
ураження з переважанням В-клітин, що нагадують новоутворення
реактивні В-клітинні лімфопроліферації, які можуть імітувати лімфому			reactive B-cell rich lymphoid proliferations that can mimic lymphoma	–
IgG4-асоційоване захворювання			IgG4-related disease	IgG4-RD
монофокальна хвороба Кастлемана			unicentric Castleman disease	UCD
ідіопатична мультифокальна хвороба Кастлемана			idiopathic multicentric Castleman disease	iMCD
мультифокальна хвороба Кастлемана, асоційована з KSHV/HHV-8			KSHV/HHV-8-associated multicentric Castleman disease	KSHV/HHV8-MCD
новоутворення з прекурсорів В-клітин (детальна класифікація →табл. 15.3-1)
В-клітинні лімфобластні лейкози/лімфоми			B-cell lymphoblastic leukemias/lymphomas	B-ALL/LBL
новоутворення зі зрілих В-клітин
передракові та неопластичні проліферації з малих лімфоцитів			pre-neoplastic and neoplastic small lymphocytic proliferations	–
	моноклональний В-клітинний лімфоцитоз		monoclonal B-cell lymphocytosis	MBL
	хронічний лімфолейкоз/мала лімфоцитарна лімфома		chronic lymphocytic leukemia/small lymphocytic lymphoma	CLL/SLL
В-клітинні лімфоми селезінки та лейкози			splenic B-cell lymphomas and leukemias	–
	волосатоклітинний лейкоз		hairy cell leukemia	HCL
	лімфома маргінальної зони селезінки		splenic marginal zone lymphoma	SMZL
	селезінкова дифузна дрібноклітинна В-клітинна лімфома червоної пульпиа		splenic diffuse red pulp small B-cell lymphoma	–
	В-клітинна лімфома селезінки/лейкоз з вираженими ядерцямиа		splenic B-cell lymphoma/leukemia with prominent nucleoli	SBLPN
лімфоплазмоцитарна лімфома			lymphoplasmacytic lymphoma	LPL
	макроглобулінемія Вальденстрема		Waldenström macroglobulinemia	WM
лімфома маргінальної зони			marginal zone lymphoma	MZL
	екстранодальна лімфома маргінальної зони лімфоїдної тканини, асоційованої зі слизовою оболонкою (MALT)		extranodal marginal zone lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue	MALT lymphoma, EMZL
	первинна шкірна лімфома маргінальної зони		primary cutaneous marginal zone lymphoma	PCMZL
	нодальна лімфома маргінальної зони		nodal marginal zone lymphoma	NMZL
	нодальна лімфома маргінальної зони дитячого віку		pediatric nodal marginal zone lymphoma	pNMZL
фолікулярна лімфома			follicular lymphoma	FL
	В-клітинне фолікулярне новоутворення in situ		in situ follicular B-cell neoplasm neoplasia	ISFN
	фолікулярна лімфома		follicular lymphoma	FL
	фолікулярна лімфома дуоденального типу		duodenal-type follicular lymphoma	–
	фолікулярна лімфома дитячого типу		pediatric-type follicular lymphoma	–
первинна лімфома шкіри з ураженням фолікулярних центрів			primary cutaneous follicle centre lymphoma	PCFCL
лімфома з клітин мантійної зони			mantle cell lymphoma	MCL
	новоутворення з клітин мантійної зони in situ		in situ mantle cell neoplasm	ISMCN
	лімфома з клітин мантійної зони		mantle cell lymphoma	MCL
	лейкемічна невузлова лімфома з клітин мантійної зони		leukaemic non-nodal mantle cell lymphoma	nnMCL
трансформації індолентних В-клітинних лімфом			transformations of indolent B-cell lymphomas	–
лімфоми з великих В-клітин			large B-cell lymphomas	LBCL
	В-великоклітинна дифузна лімфома, без уточнення		diffuse large B-cell lymphoma, not otherwise specified	DLBCL, NOS
	тип із клітин зародкового центру		germinal center B-cell type	GCB
	тип з активованих В-клітин		activated B-cell type	ABC
	В-великоклітинна лімфома з надлишком Т-клітин/гістіоцитів		T-cell/histiocyte-rich large B-cell lymphoma	THRLBCL
	В-великоклітинна дифузна лімфома / В-клітинна лімфома з високим ступенем злоякісності, із перебудовою MYC i BCL2		diffuse large B-cell lymphoma/high-grade B-cell lymphoma with MYC and BCL2 rearrangements	–
	ALK-позитивна В-великоклітинна лімфома		ALK-positive large B-cell lymphoma	ALK+ LBCL
	В-великоклітинна лімфома з перебудовою IRF4		large B-cell lymphoma with IRF4 rearrangement	–
	В-клітинна лімфома з високим ступенем злоякісності з аберацією 11qб		high-grade B-cell lymphoma with 11q aberration	–
	лімфоматоїдний гранулематоз		lymphomatoid granulomatosis	LYG
	ВЕБ-позитивна В-великоклітинна дифузна лімфома		EBV-positive diffuse large B-cell lymphoma	EBV+ DLBCL
	В-великоклітинна дифузна лімфома, асоційована з хронічним запаленням		diffuse large B-cell lymphoma associated with chronic inflammation	DLBCLCI
	В-великоклітинна дифузна лімфома, асоційована з фібрином		fibrin-associated diffuse large B-cell lymphoma	–
	В-великоклітинна лімфома, асоційована з перевантаженням рідиноюв		fluid overload-associated large B-cell lymphoma	–
	плазмобластична лімфома		plasmablastic lymphoma	PBL
	первинна В-великоклітинна лімфома імунопривілейованих ділянок		primary large B-cell lymphoma of immune-privileged sites	–
		первинна В-великоклітинна дифузна лімфома центральної нервової системи	primary diffuse large B-cell lymphoma of the CNS	CNS LBCL
		первинна В-великоклітинна лімфома склоподібного тіла та сітківки	primary large B-cell lymphoma of the vitreoretina	–
		первинна В-великоклітинна лімфома яєчка	primary large B-cell lymphoma of the testis	–
	первинна шкірна дифузна В-великоклітинна лімфома з локалізацією на нижніх кінцівках		primary cutaneous diffuse large B-cell lymphoma, leg type	PCDLBCL
	внутрішньосудинна В-великоклітинна лімфома		intravascular large B-cell lymphoma	IVLBCL
	первинна В-великоклітинна лімфома середостіння		primary mediastinal large B-cell lymphoma	PMBL
	лімфома сірої зони середостіння		mediastinal gray zone lymphoma	MGZL
	В-клітинна лімфома з високим ступенем злоякісності, неуточнена		high-grade B-cell lymphoma, not otherwise specified	HGBL, NOS
лімфома Беркітта			Burkitt lymphoma	BL
лімфопроліферації та В-клітинні лімфоми, асоційовані з KSHV/HHV-8			KSHV/HHV-8-associated B-cell lymphoid proliferations and lymphomas	–
	первинна випітна лімфома		primary effusion lymphoma	PEL
	В-великоклітинна дифузна лімфома KSHV/HHV-8+, неуточнена		KSHV/HHV-8-positive diffuse large B-cell lymphoma, not otherwise specified	HHV-8+ DLBCL, NOS
	лімфопроліферативний синдром KSHV/HHV-8+ із ураженням фолікулярних центрів		KSHV/HHV-8-positive germinotropic lymphoproliferative disorder	KSHV/HHV8-GLPD
лімфопроліферації та лімфоми, асоційовані з імунодефіцитом та імунною дисрегуляцієюг			*lymphoid proliferations and lymphoma associated with immune deficiency and dysregulation*	–
гіперплазії, що виникають при імунодефіциті/імунній дисрегуляції			hyperplasias arising in immune deficiency/dysregulation	–
поліморфні лімфопроліферативні синдроми при імунодефіциті//імунній дисрегуляції			polymorphic lymphoproliferative disorders arising in immune deficiency/dysregulation	–
ВЕБ-позитивна шкірно-слизова виразка			EBV-positive mucocutaneous ulcer	–
лімфоми при імунодефіциті/імунній дисрегуляції			lymphoma arising in immune deficiency/dysregulation	–
лімфопроліферації та лімфоми, асоційовані з вродженим порушенням імунітету			inborn error of immunity-associated lymphoid proliferations and lymphomas	–
лімфома Ходжкіна			*Hodgkin lymphoma*	HL
класична лімфома Ходжкіна (детальна класифікація →розд. 15.13)			classic Hodgkin lymphoma	CHL
нодулярна лімфома Ходжкіна з переважанням лімфоцитів			nodular lymphocyte-predominant Hodgkin lymphoma	NLPHL
плазмоцитарні новоутворення та інші захворювання з парапротеїнами (детальна класифікація →табл. 15.5-1)
а У класифікації WHO-HAEM4R (2016), яку підтримує ICC (2022), виділено В-клітинний пролімфоцитарний лейкоз (B-cell prolymphocytic leukemia — B-PLL) та варіант волосатоклітинного лейкозу (hairy cell leukemia-variant — HCL-v), які WHO-HAEM5 класифікує як B- клітинну лімфому селезінки/лейкоз з помітними ядерцями. б за ICC (2022): В-великоклітинна лімфома з аберацією 11q (large B-cell lymphoma with 11q aberration) в за ICC (2022) HHV-8- та ВЕБ-негативна первинна випітна лімфома (HHV-8 and EBV-negative primary effusion-based lymphoma) г за ICC (2022) та WHO-HAEM4R (2016): лімфопроліферативні синдроми, асоційовані з імунодефіцитами (immunodeficiency-associated lymphoproliferative disorders): 1) лімфопроліферативні захворювання, асоційовані з первинними імунодефіцитами (lymphoproliferative diseases associated with primary immune disorders); 2) ВІЛ-асоційовані лімфоми (lymphoma associated with HIV infection); 3) посттрансплантаційні лімфопроліферативні синдроми (post-transplant lymphoproliferative disorders — PTLD): а) недеструктивні PTLD (non-destructive PTLD): гіперплазія плазмоцитів (plasmacytic hyperplasia PTLD — PH PTLD), PTLD, подібний до інфекційного мононуклеозу (infectious mononucleosis PTLD — IM PTLD), «квітуча» фолікулярна гіперплазія (florid follicular hyperplasia PTLD — FFH PTLD); б) поліморфні PTLD (polymorphic PTLD — P-PTLD); в) мономорфні PTLD (monomorphic PTLD — M-PTLD); г) PTLD у формі класичної лімфоми Ходжкіна (classic Hodgkin lymphoma PTLD — CHL PTLD); 4) інші ятрогенні лімфопроліферативні синдроми, асоційовані з імунодефіцитом (other iatrogenic immunodeficiency-associated lymphoproliferative disorders). ICC (2022) додатково виділяє: BCL2-R-негативну, CD23-позитивну лімфому фолікулярних центрів (BCL2-R–negative, CD23-positive follicle center lymphoma), ВЕБ-позитивне поліморфне В-клітинне лімфопроліферативне порушення, неуточнене (EBV-positive polymorphic B-cell lymphoproliferative disorder, NOS), В-клітинну лімфому високого ступеня злоякісності із MYC- і BCL6-перебудовою (high-grade B-cell lymphoma with MYC and BCL6 rearrangements).

**Таблиця 15.13-2. Класифікація Т- і NK-клітинної проліферації та новоутворень за ВООЗ (2022)**
Українська назва			Англійська назва	Скорочення
зміни з переважанням Т-клітин, що нагадують новоутворення
хвороба Кікучі-Фуджимото			Kikuchi-Fujimoto disease	KFD
індолентна лімфопроліферація Т-лімфобластів			indolent T-lymphoblastic proliferation	ITLP
аутоімунний лімфопроліферативний синдром			autoimmune lymphoproliferative syndrome	ALPS
новоутворення з прекурсорів Т-клітин (детальна класифікація →табл. 15.13-1)
Т-клітинний лімфобластний лейкоз/лімфома			T-lymphoblastic leukemia/lymphoma	T-ALL/LBL
новоутворення зі зрілих Т- і NK-клітин
лейкози зі зрілих Т- і NK-клітин			mature T-cell and NK-cell leukemias	–
	Т-клітинний пролімфоцитарний лейкоз		T-cell prolymphocytic leukemia	T-PLL
	лейкоз із великих гранулярних T-лімфоцитів		T-cell large granular lymphocytic leukemia	T-LGL
	лейкоз із великих гранулярних NK-лімфоцитіва		NK-large granular lymphocytic leukemia	NK-LGL
	Т-клітинний лейкоз/лімфома дорослих		adult T-cell leukemia/lymphoma	ATLL
	синдром Сезарі		Sézary syndrome	SS
	агресивний NK-клітинний лейкоз		aggressive NK cell leukemia	ANKL
первинні Т-клітинні лімфоми шкіри			primary cutaneous T-cell lymphomas	CTCL
	первинна шкірна CD4+ лімфопроліферативна хвороба з малих/середніх Т- CD4+ клітин		primary cutaneous CD4+ small/medium T-cell lymphoproliferative disorder	–
	первинний шкірний дистальний CD8+ лімфопроліферативний синдром		primary cutaneous acral CD8+ lymphoproliferative disorder	–
	грибоподібний мікоз		mycosis fungoides	MF
	первинні шкірні CD30+ Т-клітинні лімфопроліферативні синдроми		primary cutaneous CD30+ T-cell lymphoproliferative disorders	T-LPD-CD30+
		лімфоматоїдний папульоз	lymphomatoid papulosis	LyP
		первинна шкірна анапластична великоклітинна лімфома	primary cutaneous anaplastic large cell lymphoma	C-ALCL
	підшкірна панікулітоподібна Т-клітинна лімфома		subcutaneous panniculitis-like T-cell lymphoma	SPTCL
	первинна шкірна гамма/дельта Т-клітинна лімфома		primary cutaneous gamma-delta T-cell lymphoma	PCGD-TCL
	первинна шкірна CD8+ агресивна епідермотропна цитотоксична Т-клітинна лімфома		primary cutaneous CD8+ aggressive epidermotropic cytotoxic T-cell lymphoma	–
первинна шкірна периферична Т-клітинна лімфома, неуточнена			primary cutaneous peripheral T-cell lymphoma, not otherwise specified	CTCL, NOS
кишкові Т- і NK-клітинні лімфопроліферації та лімфоми			intestinal T-cell and NK-cell lymphoid proliferations and lymphomas	–
	індолентна Т-клітинна лімфома ШКТ		indolent T-cell lymphoma of the GI tract	–
	індолентний NK-клітинний лімфопроліферативний синдром ШКТ		indolent NK-cell lymphoproliferative disorder of the GI tract	iNKLPD
	Т-клітинна лімфома, асоційована з ентеропатією		enteropathy-associated T-cell lymphoma	EATL
	мономорфна епітеліотропна кишкова Т-клітинна лімфома		monomorphic epitheliotropic intestinal T-cell lymphoma	MEITL
	кишкова Т-клітинна лімфома, неуточнена		intestinal T-cell lymphoma, not otherwise specified	–
печінково-селезінкова Т-клітинна лімфома			hepatosplenic T-cell lymphoma	HSTL
анапластична великоклітинна лімфома			anaplastic large cell lymphoma	ALCL
	ALK-позитивна анапластична великоклітинна лімфома		ALK-positive anaplastic large cell lymphoma	ALCL-ALK+
	ALK-негативна анапластична великоклітинна лімфома		ALK-negative anaplastic large cell lymphoma	ALCL-ALK–
	анапластична великоклітинна лімфома, пов’язана з імплантатом молочної залози		breast implant-associated anaplastic large cell lymphoma	BIA-ALCL
нодальна лімфома з фолікулярних Т-хелперних лімфоцитів			nodal lymphomas T-follicular helper (TFH) cell lymphoma	nTFHL
	нодальна лімфома з фолікулярних Т-хелперних лімфоцитів, ангіоімунобластний тип (раніше ангіоімунобластна Т-клітинна лімфома)		nodal TFH cell lymphoma: angioimmunoblastic-type	nTFHL-AI (раніше AITL)
	нодальна лімфома з фолікулярних Т-хелперних лімфоцитів, фолікулярний тип		nodal TFH cell lymphoma: follicular-type	nTFHL-F
	нодальна лімфома з фолікулярних Т-хелперних лімфоцитів, неуточнена		nodal TFH cell lymphoma, not otherwise specified	nTFHL, NOS
периферична Т-клітинна лімфома, неуточнена			peripheral T-cell lymphoma, not otherwise specified	PTCL, NOS
ВЕБ-позитивні NK/T-клітинні лімфоми			EBV-positive NK/T-cell lymphomas	–
	ВЕБ-позитивна нодальна Т- і NK-клітинна лімфома		EBV-positive nodal T- and NK-cell lymphoma	–
	екстранодальна NK/T-клітинна лімфомаб		extranodal NK/T-cell lymphoma	ENKTL
ВЕБ-позитивні Т- і NK-клітинні лімфопроліферації та лімфоми дитячого віку			EBV-positive T-cell and NK-cell lymphoid proliferations and lymphomas of childhood	–
	сильна алергія на укуси комарів		severe mosquito bite allergy	–
	hydroa vacciniforme-ноподібне лімфопроліферативне захворювання		hydroa vacciniforme lymphoproliferative disorder	HVLPD
	хронічне системне активне ВЕБ-захворювання		systemic chronic active EBV disease	CAEBVD
	системна ВЕБ-позитивна Т-клітинна лімфома дитячого віку		systemic EBV-positive T-cell lymphoma of childhood	–
а за класифікацією WHO-HAEM4R (2016), яку підтримує ICC (2022), хронічне лімфопроліферативне захворювання з NK-клітин (chronic lymphoproliferative disorder of NK cells — CLPD-NK) б за класифікацією WHO-HAEM4R (2016), яку підтримує ICC (2022), екстранодальна NK/T-клітинна лімфома, носовий тип (extranodal NK/T-cell lymphoma, nasal type)

**Таблиця 15.13-3. Характеристика волосатоклітинного лейкозу та його варіантуа**
	Волосатоклітинний лейкоз (HCL)	Варіанти волосатоклітинного лейкозу (HCL‑v)б
медіана віку дебюту захворювання	≈50 років	≈70 років
стать	чоловіки хворіють у 4 рази частіше	без переваги однієї статі
cпленомегалія	присутня	присутня
загальний аналіз периферичної крові	найчастіше панцитопенія, включаючи лейкопенію та моноцитопенію	найчастіше великий лімфоцитоз, цитопенії рідше, ніж при HCL, нормальна кількість моноцитів
лейкозні клітини	«волосисті» клітини без ядерця	клітини з проміжними ознаками між класичними «волосистими» клітинами та пролімфоцитами (вони мають виражене ядерце)
аспіраційна біопсія кісткового мозку	суха пункція	можливо виконати
імунофенотип (→табл. 15.13-6)	pan-B+, CD103+, CD25+, CD123+, CD200+, анексин A1+	pan-B+, CD103+, CD25–, CD123–, CD200–, анексин A1–
молекулярні зміни	наявність мутації V600E гена BRAF	мутації MAP2K1 у 40–50 %, мутації TP53 у ≈30 %, експресія IGHV4-34 у 40 %
лікування	добра відповідь на пуринові аналоги при монотерапії	кладрибін 0,15 мг/кг/добу в/в протягом 5 днів у комбінації з ритуксимабом 375 мг/м2 в/в 1× на тиждень протягом 8 тиж. (резистентність до кладрибіну при монотерапії)
прогноз	дуже добрий	значно гірший, ніж при HCL (5-річна виживаність ≈60 %)
a Близько 10 % випадків HCL вважається «сірою зоною» між HCL та HCL-v. Клітини мають цитологічні та імунофенотипічні ознаки класичної HCL, але хвороба генетично та клінічно нагадує HCL-v. б За класифікацією ВООЗ (2022), HCL-v разом із В-клітинним пролімфоцитарним лейкозом називається В-клітинною лімфомою селезінки/лейкозом з вираженими ядерцями.

Клінічна картина та типовий перебіг вгору

1. Загальні симптоми: гарячка без очевидної причини, нічна пітливість або втрата маси тіла.

2. Лімфаденопатія: вузли здебільшого неболісні, шкіра над ними незмінена, діаметром зазвичай >2 см, з тенденцією до утворення пакетів; збільшуються, як правило, повільно; можуть періодично зменшуватись; велика маса збільшених лімфовузлів може стати причиною синдрому верхньої порожнистої вени та накопичення випоту в плевральних порожнинах, асциту та набряку нижніх кінцівок. Швидке збільшення лімфовузлів дозволяє запідозрити НХЛ з агресивним перебігом (напр., лімфому Беркітта). Генералізована лімфаденопатія характерна для індолентних В-клітинних лімфом і вузлових Т-клітинних лімфом.

3. Симптоми наявності екстранодальної пухлини: напр., біль у животі внаслідок прогресування сплено- або гепатомегалії; жовтяниця внаслідок інфільтрації печінки; при лімфомах, що розвиваються в ШКТ — кровотечі, симптоми непрохідності, синдроми мальабсорбції; симптоми, пов’язані з інфільтрацією інших органів (у т. ч. шкіри, ЦНС).

4. Симптоми інфільтрації кісткового мозку: лейкоцитоз, рідше — лейкопенія, анемія, тромбоцитопенія. Анемія може також виявитись анемією хронічних захворювань, аутоімунною гемолітичною або спричиненою кровотечею у просвіт ШКТ; цитопенії можуть виникати з гіперспленізму.

5. Клінічні стадії захворювання →табл. 15.13-4.

6. Типовий перебіг: з урахуванням клінічних потреб та вибору лікування виділяють такі форми лімфом:

1) із в’ялим перебігом (індолентні) — більшість лімфом із малих В-клітин (ФЛ, CLL/SLL, LPL/WM, ЛКМЗ) та лише деякі Т-клітинні лімфоми (ГМ, LGL). Виникають найчастіше у старших осіб, як правило, від початку захворювання перебігають з генералізованою лімфаденопатією, інфільтрацією кісткового мозку та часто з ураженням печінки і селезінки; загальні симптоми виникають рідко. Симптоми прогресують повільно. Індолентні лімфоми можуть трансформуватися в агресивні форми. Без лікування виживаність становить від кількох до кільканадцяти років.

2) агресивні — В-клітинні лімфоми — DLBCL, HGBL, ЛБ, LBL та МКЛ, більшість Т/NK-клітинних лімфом. Без лікування виживаність становить від декількох до кільканадцяти місяців.

**Таблиця 15.13-4. Оцінка ступеня поширення первинно нодальних лімфом (Lugano, 2014) — модифікована класифікація Ann Arbor**
Cтупінь	Характеристика
I	один лімфовузол або одна група прилеглих лімфовузлів, або єдине екстранодальне вогнище без ураження лімфатичних вузлів
IIа	≥2 групи лімфовузлів на одній стороні діафрагми або стадія І чи ІІ для нодальних уражень з обмеженим поширенням патологічного процесу per continuatem на екстранодальний орган
III	лімфовузли з обох сторін діафрагми або лімфовузли вище діафрагми з одночасним ураженням селезінки
IV	ураження екстралімфатичного органа іншим, ніж per continuatem, шляхом із ураженням лімфовузлів
Мигдалики, кільце Вальдеєра-Пирогова та селезінку вважаються лімфоїдною тканиною. Додатково при лімфомі Ходжкіна: A — відсутність загальних симптомів; В — наявність загальних симптомів: гарячка (>38 °С) без видимої причини, нічна пітливість або втрата >10 % м. т. за останні 6 міс.; а II масивна стадія — стадія II, як вказано вище, та масивне нодальне ураження (bulky), тобто єдине нодальне ураження розміром ≥10 см, або яке займає >1/3 поперечного розміру грудної клітки, оцінюване за допомогою КТ на кожному рівні грудного відділу хребта на підставі: J. Clin. Oncol., 2014; 32: 3059–3067

ДІАГНОСТИКА вгору

Додаткові дослідження

1. Гістологічне та імуногістохімічне дослідження лімфовузла або ураженого органа (маркери пан-В: CD19, CD20, CD22, CD79a, маркери пан‑T: CD2, CD3, CD7; →табл. 15.13-5, табл. 15.13-6 i табл. 15.13-7).

**Таблиця 15.13-5. Найбільш поширені хромосомні транслокації при неходжкінських лімфомах**
Лімфома	Транслокація	Ген	Функція гена
FL	t(14;18)(q32;q21)	BCL2	регуляція апоптозу
	t(2;18)(p11;q21)	BCL2	регуляція апоптозу
	t(18;22)(q21;q11)	BCL2	регуляція апоптозу
MCL	t(11;14)(q13;q32)	CCND1	регуляція клітинного циклу
DLBCL	t(3;14)(q27;q32)	BCL6	регуляція транскрипції
	t(3;2)(q27;p12)	BCL6	регуляція транскрипції
	t(3;22)(q27;q11)	BCL6	регуляція транскрипції
	t(8;14)(q24;q32)	MYC	регуляція транскрипції
	t(14;18)(q32;q21)	BCL2	регуляція апоптозу
	t(10;14)(q24;q32)	NFKB2	регуляція транскрипції
	t(1;14)(q21;q32)	MUC1	проведення клітинного сигналу
LPL/WM	t(9;14)(p13q32)	PAX-5	регуляція транскрипції
MALT	t(11;18)(q21;q21)	BIRC3-MALT1	регуляція апоптозу
	t(1;14)(p22;q32)	BCL10	регуляція апоптозу
	t(14;18)(q32;q21)	MALT1	регуляція апоптозу
	t(3;14)(p14;q32)	FOXP1	регуляція транскрипції
BL	t(2;8)(p12;q24)	MYC	регуляція транскрипції
	t(8;14)(q24;q32)	MYC	регуляція транскрипції
	t(8;22)(q24;q11)	MYC	регуляція транскрипції
T-PLL	t(8;8)(p12;q11)	MYC	регуляція транскрипції
	t(14;14)(q11;q32)	TCL1	внутрішньоядерний транспорт
	t(X;14)(q28;q11)	MTCP1	невідома
ALCL-ALK+	t(2;5)(p23;q25)	NPM1-ALK	внутрішньоядерний транспорт
ALCL-ALK+ — ALK-позитивна анапластична великоклітинна лімфома, B-ALL/LBL — В-клітинний лімфобластний лейкоз/лімфома, BL — лімфома Беркітта, DLBCL — В-великоклітинна дифузна лімфома, FL — фолікулярна лімфома, LPL/WM — лімфоплазмоцитарна лімфома / макроглобулінемія Вальденстрема, MALT — екстранодальна лімфома маргінальної зони, що виникає з лімфоїдної тканини, асоційованої зі слизовими оболонками, MCL — лімфома з клітин мантійної зони, T-ALL/LBL — Т-клітинний лімфобластний лейкоз/лімфома, T-PLL — Т-клітинний пролімфоцитарний лейкоз

**Таблиця 15.13-6. Імунофенотип лімфом з малих В-клітина**
	Антигени															Специфічні мутації
	pan-B	імуноглобуліни		наївні В-клітини		FDC	HCL	плазмоцит	інші
	CD19, CD20, CD22, CD79а	sIg	cIg	CD5	CD10	CD23	ANXA1, CD103, CD123	CD38	CD11c	CD25	CD43	FMC7	циклін D1 (CCND1 [BCL1])	BCL6	інші специфічні
CLL/SLL	+	+/−	−/+	++	−	++	−	+/−	−/+	−/+	+	−/+	−	−	CD200+
B-PLL	+	++	−/+	−/+	−	−/+	−	+/−	−/+	−	−/+	+	−	−	−
HCL	++	+	−	−	−	−	++	−	++	+	−	+	−/+	−	CD200+	BRAF
FL	+	+	−	−	+	−/+	−	−	−	−	−/+	+	−	+	−
MZL	+	+	+/−	−/+	−/+	−	−	−	−/+	−	−/+	+	−	−	CD21+/−
MCL	+	+	−	++	−	−	−	−	−	−	+	+	+	−/+	SOX11+
LPL/WM	+	+/−	+	−/+	−	−/+	−	+	+/−	+/−	−/+	+	−	−	CD138+	MYD88
HCL-v	+	+	−	−	−	−	−б	−	+	−	−	+	−/+	−	−
а B-PLL та частина MCL (бластоїдний і плеоморфний варіант) належать до лімфом з середніх В-клітин. б CD103+ у HCL-v B-PLL — B-клітинний пролімфоцитарний лейкоз, cIg — цитоплазматичні імуноглобуліни, CLL — хронічний лімфолейкоз, FDC — фолікулярні дендритні клітини, FL — фолікулярна лімфома, HCL — волосатоклітинний лейкоз, HCL-v — варіант волосатоклітинного лейкозу, LPL/WM — лімфоплазмоцитарна лімфома / макроглобулінемія Вальденстрема, MCL — лімфома з клітин мантійної зони, MZL — лімфома маргінальної зони, sIg — поверхневі імуноглобуліни

Таблиця 15.13-7. Імунофенотип неходжкінських лімфом з середніх та великих В-клітин, плазмоцитарних новоутворень та лімфоми Ходжкіна
	CD5	CD10	CD15	pan-Bа	CD30	CD38	CD138	CD45	CD56	BCL2	BCL6	IFR4/MUM1	ВЕБ	HHV-8	EMA	MYC	Додаткові
DLBCL, NOS	−/+	−/+б	−	+	−/+	−	−	+	−	−/+	+/−б	+/−в	−/+	−	−/+	−/+
THRLBCLг	−	−	−	+	−	−	−	+	−	−/+	+	+/−	−	−	+/−	−
CNS LBCL	−	−/+	−	+	−	−	−	+	−	+/−	+/−	+	−	−	−/+	−/+
PCDLBCL	−	−	−	+	−	−	−	+	−	+	+/−	+	−	−	−/+	−/+
EBV+ DLBCL	−	−/+	−	+	−/+	−	−	+	−	−/+	−/+	+/−	+	−	−/+	−
DLBCLCI	−	−	−	+/−	−/+	−/+	−/+	+	−	−/+	+/−	−/+	+	−	−/+	−
LYG	−	−	−	+	+/−	−/+	−/+	+	−	−/+	+/−	+	+	−	−/+	−
PMBL	−	−/+	−/+	+	+	−	−	+	−	+/−	+/−	+/−	−	−	−/+	−	CD23+/−, slg
IVLBCL	−/+	−/+	−	+	−	−	−	+	−	+/−	+/−	+/−	−	−	−/+	−
ALK+ LBCL	−	−	−	−	−	+	+	−/+	−	−/+	+/−	−/+	−	−	+	−	ALK+
PBL	−	−/+	−	−/+	−/+	+	+	−/+	−/+	−/+	−	+	+/−	−	+/−	+/−
HHV-8+ DLBCL	−	−	−	−/+	−	−/+	−	+	−	−/+	+/−	+	−	+	−/+	−
PEL	−	−	−	−	+	+	+	+	−	+	−	+	+/−	+	+	−	CD71+
BL	−	+	−	+	−	+	−	+	−	−/+	+	−/+	−/+	−	−	+	CD77+, sIgM+, TdT
HGBL	−	+/−	−	+	−	+	−	+	−	−/+	+/−	−/+	−	−	−/+	−/+	sIg+
MGZLд	−	−	+	+	+	−	−	+	−	−/+	+/−	+	−/+	−	−/+	−
CHLд	−	−	+	−/+	+	−	−	−	−	−/+	−	+	−/+	−	−	−	CD25+
NLPHLд	−	−	−	+	−	−	−	+	−	−	+	−	−	−	+/−	−/+
PCN	−	−/+	−	−/+е	−/+	+	+	−	+/−	−	−	+	−	−	+	−/+	циклін D1−/+, cIg+, slg–
а CD19, CD20, CD22, CD79a б + у підтипі GCB в + у підтипі ABC г Лімфомні клітини оточені численними гістіоцитами (CD68+) та Т-клітинами (CD3+, CD5+). д реактивні Т-лімфоцити CD3+ е CD19−, CD20−, CD22+, CD79a+ ALK+ LBCL — ALK-позитивна В-великоклітинна лімфома, BL — лімфома Беркітта, CHL — класична лімфома Ходжкіна, cIg — цитоплазматичні імуноглобуліни, CNS LBCL — первинна В-великоклітинна дифузна лімфома центральної нервової системи, DLBCL, NOS — В-великоклітинна дифузна лімфома, неуточнена, HGBL — В-клітинна лімфома з високим ступенем злоякісності (HGBL, неуточнена, та HGBL із перебудовою MYC i BCL2 або BCL6), DLBCLCI — В-великоклітинна дифузна лімфома, асоційована з хронічним запаленням, EBV+ DLBCL — ВЕБ-позитивна В-великоклітинна дифузна лімфома, IVLBCL — внутрішньосудинна В-великоклітинна лімфома, HHV-8+ DLBCL — В-великоклітинна дифузна лімфома, асоційована з HHV-8, LYG — лімфоматоїдний гранулематоз, MGZL — лімфома сірої зони середостіння, NLPHL — нодулярна лімфома Ходжкіна з переважанням лімфоцитів, PBL — плазмобластична лімфома, PCDLBCL —первинна шкірна дифузна В-великоклітинна лімфома з локалізацією на нижніх кінцівках, PCN — плазматичні новоутворення, PEL — первинна випітна лімфома, PMBL — первинна В-великоклітинна лімфома середостіння, sIg — поверхневі імуноглобуліни, THRLBCL — В-великоклітинна лімфома з надлишком Т-клітин/гістіоцитів

2. Виявлення вузлових та позавузлових патологічних вогнищ (→табл. 15.13-8): ПЕТ/КТ (у разі FDG-авідних НХЛ; →табл. 15.13-9), КТ (з контрастуванням) грудної клітки, черевної порожнини і тазу (додатково у разі ФДГ-авідних НХЛ та як єдиного візуалізаційного дослідження при ФДГ-неавідних лімфомах [CLL/SLL, LPL/WM, ЛКМЗ]), аспіраційна біопсія та трепанобіопсія кісткового мозку (в усіх випадках, окрім DLBCL з ураженням кісткового мозку на ПЕТ/КТ); можуть бути необхідними ендоскопічні дослідження, аналіз спинно-мозкової рідини, МРТ голови та інші, залежно від симптомів.

**Таблиця 15.13-8. Імунофенотип новоутворень зі зрілих Т- та NK-клітин**
	pan-T				Корецептори		Цитотоксичні гранули		NK-клітини		Фолікулярні Т-лімфоцити	Інші						Додаткові специфічні
новоутворення	CD3	CD2	CD5	CD7	CD4	CD8	TIA1	гранзим B, перфорин	CD56	CD16	CD10, BCL6,PD 1/CD279, CXCL13	CD57	CD30	CD25	EMA	TCR	ВЕБ
T-PLL	+	+	+	+	+/−	−/+	−	−	−	−	−	−	−	−	−	αβ	−	TCL1+
T-LGL	+	+	−/+	−/+	−	+	+	+	−	+	−	+	−	−	−	αβ	−	CD122+
NK-LGL	−а	+	−	−	−	−/+	+	+	+	+/−	−	−	−	−	−	−	+
ATLL	+	+	+	−	+	−/+	−	−	−	−	−	−	−/+	++	−	αβ	−	HTLV-1+
ENKTL	−а	+	−	−	−	−/+	+	+	+	−	−	−	−	−	−	γδ	+
EATL	+	+	−	+	−	−/+	+	+	−/+	−	−	−	−/+	−/+	−/+	αβ	−	CD103+
HSTL	+	+	−	+	−	−/+	+	−	+/−	+/−	−	−	−	−	−	γδ	−
SPTCL	+	+	−/+	+	−	+	+	+	−	−	−	−	−	−	−	αβ γδ	−
MF/SS	+	+	+/−	−/+	+	−/+	−	−	−	−	−	−	−	−	−	αβ	−
T-LPD-CD30+	+	+	+/−	−	+	−	+	+/−	−	−	−	−	+	+	−	αβ	−
PCGD-TCL	+	+	−	+/−	−	−/+	+	+	+	−	−	−	−	−	−	γδ	−
PTCL	+	+	−/+	−/+	+/−	−/+	−/+	−	−/+	−	−	−	−/+	−	−	αβ	−
AITL	+	+	+	+	+	−	−	−	−	−	+/−	−	−	−	−	αβ	−б
ALCL, ALK+	−/+	−/+	−/+	−/+	+/−	−/+	+/−	+	+/−	−	+	−	++	++	++	αβ	−	ALK+
ALCL, ALK−	−/+	−/+	−/+	−/+	+/−	−/+	+/−	+/−	+/−	−	−	−	++	++	+	αβ	−
а cCD3ε+ б + у субпопуляції В-клітин фону AITL — ангіоімунобластна Т-клітинна лімфома, ALCL — анапластична великоклітинна лімфома, ATLL — Т-клітинний лейкоз/лімфома дорослих, EATL — Т-клітинна лімфома, асоційована з ентеропатією, ENKTL — екстранодальна NK/T-клітинна лімфома, HSTL — печінково-селезінкова Т-клітинна лімфома, LGL — лейкоз із великих гранулярних лімфоцитів, MF/SS — грибоподібний мікоз/синдром Сезарі, PCGD-TCL — первинна шкірна γ-δ Т-клітинна лімфома, PTCL — периферична Т-клітинна лімфома, неуточнена, SPTCL — підшкірна панікулітоподібна Т-клітинна лімфома, T-LPD-CD30+ — первинні шкірні CD30+ Т-клітинні лімфопроліферативні синдроми, T-PLL — Т-клітинний пролімфоцитарний лейкоз

**Таблиця 15.13-9. Критерії ураження органів лімфомами**
Орган	Суб’єктивне та об’єктивне обстеження	Авідність ФДГ	Додаткові обстеження	Підтверджувальний критерій
лімфатичні вузли	відчутні при пальпації	ФДГ-авідні гістологічні типи	ПЕТ/КТ	підвищене накопичення ФДГ
лімфатичні вузли	відчутні при пальпації	неавідне захворювання	КТ	лімфаденопатія нез’ясованої етіології
селезінка	відчутна при пальпації	ФДГ-авідні гістологічні типи	ПЕТ/КТ	дифузне накопичення, поодинока патологічна маса, міліарні ураження, вузлики
селезінка	відчутна при пальпації	неавідне захворювання	КТ	довжина >13 см, патологічна маса, вузлики
печінка	відчутна при пальпації	ФДГ-авідні гістологічні типи	ПЕТ/КТ	дифузне накопичення, патологічна маса
печінка	відчутна при пальпації	неавідне захворювання	КТ	вузлики
центральна нервова система	суб’єктивні та об’єктивні симптоми		КТ	ураження за типом патологічної маси
			МРТ	менінгеальні інфільтрати, ураження за типом патологічної маси
			дослідження СМР	цитологія, проточна цитометрія
інший (напр., шкіра, легені, шлунково-кишковий тракт, кістки, кістковий мозок)	залежно від локалізації захворювання		ПЕТ/КТа, біопсія	ураження лімфомним процесом
а ПЕТ/КТ є адекватним дослідженням для визначення ураження кісткового мозку та може бути дуже навідним дослідженням у випадку ураження інших екстралімфатичних органів; для підтвердження ураження екстралімфатичних органів можна розглянути біопсію. ФДГ— фтордезоксиглюкоза, МРТ — магнітно-резонансна томографія, ПЕТ — позитронно-емісійна томографія, ПЕТ/КТ — позитронно-емісійна томографія в поєднанні з комп’ютерною томографією, СМР — спинно-мозкова рідина, КТ — комп’ютерна томографія на підставі: J. Clin. Oncol., 2014; 32: 3059–3067

3. Лабораторні дослідження: загальний аналіз периферичної крові з мікроскопією мазка, біохімічні дослідження (включно з показниками функції нирок та печінки, активність ЛДГ, концентрація β2-мікроглобуліну), електрофорез білків сироватки крові і концентрація імуноглобулінів (при індолентних НХЛ), прямий антиглобуліновий тест, дослідження на наявність інфікування ВІЛ, HBV, HCV, ВЕБ та ЦМВ.

4. ЕКГ, ехокардіографія: у кожного хворого, в якого планується застосування антрациклінів або радіотерапії середостіння.

5. Цитофлюориметричні дослідження: проводяться у сумнівних щодо діагнозу випадках.

6. Цитогенетичні та молекулярні дослідження: (→табл. 15.13-10): дозволяють оцінити клональність лімфоїдних клітин та виявити генетичні аномалії, характерні для даного підтипу лімфоми (напр., MYC, BCL2 і BCL6 при HGBL). Цитогенетичні аберації, що супроводжують В-клітинні лімфоми, найчастіше є збалансованими транслокаціями онкогенів навколо локусів регуляторних генів для імуноглобулінів (у т. ч. на хромосомі 14), напр., t(11;14) — при МКЛ, t(14;18) — при ФЛ або t(8;14) — при ЛБ.

**Таблиця 15.13-10. Оцінка накопичення індикатора лімфомою під час дослідження ПЕТ — 5-бальна шкала (5PS) з Deauville**
Кількість балів	Накопичення індикатора
1	відсутність накопичення індикатора
2	накопичення індикатора не перевищує накопичення загальної кількості крові в органах середостіння
3	накопичення індикатора перевищує накопичення органів середостіння, але не перевищує накопичення в печінці
4	накопичення індикатора помірно більше, ніж накопичення в печінці
5	накопичення індикатора значно більше, ніж накопичення в печінці та/або нове ураження
X	нове місце накопичення індикатора, ймовірно, не пов’язане з лімфомою
на підставі: Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging, 2010; 37 (10): 1824–1833

Діагностичні критерії

На підставі гістологічного та імуногістохімічного дослідження цілого лімфатичного вузла або фрагменту ураженого органа.

Диференційна діагноcтика

Інші причини загальних симптомів, лімфаденопатії →розд. 1.25, спленомегалії →розд. 1.38.

ЛІКУВАННЯ вгору

Вибір методу лікування залежить від гістологічного типу, клінічної стадії лімфоми та від наявності окремих прогностичних чинників на початку захворювання (→табл. 15.13-11), а також від функціонального статусу хворого (→табл. 15.13-12) і наявності супутніх захворювань.

**Таблиця 15.13-11. Міжнародний прогностичний індекс для неходжкінських лімфом**
Міжнародний прогностичний індекс (IPI) для агресивних неходжкінських лімфом
Прогностичний фактор	Параметр диференціювання
вік хворого	≤60 років vs >60 років
функціональний статус хворого згідно з критеріями ECOG (→табл. 15.13-12)	<2 vs ≥2
клінічний ступінь поширення лімфоми (→табл. 15.13-4)	I/II vs III/IV
кількість екстранодальних локалізацій лімфоми	≤1 vs >1
активність ЛДГ в сироватці	≤норми vs >норми
Групи ризику	Кількість обтяжливих факторів
низького	≤1
проміжного низького	2
проміжного високого	3
високого	≥4
Міжнародний прогностичний індекс (FLIPI) для індолентних неходжкінських лімфом
Прогностичний фактор	Параметр диференціювання
вік хворого	>60 років
кількість екстранодальних локалізацій лімфоми	>4
клінічний ступінь поширення лімфоми (→табл. 15.13-4)	III/IV
рівень гемоглобіну	<12 г/дл
активність ЛДГ в сироватці	>норми
Групи ризику	Кількість обтяжливих факторів
низького	≤1
проміжного	2–3
високого	4–5

**Таблиця 15.13-12. Шкала функціонального статусу згідно з Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG)**
Функціональний статус	Визначення
0	нормальний функціональний статус, здатність виконувати повсякденні дії без обмежень
1	наявність симптомів захворювання, зберігається можливість ходити та здатність до виконання легкої роботи
2	здатність до самообслуговування, нездатність працювати, необхідність ліжкового режиму впродовж менш, ніж половини дня
3	обмежена здатність до самообслуговування, необхідність ліжкового режиму впродовж більш, ніж половини дня
4	необхідність цілодобового ліжкового режиму, необхідність постійного догляду у зв’язку з хворобою
5	смерть

Лікування індолентних лімфом

1. Здебільшого (у 85 % випадків) захворювання з самого початку є запущеним (ІІІ/IV стадія) і немає лікування, яке б давало шанси на одужання. Виняток становить обмежена локалізація (І/II стадія), при якій інколи спостерігається спонтанний регрес хвороби, або ж вилікування можна досягнути за допомогою ерадикації етіологічного фактору з застосуванням антибіотикотерапії (напр., H. pylori при MALT шлунка), хірургічного видалення первинного лімфомного вогнища (напр., спленектомія при ЛКМЗ селезінки), променевої терапії деяких ФЛ в обмеженому обсязі та ало-ТГСК в обґрунтованих випадках. У випадках, які не вимагають негайного лікування, слід спостерігати за пацієнтом і відкласти ініціацію лікування до прогресування захворювання.

Показанням для призначення лікування (також при рецидиві) може бути поява загальних симптомів захворювання, значне збільшення лімфатичних вузлів або внутрішніх органів (печінки чи селезінки), значима інфільтрація кісткового мозку та клінічно «злоякісна» локалізація лімфоми (напр., в ділянці ЦНС, кільця Вальдеєра, ШКТ). Варіанти лікування (→табл. 15.13-13) включають: монотерапію ритуксимабом, комбіноване лікування моноклональним антитілом анти-CD20 (ритуксимаб, обінутузумаб) з алкілуючим препаратом (хлорамбуцил або бендамустин), режим CVP або CHOP (бажано у пацієнтів із задовільним функціональним статусом і більш агресивним перебігом хвороби). Після досягнення принаймні часткової ремісії рекомендується підтримуюче лікування антитілом анти-CD20. У решті випадків спостерігайте за хворим до моменту прогресування лімфоми. У разі рецидиву або резистентності, крім імунохіміотерапії, застосовують лікування на основі молекулярно-таргетних ЛЗ (моноклональні антитіла і низькомолекулярні ЛЗ [інгібітори кіназ та інших білків]).

Таблиця 15.13-13. Лікування індолентних неходжкінських лімфом, лімфоми з клітин мантійної зони та ХЛЛ (CLL)
Хіміо-/імунотерапія		Добова доза	Шлях введення	День/дні
хлорамбуцил (при ХЛЛ, з ритуксимабом)		10 мг/м2	п/о	1–7 кожні 28 днів (6–12 циклів)
хлорамбуцил (при ХЛЛ, з обінутузумабом)		0,5 мг/кг	п/о	1, 15 кожні 28 днів (6 циклів)
хлорамбуцил (при FL, з ритуксимабом)		6 мг/м2	п/о	1–42 (1-й 98-денний цикл) 1–14 (2.–5. цикл) кожні 28 днів
циклофосфамід		100 мг/м2	п/о	щодня
флударабін		25 мг/м2	в/в	1–5 кожні 28 днів
кладрибін		5 мг/м2	в/в	1–5 кожні 28 днів
COP (CVP) кожні 28 днів
	циклофосфамід	750 мг/м2	в/в	1
	вінкристин	1,2 мг/м2 (макс. 2)	в/в	1
	преднізон	40 мг/м2	п/о	1–5
CHOP кожний 21 день
	циклофосфамід	750 мг/м2	в/в	1
	доксорубіцин	50 мг/м2	в/в	1
	вінкристин	1,4 мг/м2 (макс. 2)	в/в	1
	преднізон	100 мг	п/о	1–5
VR-CAP кожний 21 день
	циклофосфамід	750 мг/м2	в/в	1
	доксорубіцин	50 мг/м2	в/в	1
	бортезоміб	1,3 мг/м2	в/в	1, 4, 8, 11
	преднізон	100 мг/м2	п/о	1–5
бендамустин		90 мг/м2 (70 мг/м2 у ≥2-й лінії лікування ХЛЛ)	в/в	1–2 кожні 28 днів (до 6 циклів)
BAC кожні 28 днів
	бендамустин	70 мг/м2	в/в	2–3
	цитарабін	500–800 мг/м2	в/в	2–4
FC (з ритуксимабом) кожні 28 днів (до 6 циклів)
	флударабін	25 мг/м2	в/в	1–3
	циклофосфамід	250 мг/м2	в/в	1–3
CC (з ритуксимабом) кожні 28 днів (до 6 циклів)
	кладрибін	0,12 мг/кг	в/в	2–4
	циклофосфамід	250 мг/м2	в/в	2–4
леналідомід		20–25 мг	п/о	1–21 кожні 28 днів
ібрутиніб (при ХЛЛ)		420 мг	п/о	щодня
ібрутиніб (при MCL)		560 мг	п/о	щодня
алемтузумаб		30 мг	в/в	1, 3, 6 кожні 7 днів (макс. 12 циклів)
ритуксимаб		375 мг/м2 (500 мг/м2 з 2-го циклу при ХЛЛ)	в/в	1
ритуксимаб		1400 мг (з 2-го циклу)	п/ш	1, 3, 6
обінутузумаб		1000 мг	в/в	1 (у першому циклі також: 8 і 15)
ритуксимаб + 90Y (90Y-ібритумомаб) — послідовне введення: – некон’югованого антитіла анти-CD20 (250 мг/м2, в/в, 0) – некон’югованого антитіла анти-CD20 (250 мг/м2, в/в, 7) – терапевтичної дози 90Y-ібрітумомабу тіуксетану (14,8 МБк/кг, в/в, 7)
Ритуксимаб та обінутузумаб вводять у повільній в/в інфузії після попередньої премедикації нестероїдними протизапальними ЛЗ та антигістамінними ЛЗ (у випадку обінутузумабу також ГК). Його вводять у 1-й день певного циклу хіміотерапії (напр., R-COP, R-CHOP, BR, FR, FCR, CCR тощо) або як монотерапію для підтримання ремісії. При застосуванні циклофосфаміду у високих дозах та іфосфаміду слід додатково призначити месну. ХЛЛ (CLL) — хронічний лімфолейкоз, FL — фолікулярна лімфома, MCL — лімфома з клітин мантійної зони

2. Первинні лімфоми шкіри: місцеве опромінення УФВ, PUVA-фотохіміотерапія, системна терапія з ад’ювантним фотоферезом.

Лікування агресивних лімфом

1. Лікування першої лінії: необхідно якнайшвидше розпочати хіміотерапію (напр., CHOP; →табл. 15.13-13 i табл. 15.13-14) у комбінації з ритуксимабом (при В-клітинних НХЛ) та можл. молекулярно-таргетним ЛЗ та/або з ад’ювантним опроміненням місця первинної локалізації лімфоми. Профілактика ураження ЦНС в окремих випадках В-клітинних лімфом з факторами ризику.

**Таблиця 15.13-14. Лікування агресивних неходжкінських лімфом та резистентної і рецидивної лімфоми Ходжкіна**
Хіміо-/імунотерапія		Добова доза	Шлях введення	День/дні
CHOP кожний 21 день (CHOP-14 кожні 14 днів)
	циклофосфамід	750 мг/м2	в/в	1
	доксорубіцин	50 мг/м2	в/в	1
	вінкристин	1,4 мг/м2 (макс. 2)	в/в	1
	преднізон	100 мг	п/о	1–5
CHOEP кожний 21 день (CHOEP-14 кожні 14 днів)
	циклофосфамід	750 мг/м2	в/в	1
	доксорубіцин	50 мг/м2	в/в	1
	вінкристин	1,4 мг/м2 (макс. 2)	в/в	1
	етопозид	100 мг/м2	в/в	3–5
	преднізон	100 мг	п/о	1–5
CHP+BV кожний 21 день
	циклофосфамід	750 мг/м2	в/в	1
	доксорубіцин	50 мг/м2	в/в	1
	преднізон	100 мг	п/о	1–5
	брентуксимаб ведотин	1,8 мг/кг	в/в	1
CDOP кожний 21 день
	циклофосфамід	750 мг/м2	в/в	1
	пегільований ліпосомальний доксорубіцин	30 мг/м2	в/в	1
	вінкристин	1,4 мг/м2 (макс. 2)	в/в	1
	преднізон	100 мг	п/о	1–5
COMP кожний 21 день
	циклофосфамід	750 мг/м2	в/в	1
	вінкристин	1,4 мг/м2 (макс. 2)	в/в	1
	ліпосомальний доксорубіцин	50 мг/м2	в/в	1
	преднізон	100 мг	п/о	1–5
maxi-CHOP кожний 21 день
	циклофосфамід	1200 мг/м2	в/в	1
	доксорубіцин	75 мг/м2	в/в	1
	вінкристин	2 мг	в/в	1
	преднізон	100 мг	п/о	1–5
mini-CHOP кожний 21 день
	циклофосфамід	400 мг/м2	в/в	1
	доксорубіцин	25мг/м2	в/в	1
	вінкристин	1 мг	в/в	1
	преднізон	40 мг	п/о	1–5
CEOP кожний 21 день
	циклофосфамід	750 мг/м2	в/в	1
	етопозид	50 мг/м2	в/в	1
	етопозид	100 мг/м2	п/о	2–3
	вінкристин	1,4 мг/м2	в/в	1
	преднізон	100 мг	п/о	1–5
ACVBP кожні 14 днів
	циклофосфамід	120 мг/м2	в/в	1
	доксорубіцин	75 мг/м2	в/в	1
	віндезин	2 мг/м2	в/в	1 і 5
	блеоміцин	10 мг/м2	в/в	1 і 5
	преднізон	60 мг/м2	п/о	1–5
DA-EPOCH кожний 21 день
	етопозид	50 мг/м2	24 год в/в	1–4
	преднізон	2 × 60 мг/м2	в/в	1–5
	вінкристин	0,4 мг/м2	24 год в/в	1–4
	циклофосфамід	750 мг/м2	в/в	5
	доксорубіцин	10 мг/м2	24 год в/в	1–4
Дози етопозиду, доксорубіцину та циклофосфаміду коригують відповідно до очікуваного мінімуму (надіру) нейтрофілів та тромбоцитів після попереднього циклу: – збільшення дози на 20 %, якщо очікуваний мінімум (надір) нейтрофілів ≥500/мкл – без змін дози, якщо кількість нейтрофілів <500/мкл в 1-му або 2-х вимірюваннях – зменшення дози на 20 %, якщо очікуваний мінімум (надір) нейтрофілів <500/мкл при ≥3-х вимірюваннях або кількість тромбоцитів <25 000/мкл.
CEPP кожні 28 днів
	циклофосфамід	600 мг/м2	в/в	1 і 8
	етопозид	70 мг/м2	в/в	1–3
	прокарбазин	60 мг	п/о	1–10
	преднізон	60 мг	п/о	1–10
Hyper-CVAD (цикл 1 і 3)
	циклофосфамід	2 × 300 мг/м2	в/в	1–3
	доксорубіцин	50 мг/м2	в/в	4–5
	вінкристин	2 мг	в/в	4
	дексаметазон	40 мг	в/в або п/о	1–4 і 11–14
MA (цикл 2 і 4)
	метотрексат	1000 мг/м2	в/в	1
	цитарабін	3000 мг/м2	в/в	2–3
GCVP кожний 21 день
	гемцитабін у 1-му циклі	750 мг/м2	в/в	1 і 8
	гемцитабін у 2-му циклі	875 мг/м2	в/в	1 і 8
	гемцитабін у 3-му і наступному циклах	1000 мг/м2	в/в	1 і 8
	циклофосфамід	750 мг/м2	в/в	1
	вінкристин	1,4 мг/м2	в/в	1
	преднізон	100 мг/м2	п/о	1–5
GVD кожний 21 день
	гемцитабін	1000 мг/м2	в/в	1 і 8
	дексаметазон	40 мг	п/о	1–4
	цисплатин	75 мг/м2	в/в	1
GemOx кожний 14-21 день
	гемцитабін	1000–1200 мг/м2	в/в	1
	оксаліплатин	100–120 мг/м2	в/в	1
	гемцитабін у монотерапії кожні 28 днів
	гемцитабін	1200 мг/м2	в/в	1, 8, 15
GVP кожний 21 день
	гемцитабін	1000 мг/м2	в/в	1, 8
	вінорельбін	20 мг/м2	в/в	1, 8
	пегільований ліпосомальний доксорубіцин	15 мг/м2	в/в	1, 8
IGEV кожний 21 день
	іфосфамід	200 мг/м2	в/в	1, 2, 3, 4
	гемцитабін	800 мг/м2	в/в	1, 4
	вінорельбін	20 мг/м2	в/в	1
	преднізон	100 мг	п/о	1, 2, 3, 4
CODOX-M
	циклофосфамід	800 мг/м2	в/в	1
	циклофосфамід	200 мг/м2	в/в	2–5
	доксорубіцин	40 мг/м2	в/в	1
	вінкристин	2 мг	в/в	1 і 8
	метотрексат	3500 мг/м2	в/в	10
IVAC
	іфосфамід	1500 мг/м2	в/в	1–5
	етопозид	60 мг/м2	в/в	1–5
	цитарабін	2 × 2000 мг/м2	в/в	1–2
ICE кожний 21 день
	етопозид	100 мг/м2	в/в	1–3
	карбоплатин	макс. 800 мг	в/в	2
	іфосфамід	500 мг/м2	в/в (24-годинна інфузія)	2
IVE
	іфосфамід	3000 мг/м2	в/в	1–3
	етопозид	200 мг/м2	в/в	1–3
	епірубіцин	50 мг/м2	в/в	1
DHAP кожні 21-28 днів
	дексаметазон	40 мг	в/в	1–4
	цитарабін	2000 мг/м2	в/в	2
	цисплатин	100 мг/м2	в/в	1
ESHAP кожні 21-28 днів
	етопозид	60 мг/м2	в/в	1–4
	метилпреднізолон	500 мг/м2	в/в	1–4
	цитарабін	2000 мг/м2	в/в	5
	цисплатин	25 мг/м2	в/в	1–4
BEAM
	BCNU (кармустин)	300 мг/м2	в/в	1
	етопозид	100–200 мг/м2	в/в	2–5
	цитарабін	2 × 100–200 мг/м2	в/в	2–5
	мелфалан	14 мг/м2	в/в	6
ритуксимаб		375 мг/м2	в/в	1
ритуксимаб		1400 мг (з другого циклу)	п/ш	1
Ритуксимаб вводять у повільній в/в інфузії після попередньої премедикації нестероїдними протизапальними ЛЗ та антигістамінними ЛЗ. Його вводять у 1-й день визначеного циклу імунохіміотерапії (напр., R-COP, R-CHOP, DA-EPOCH-R). До найчастіше використовуваних циклів хіміотерапії першої лінії належать CHOP, CHOEP, ACVBP, Hyper-CVAD/MA (± ритуксимаб). Для подальших ліній лікування, у т. ч. для мобілізації гемопоетичних стовбурових клітин, зазвичай використовують хіміотерапію за ICE, IVE, DHAP, ESHAP (± ритуксимаб). При застосуванні високих доз циклофосфаміду та іфосфаміду слід застовувати месну. При застосуванні метотрексату в проміжних та високих дозах необхідно застосувати фолінат кальцію.

2. Лікування рецидивів або резистентних форм: застосовується альтернативна хіміотерапія та/або молекулярно-таргетні ЛЗ, можливе опромінення залишкових вогнищ активної лімфомної тканини та аутоТГСК. При DLBCL після ≥2-х ліній лікування використовуються аутологічні Т-клітини з химерним антигенним рецептором (CAR-T) анти-CD19.

Підтримуюча терапія

1. Профілактика і лікування нудоти та блювання →розд. 22.2.2.

2. Профілактика та лікування синдрому розпаду пухлини →розд. 22.2.6.

3. Профілактика та лікування інфекцій: (у т. ч. фебрильної нейтропенії [використання Г-КСФ]) →розд. 22.2.5:

1) профілактика реактивації HBV або противірусне лікування активної інфекції у разі лікування антитілом анти-CD20;

2) вакцинація, бажано перед початком лікування, проти грипу, пневмококової інфекції, COVID-19;

3) в окремих хворих профілактика ацикловіром п/о 400–800 мг 2 × на день і/або котримоксазолом п/о 480 або 960 мг/добу або 960 мг 3 ×/тиж.

4. Лікування невідкладних станів (включаючи синдром верхньої порожнистої вени →розд. 2.32, підвищений внутрішньочерепний тиск →розд. 2.29).

5. У хворих, які отримують бендамустин або пуринові аналоги, необхідно опромінювати концентрати формених елементів крові перед їх трансфузією.

ПРОГНОЗ вгору

Залежить від підвиду лімфоми. Індолентні лімфоми: часто (>50 %) виникають ремісії, які, проте, короткотривалі (до декількох років), випадки одужання спорадичні, типовий є хронічний перебіг з наступними рецидивами, медіана загальної виживаності становить 8–10 років. Агресивні лімфоми: повні ремісії у >60 % пролікованих хворих, одужання у 40–50 %, відсоток тривалої загальної виживаності, як правило, найвищий у випадку найбільш агресивних В-клітинних лімфом (напр., ЛБ, PMBL), результати лікування гірші у людей похилого віку та зі значущими супутніми захворюваннями, які обмежують можливість використання схем інтенсивної хіміотерапії.

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ
КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГ
ДІАГНОСТИКА
ЛІКУВАННЯ
ПРОГНОЗ