Внутрішньовенна інфузійна терапія

Інфузійні розчини

1. Кристалоїди — водні розчини мінеральних солей (котрі являються джерелом неорганічних іонів) та солей слабких органічних кислот з низькомолекулярними вуглеводами →табл. 24.22-1. Є розчинами першого вибору для проведення внутрішньовенної інфузійної терапії.

Класифікація за ефективною осмоляльністю (тонічність):

1) ізотонічні (тонічність яких дорівнює тонічності плазмі) — 0,9 % NaCl, деякі поліелектролітні розчини. Використовуються для поповнення дефіциту позаклітинної рідини. В здорових людей тільки 1/4–1/3 в/в введеного об’єму ізотонічного кристалоїду залишається у внутрішньосудинному просторі, натомість більшість об’єму переміщається в позасудинний позаклітинний простір. В стані шоку та значної гіповолемії більша частина внутрішньовенно введеного ізотонічного кристалоїду може залишатися внутрішньосудинно.

2) гіпотонічні (тонічність яких нижча від тонічності плазми) — найпопулярнішими є розчини глюкози (зазвичай 5 %) та її суміші з 0,9 % NaCl (в обох випадках тонічність значно нижча від тонічності плазми). Вода, що є розчинником, переміщується всередину клітин. Через те, що дуже низька частина в/в введеного об’єму 5 % розчину глюкози чи інших розчинів з тонічністю значно нижчою від тонічності плазми залишається внутрішньосудинно, не застосовуйте їх при гіповолемії, навіть при супутній гіпернатріємії.

3) гіпертонічні (тонічність яких вища від тонічності плазми) — напр., 3 % NaCl. Призводять до переміщення води з позаклітинного простору у внутрішньосудинний, а також із внутрішньоклітинного простору в позаклітинний.

Класифікація кристалоїдів за відповідністю до електролітного складу плазми:

1) збалансовані — за електролітним складом наближені до плазми, хоча не ідентичні. Зазвичай, замість бікарбонату містять аніон іншої слабкої кислоти (напр., лактат, ацетат, глюконат, малат), який виконує роль буфера та попередника бікарбонату. Концентрація іонів хлору близька до фізіологічної (зазвичай <128 ммоль/л). Окрім калію та натрію також містять кальцій і/або магній.

2) незбалансовані — простий склад, не містять буферу, підвищена концентрація іонів хлору (зазвичай ≥128 ммоль/л). Найчастіше застосовуються 0,9 % NaCl і немодифікований розчин Рінгера (без додавання лактату, ацетату чи іншої слабкої кислоти).

Краще використовуйте збалансовані кристалоїди (→розд. 2.2), особливо при необхідності переливання більших об’ємів розчинів (напр., >2000 мл), оскільки переливання великих об’ємів виключно 0,9 % NaCl може призводити до дилюційно-гіперхлоремічного ацидозу і гіпернатріємії, а надлишок введених іонів хлору може підвищувати ризик пошкодження тканин →Побічні дії та ускладнення.

2. Колоїди — містять макромолекули дисперговані в незбалансованих (зазвичай в 0,9 % NaCl) або в збалансованих кристалоїдних розчинах (→вище).

Класифікація за походженням колоїдних молекул:

1) синтетичні ([напів]синтетичні) — розчини желатину, крохмалю, декстрану. Частинки які становлять дисперсну фазу цих розчинів можуть проникати в позасудинний простір (напр., гідроксиетилкрохмалю [ГЕК (HES)] в паренхіму нирок), де вони проявляють свої побічні ефекти →нижче. Це схиляє до обмеження їх застосування.

2) природні — розчини альбуміну →нижче і розд. 24.23.6.3.

Класифікація за характеристиками після в/в переливання:

1) плазмозамінники — розчини желатину, 4 % або 5 % розчин альбуміну; майже повністю залишаються у внутрішньо-судинному руслі;

2) підвищують об’єм плазми — більшість розчинів ГЕК, 20 % розчин альбуміну, розчини декстрану; призводять до переміщення води з позасудинного простору в судинне русло. Для корекції гіповолемії потрібний менший об’єм колоїдів ніж кристалоїдів, однак немає доказів, що при невідкладних станах колоїдні розчини призводять до зниження летальності в порівнянні з кристалоїдами.

Основні клінічні показання для застосування окремих колоїдів:

1) розчини альбуміну — перевагу колоїду надають у хворих на сепсис. Застосовують також при інших формах шоку зі зменшенням ефективної волемії у разі неефективності кристалоїдів або необхідності введення їх великих об’ємів. 4 % і 5 % розчини, близькі за рівнем онкотичного тиску до сироватки, також використовують як замісну рідину при терапевтичному плазмообміні (плазмаферезі). 20 % і 25 % розчини альбуміну в основному використовуються для корекції значної гіпоальбумінемії, а іноді також для відновлення правильного розподілу рідини (особливо при гіповолемії зі збільшенням загального об’єму води в організмі для «стягування» води в судинне русло →нижче). У Польщі доступні розчини альбуміну з концентрацією 5 % і 20 %.

2) розчини желатину (3 % і 4 % в збалансованому розчині) — лікування гіповолемії і шоку, а також їх профілактика, додатково з метою корекції або профілактики гіпотензії асоційованої з анестезією. Викликають менше побічних ефектів, ніж розчини ГЕК, однак вони можуть (хоч і меншою мірою, аніж ГЕК) збільшувати ризик пошкодження нирок і в даний час Surviving Sepsis Campaign (SSC) пропонує їх не використовувати.

3) розчини декстранів (полімерів глюкози) — рідко використовуються, і SSC пропонує не використовувати їх. 10 % розчин дозволено, зокрема, для допоміжного застосування при окремих типах шоку (напр., гіповолемічний шок через опіки, хірургічне втручання, кровотечу або травму). Деякі типи декстранів з високою молекулярною масою можуть викликати агрегацію еритроцитів і перешкоджати визначенню групи крові та проби на серологічну сумісність.

4) розчини ГЕК — в даний час дозволені до застосування тільки при гіповолемії, викликаній раптовою крововтратою, якщо лікування кристалоїдами виявилось недостатнім, під контролем гемодинамічного моніторингу, в дозі <30 мл/кг. Застосування ГЕК слід припинити, коли досягнуто гемодинамічної мети, щонайпізніше протягом 24 год, і негайно припинити, якщо з’являються ознаки гострого пошкодження нирок або коагулопатії. Протипоказання: сепсис, критичний стан (не пов’язаний з крововтратою), ураження нирок, замісна ниркова терапія, тяжка коагулопатія, дегідратація, гіпергідратація, внутрішньочерепні та внутрішньомозкові кровотечі, опіки, тяжка гіперкаліємія, гіпернатріємія, гіперхлоремія, застійна серцева недостатність, стан після трансплантації органа та порушення функції печінки.

Загальні принципи

Внутрішньовенна інфузійна терапія застосовується тільки за наявності показів і лише до тих пір поки це необхідно. При кожному відвідуванні пацієнта (обхід лікарів відділення) проводьте оцінку потреби в рідині і електролітах, а також приймайте виникаючі з цієї оцінки відповідні терапевтичні рішення. Плануйте алгоритм дій, приймаючи до уваги заплановану кількість рідини та електролітів на протязі наступних 24 год, а також результатів моніторингу та оцінки стану хворого. В призначеннях детально вказуйте назву інфузійного розчину, дозу (об’єм) та час (період та швидкість) введення. Приймайте до уваги сумарне внутрішньовенне та ентеральне введення розчинів, включаючи рідини та електроліти які пацієнт отримує разом з лікарськими засобами, при парентеральному та ентеральному харчуванні, а також з компонентами та похідними крові. Приймайте до уваги супутні хвороби, так як, це може мати значний вплив на тип застосованих розчинів, їх дозу, а також метод інфузії →табл. 24.22-2. Пацієнтам та їх опікунам роз’ясніть необхідність проведення внутрішньовенної інфузійної терапії та зверніть їх увагу на симптоми гіпергідратації і гіпогідратації. На початку ≥1 × на день оцінюйте гідратацію та водний баланс, а також концентрацію креатиніну (також можливо сечовини) і електролітів (натрію і калію, рідше магнію і фосфатів; визначення хлоридів →нижче) в плазмі; корисним також може бути зважування хворого (напр. 2 ×/тижд.). Часта повторна оцінка є необхідною при проведенні рідинної ресусцитації (навіть що 1 год) і може бути необхідною у пацієнтів котрі отримують розчини з метою корекції надмірних витрат, а також корекції неправильного розподілу рідини в організмі. Допоміжні дослідження проводьте рідше у хворих які тривало лікуються інфузійними розчинами в період після стабілізації клінічного стану. Якщо проводите інфузію розчинів котрі містять іони хлору в концентрації яка значно відрізняється від плазмової (напр., >120 ммоль/л, як у 0,9 % розчині NaCl), щоденно контролюйте концентрацію хлоридів в сироватці. При виникненні гіперхлоремії або ацидозу, перевірте призначення щодо в/в розчинів та оцінюйте кислотно-лужну рівновагу (газометрія). Моніторинг рідинної ресусцитації →нижче та розд. 2.2.

Показання та правила проведення

1. Рідинна ресусцитація — основною метою є відновлення нормального внутрішньосудинного об’єму. Про необхідність проведення рідинної ресусцитації можуть свідчити: систолічний артеріальний тиск <100 мм рт. ст., ортостатична гіпотензія, частота серцевих скорочень >90/хв, час капілярного наповнення >2 с, холодна та мармурова шкіра (зазвичай кінцівки або інші периферичні частини тіла), частота дихання >20/хв, результат проби із пасивним піднесенням нижніх кінцівок на 45° (напр., протягом ≥4 хв) який прогнозує отримання позитивної відповіді на інфузію (критерії →розд. 2.2) або подібні результати інших показників наповнення кров’яного русла, що мають динамічний (напр., варіабельність серцевого викиду, варіабельність артеріального тиску, западання або розширення нижньої порожнистої вени, якщо їх достовірність не обмежена) або статичний характер (напр., безумовно знижений центральний венозний тиск — <8 мм рт. ст. [11 см H2O]; перевага надається динамічним показникам →розд. 2.2). Такі порушення виникають напр., при таких станах як: шок, сепсис, анафілаксія, гострі ускладнення цукрового діабету та інші стани із гіпогідратацією →розд. 19.1.1.

Вибір виду та дозування розчинів залежить від клінічної ситуації; розчинами першого вибору є кристалоїди. Протягом рідинної ресусцитації повторно оцінюйте стан хворого за схемою ABCDE: дихальні шляхи (Airway), дихання (Breathing), кровообіг (Circulation), порушення свідомості (Disabilities), зовнішні фактори і об’єктивне обстеження (Exposure). Проводьте моніторинг частоти дихання, пульсу, артеріального тиску, наповнення шийних вен та симптоми наявності периферичної перфузії — вигляд та температура шкіри, капілярне наповнення, свідомість, а також діурез. Перевірте концентрацію лактату в крові, а також pH та надлишок основ.

2. Забезпечення фізіологічної потреби в рідині та електролітах

З цією метою застосовуйте інфузійну терапію тільки тоді, коли немає можливості використовувати пероральний шлях (ентеральний), найчастіше, у зв’язку з проведеним хірургічним втручанням. Зазвичай початкова потреба (на 24 год) це:

1) вода — 25–30 мл/кг м. т.;

2) калій, натрій і хлориди ≈ по 1 ммоль/кг м. т.;

3) глюкоза — 50–100 г (щоб обмежити розвиток кетозу викликаного голодуванням).

У осіб з ожирінням модифікуйте дозування у відповідності до належної маси тіла (дуже рідко необхідна сумарна інфузія >3 л/добу). Менші об’єми (напр., 20–25 мл/кг/24 год) розгляньте у хворих:

1) похилого віку або ослаблених;

2) з серцевою або нирковою недостатністю;

3) виснажених із загрозою розвитку рефідинг-синдрому (синдром відновлення харчування).

З метою забезпечення звичайної фізіологічної потреби, доволі часто, окремо застосовуються ізотонічні (найбільш розповсюджений 0,9 % NaCl) та гіпотонічні (5 % глюкоза) розчини з додаванням KCl, якщо готові розчини з уже розведеним калієм не доступні (→табл. 24.22-1).

Введення значних об’ємів (напр., >2,5 л/24 год) гіпотонічного розчину — підвищує ризик гіпонатріємії. Введення розчинів в/в протягом дня, дозволяє забезпечити добрий сон і комфорт хворому. Повторюйте оцінку стану хворого, переконайтесь, що не відбувається надмірної втрати води та електролітів →нижче та при необхідності модифікуйте свої дії. Припиніть в/в введення розчинів, тоді коли це вже непотрібно.

3. Поповнення дефіциту (покриття надмірних витрат) рідини та електролітів

Враховуйте причину (шлях) і кількість їх втрат →табл. 24.22-3, а також фізіологічну потребу →вище. Здійснюйте ретельний моніторинг балансу рідини (з врахуванням усіх джерел їх введення та шляхів втрати), а також проводьте регулярну клінічну оцінку →вище і лабораторну оцінку — перевіряйте концентрацію електролітів в плазмі, гематокрит, параметри функції нирок, а в станах із загрозою порушення кислотно-лужної рівноваги також газометрію. Однозначних критеріїв вибору типу (складу) і об’єму використовуваних розчинів немає, окрім загальноприйнятого принципу їх адаптації до існуючих порушень. Застосовуються ізотонічні та гіпотонічні розчини (рідко гіпертонічні), часто з додатковим вмістом електролітів (особливо іонів калію і хлоридів, а також в залежності від потреб — магнію, кальцію і фосфатів). Одночасно проводьте етіотропну терапію, якщо це можливо.

4. Перерозподіл рідини в організмі

Причини неправильного розподілу рідини в організмі: значні набряки, сепсис, гіпернатріємія або гіпонатріємія, ниркова недостатність, печінкова або серцева недостатність, післяопераційна затримка і перерозподіл рідини, гіпотрофія та рефідинг-синдром (синдром відновлення харчування). Доволі часто виникає гіповолемія із підвищеним загальним вмістом води в організмі, м. ін. протягом лікування сепсису або при нефротичному синдромі. Об’єм екстраваскулярних рідин організму може підвищуватись протягом рідинної ресусцитації, незважаючи на те, що гіповолемія не піддається повній корекції, через втрату рідини з внутрішньосудинного простору. В таких ситуаціях інколи проводиться проба переливання 20 % розчину альбуміну або гіпертонічних розчинів, щоби «перемістити» воду в судинне русло, а після цього призначаються сечогінні препарати; при застосуванні діуретиків у хворих з ризиком гіповолемії слід бути обережним. У виснажених гіпотрофічних пацієнтів (напр. з післяопераційними набряками) зробіть акцент на нутритивну підтримку; трансфузія розчинів альбуміну, може бути тільки невідкладним лікуванням. Переливання розчину альбуміну при нефротичному синдромі →розд. 14.5.10.

5. Особливі ситуації:

1) сепсис і септичний шок →розд. 18.9;

2) гострі ускладнення цукрового діабету — алгоритм дій при ацидозі і кетоацидотичній комі та гіперосмолярному гіперглікемічному синдромі →розд. 13.3.2;

3) пошкодження головного мозку — приймаючи до уваги ризик набряку мозку та підвищення внутрішньочерепного тиску не слід застосовувати гіпотонічних розчинів (навіть з незначно нижчою від плазми тонічністю, які часто вважають ізотонічними — лактатний та ацетатний розчин Рінгера, розчин Хартмана і частина поліелектролітних розчинів та колоїдів) при лікуванні черепно-мозкових травм, нейроінфекцій та порушень мозкового кровообігу. Застосовуйте в цьому випадку 0,9 % розчин NaCl (або інші розчини з тонічністю, що відповідає тонічності плазми). Після черепно-мозкових травм не застосовуйте колоїдів. Однак проведення інфузійної терапії часто необхідне при шокових станах, гіпотонії і гіповолемії які є супутніми при пошкодженнях головного мозку (цільовий артеріальний тиск →розд. 2.2). При лікуванні набряку головного мозку (підвищеного внутрішньочерепного тиску) окрім манітолу (концентрація 20 %, зазвичай перша доза 1 г/кг, наступна 0,25–0,5 г/кг кожні 4–8 год) також застосовуються гіпертонічні розчини NaCl (з концентрацією ≥3 % [зазвичай ≈7,5 %]; цільова натріємія 155 ммоль/л).

4) периопераційна інфузійна терапія — на даний час основний акцент робиться на профілактику гіпергідратації та надмірного введення натрію. Відповідно до протоколу ERAS (enhanced recovery after surgery — сприяє швидшому відновленню після хірургічного втручання) правилами раціональної інфузійної терапії є: перевага надається пероральному введенні препаратів, нормоволемія в передопераційному періоді та переливання ≤2500 мл розчинів та обмеження введення натрію в периопераційному періоді (в день втручання) до 70 ммоль (якщо це можливо).

Побічні явища та ускладнення

1) гіпергідратація (→розд. 19.1.2) — гіперволемія, периферичні набряки, транссудація в серозні порожнини, набряк легень, загострення серцевої недостатності, анемія розведення, підвищення внутрішньочерепного та інтраабдомінального тиску; порушення загоєння ран (включно з післяопераційними ранами та анастомозами — спричинене набряками), посилення симптомів компартмент-синдрому (синдром міжфасціального простору) після травм та порушення кишкової перистальтики (в крайніх випадках — кишкова непрохідність) після операцій на черевній порожнині;

2) перерозподіл рідини в організмі →вище;

3) електролітні порушення та порушення кислотно-основної рівноваги:

а) гіпонатріємія після трансфузії великих (напр., >2,5 л/24 год) об’ємів гіпотонічних розчинів (не містять натрію, або концентрація натрію значно менша ніж в плазмі);

б) гіпернатріємія, гіперхлоремія та дилюційно-гіперхлоремічний ацидоз після переливання великих об’ємів 0,9 % NaCl або інших незбалансованих розчинів із значно вищою ніж в плазмі концентрацією натрію та хлоридів;

4) анафілаксія — після застосування колоїдних розчинів;

5) гостре пошкодження нирок — після переливання ГЕК і декстранів (у випадку желатину ризик, ймовірно, менший); також може виникати як наслідок надлишкового введення хлоридів через застосування незбалансованих розчинів (переважно 0,9 % NaCl →вище);

6) набряк головного мозку — як наслідок введення гіпотонічних розчинів хворим після перенесеної черепно-мозкової травми, інфекціями ЦНС або інсультом;

7) зниження температури тіла — після в/в введення великих об’ємів холодних розчинів;

8) коагулопатія — після застосування колоїдів (ризик не великий і зменшується до мінімального в порядку: декстран, ГЕК, желатин, альбумін), або після масивної інфузійної терапії (розведення крові зі зниженням концентрації факторів згортання та тромбоцитопенія); коагулопатію можуть спричинити гіпокальціємія (після переливання розчинів, що не містять кальцію або з концентрацією кальцію нижчою, аніж у плазмі або містить цитрат, який зв’язує іони кальцію), а також гіпотермія (якщо розчини не підігрівались), які погіршують згортання крові;

9) ускладнення асоційовані із внутрішньо-судинним доступом (венозним катетером) — катетер-асоційовані інфекції →розд. 24.5, венозний тромбоз, екстравазальне введення розчинів.