Стандартна електрокардіографія

Опис обстеження

1. Стандартна ЕКГ — це запис електричних потенціалів дії з 12 відведень:

1) підсилені відведення від кінцівок — електроди розміщують трохи вище кисті, на внутрішній поверхні правого (червоний) і лівого (жовтий) передпліч, а також трохи вище зовнішньої кісточки на лівій (зелений) і правій (чорний — заземлення) гомілках;

a) двополюсні (стандартні) — I, II, III;

б) однополюсні (підсилені) — aVL, aVR, aVF;

2) однополюсні грудні відведення — V1–V6; розташування електродів на грудній клітці →рис. 25.1-1; відведення Vr3 і Vr4 слід записувати рутинно, якщо діагностується інфаркт нижньої стінки (ймовірним критерієм супутнього інфаркту правого шлуночка є елевація інтервалу ST у точці J у відведеннях Vr3 і Vr4 ≥0,5 мм).

Рисунок 1. Розташування електродів ЕКГ

2. Схема нормального запису ЕКГ →рис. 25.1-2:

1) відхилення вверх чи вниз від ізоелектричної лінії — зубці P, Q, R, S, T, U; зубці Q+R+S = комплекс QRS (без R = комплекс QS);

2) горизонтальна лінія між зубцями U і P чи між зубцями T і P, якщо зубець U не виявляється — це ізоелектрична лінія (ізолінія);

3) елементи лінії між зубцем P і комплексом QRS, а також між комплексом QRS і зубцем T — це сегменти PQ і ST;

4) частини кривої, що складаються з сегменту і сусіднього зубця називаються інтервалами PQ і QT.

Рисунок 2. Зубці, сегменти та інтервали ЕКГ

3. EKГ реєструється на міліметровій сітці, що дозволяє виконати такі вимірювання, як частота серцевих скорочень, тривалість і амплітуда окремих морфологічних елементів запису.

1) у випадку стандартної швидкості руху електрокардіографічної стрічки 25 мм/с, відрізок між тонкими вертикальними лініями сітки відповідає інтервалу 0,04 с (мала клітинка), а між товстішими лініями — 0,2 с (велика клітинка, рис. 25.1-3); при швидкості 50 мм/с — 0,02 с і 0,1 с;

2) калібрування апарату: у стандартному записі ЕКГ 1 см = 1 мВ, якщо вольтаж більший чи менший від 1 cм, тоді вимірювання амплітуди зубців необхідно скоригувати, підставляючи в формулу: скоригована амплітуда зубця (у мм) = амплітуда зубця (у мм) × 10 мм/амплітуда вольтажу (у мм).

Рисунок 3. Використання міліметрової сітки для визначення тривалості (при стандартній швидкості руху стрічки 25 мм/с) і амплітуди окремих морфологічних елементів електрокардіограми

Оцінка серцевого ритму

1. Встановити швидкість руху електрокардіографічної стрічки.

2. Визначити частоту ритму серця, використовуючи спеціальну лінійку; при відсутності лінійки:

1) якщо ритм правильний → необхідно підрахувати тривалість інтервалу між двома сусідніми зубцями R (інтервал RR) і 60 с поділити на отриманий результат, або підрахувати кількість великих клітин, що знаходяться в інтервалі RR — якщо швидкість руху стрічки становить 25 мм/с, тоді 1 клітина = 300/хв, 2 клітини = 150/хв, 3 клітини = 100/хв, 4 клітини = 75/хв, 5 клітин = 60/хв, 6 клітин = 50/хв;

2) якщо ритм неправильний → необхідно підрахувати скільки комплексів QRS знаходиться в 6-секундному відрізку запису (якщо швидкість руху стрічки становить 25 мм/с, тоді це буде 15 см) i помножити на 10.

3. Оцінити правильність серцевого ритму.

4. Визначити походження ритму (джерело збудження):

1) чи синусовий ритм є основним ритмом, а якщо ні, то який? 

2) чи спостерігаються несинусові комплекси QRS, a якщо так, то яке джерело їх походження (шлуночкові чи суправентрикулярні) і коли вони виникають (чи передчасні)?

5. Оцінити атріо-вентрикулярне проведення — необхідно виміряти інтервал PQ, перевірити наявність зубців P (синусові? несинусові?) без наступних комплексів QRS.

Морфологічна оцінка ЕКГ

1. Електрична вісь серця (ЕВС): направлення ЕВС переважно визначається орієнтаційно, базуючись на оцінці напрямку комплексів QRS у відведеннях від кінцівок →рис. 25.1-4;

Рисунок 4. Оцінка положення електричної осі серця

1) у I і III додатні — нормальне положення ЕВС (від +30° до +90°);

2) у I і III сходяться — відхилення осі серця вправо (правограма);  

a) у відведенні aVF позитивні — від +90° до ±180°;

б) у відведенні aVF від’ємні — ±180° до –90° (невизначена ЕВС; згідно з рекомендаціями Американської асоціації серця (АНА), Американського товариства кардіологів (АСС) та Асоціації порушень ритму (HRS) — відхилення осі вверх і вправо);

3) у I і III розходяться (розбіжні)

a) у II позитивні — нормальне положення ЕВС (від +30° до –30°);

б) у II від'ємні — відхилення осі серця вліво (лівограма; від –30° до –90°).

2. Зубець P: віддзеркалює деполяризацію передсердь:

1) додатній у I і II — вказує на правильний напрямок деполяризації передсердь. Характерний для синусового ритму серця;  

2) від'ємний у II і III — вказує на зміну напрямку деполяризації передсердь (імпульси і ритми, що походять з нижньої частини правого чи лівого передсердь, АВ-вузла чи зі шлуночків);  

3) розширений ≥0,12 с, пов'язаний, переважно, із зазубренням у синусовому вузлі чи розщепленням — можуть бути пов’язані зі збільшенням (гіпертрофія, розтягнення) лівого передсердя або з патологією внутрішньопередсердного проведення. Додатковою характерною ознакою збільшення лівого передсердя є двогорбі (двофазові), позитивно-негативні зубці P в V1 (негативна фаза ≥0,04 с і ≥1 мм); розширені і розщеплені зубці P у відведеннях від кінцівок, а також патологічні двогорбі у відведенні V1 називаються P mitrale. 

4) високі (>2,5 мм у відведеннях від кінцівок, >3 мм у грудних відведеннях) — підвищена активація симпатичної нервової системи чи гіпертрофія правого передсердя (P pulmonale). Високі та розширені зубці P у відведеннях від кінцівок і двофазні з глибокою і широкою негативною фазою у відведенні V1 спостерігаються у хворих з гіпертрофією обидвох передсердь, як наслідок вроджених вад серця. Такі зубці називаються P cardiale.

5) невидимі — сховані за зубцем T під час швидкого синусового ритму серця або нашаровані на комплекси QRS (одночасна деполяризація передсердь і шлуночків може відбуватися внаслідок ритмів, джерелом яких є шлуночки чи АВ-вузол). Фактична відсутність зубців P зустрічається у випадку припинення імпульсутворюючої активності синусового вузла або виникнення сино-передсердної блокади. Причиною відсутності зубців P, незважаючи на нормальну функцію синусового вузла, може бути затримка електричної функції передсердь (умовою діагностики цієї рідкісної патології ЕКГ є одночасне виявлення відсутності механічної активності передсердь або хвиль А на електрограмі передсердь та відсутність відповіді на стимуляцію передсердь).

6) двофазні передсердні хвилі (хвилі F) в грудних і стандартних відведеннях з частотою, зазвичай, 250–350/хв → тріпотіння передсердь →рис. 2.6-7;

7) різнонаправлені, різної амплітуди, безладні, нерегулярні передсердні хвилі (хвилі F) з частотою 350–600/хв, які найкраще візуалізуються у відведеннях V1–V2 — миготіння (фібриляція) передсердь →рис. 2.6-7.

3. Сегмент PQ: віддзеркалює період реполяризації передсердь:

1) косонизхідна депресія — гіпертрофія правого передсердя, гіперсимпатикотонія;  

2) горизонтальна депресія — гострий перикардит;

3) елевація (рідко) — може характеризувати інфаркт правого чи лівого передсердя.

4. Інтервал PQ: загальна тривалість зубця P і сегменту PQ; віддзеркалює час АВ-проведення, тобто час міграції імпульсу через праве передсердя, АВ-вузол, а також через пучок Гіса і його ніжки, і в середньому, дорівнює 0,12–0,20 с.

1) подовження (стійке або переміжне) — АВ-блокада →розд. 2.7.2;

2) скорочення — проведення імпульсів через додатковий шлях проведення між передсердями і шлуночками (синдром передзбудження →розд. 2.6.3), частіше, пришвидшене проведення через АВ-вузол під впливом симпатикотонії.

5. Комплекс QRS: відображає деполяризацію міокарда шлуночків. Необхідно оцінити напрямок домінуючого відхилення (визначення положення електричної осі серця →вище), тривалість (у середньому — 0,06–0,11 с), амплітуду зубців R, S i Q:

1) розширення ≥0,12 с (i деформація) — патологічний перебіг деполяризації шлуночків:

a) блокада правої чи лівої ніжок пучка Гіса →розд. 2.7.2;  

б) передчасна деполяризація шлуночків за рахунок додаткового шляху АВ-проведення при синдромі передзбудження →розд. 2.6.3;  

в) імпульси і ритми шлуночкового походження — відсутність зубців Р перед комплексами QRS →рис. 25.1-1 i рис. 2.6-11;  

г) гетерогенні порушення внутрішньошлуночкового проведення імпульсу — розширення усіх зубців комплексу QRS, за відсутності ознак блокади правої чи лівої ніжок пучка Гіса;

2) амплітуда зубців R i S — використовується для діагностики гіпертрофії лівого і правого шлуночків →табл. 25.1-1. Низька амплітуда комплексів QRS (<5 мм в усіх відведеннях від кінцівок і <10 мм в усіх грудних відведеннях) — найбільш типова ознака констриктивного перикардиту.  

3) патологічні зубці Q: будь-які зубці Q ≥0,02 с або комплекси QS у відведеннях V2 i V3; зубці Q ≥0,03 с i глибиною ≥1 мм або комплекси QS в 2 відведеннях з групи сусідніх відведень (I, aVL, i можливо V6; V4–V6; II, III, aVF). У відведенні aVR, рідше — у III і V1, іноді у V1–V2 можуть бути виявлені комплекси QS, або зубці Q, які слід трактувати як варіант норми. В усіх інших відведеннях їх присутність належить до патологічних симптомів. У випадку виявлення на стандартних ЕКГ нових патологічних зубців Q, які не супроводжуються суб’єктивними симптомами, діагностується німий інфаркт міокарда. Поява впродовж 28 днів від першого або чергового інфаркту міокарда підйому ST ≥1 мм або патологічних зубців Q вказує на повторний інфаркт, особливо, якщо зміни на ЕКГ поєднані із ангінозним болем, який утримується ≥20 хв. Причини патологічних зубців Q і комплексів QS:

a) зміна умов проведення імпульсу через робочі кардіоміоцити — вогнищевий некроз міокарда лівого шлуночка (інфаркт міокарда), приглушений міокард, кардіоміопатія (переважно гіпертрофічна, з субаортальним стенозом), синдром передчасного збудження шлуночків;  

б) зміна умов проведення імпульсу через внутрішньошлуночковий провідний комплекс — блокада лівої ніжки (комплекси QS в відведеннях V1–V3), блокада передньої гілки лівої ніжки (комплекси qrS в відведенні V2);

в) перемііщення серця в грудній клітці – розширення правого передсердя (комплекси qR в V1, V1–V2 або V1–V3), емфізема легень (комплекси QS в V1–V3), гіпертрофія лівого шлуночка (комплекси QS в V1–V3).

6. Сегмент ST: відображає початкову фазу реполяризації міокарда шлуночків, знаходиться переважно на ізоелектричній лінії у стандартних і грудних лівошлуночкових відведеннях. У правошлуночкових грудних відведеннях часто спостерігається косовисхідна елевація сегменту ST, що плавно переходить у висхідне коліно зубця T →рис. 25.1-5:

1) елевація ST (суттєва елевація, виміряна в точці J — елевація у відведеннях V2–V3 ≥1,5 мм у жінок і ≥2,5 мм у чоловіків до 40 років i ≥2 мм у чоловіків після 40 років, a в інших відведеннях ≥1 мм у чоловіків і жінок);

a) елевація точки J з «коритоподібною» елевацією ST у грудних, рідше — у грудних відведеннях і відведеннях від кінцівок, у виняткових випадках тільки у відведеннях від кінцівок — синдром ранньої реполяризації шлуночків (варіант нормального запису ЕКГ, рис. 25.1-5). Згідно із сучасним визначенням цей синдром включає випадки з елевацією точки J незалежно від положення сегменту ST. Вважається, що підйом точки J ≥1 мм у вигляді перегинів (рис. 25.1-5) або заокругленого відходження кінцевої фази зубця R у 2 із відведень від кінцівок ІІ, ІІІ і aVF та/або передсерцевих (чи екстрасерцевих) V4–V6, особливо при супутньому горизонтальному розташуванні або косонизхідній депресії сегмента ST, може бути ознакою електричної нестабільності міокарда шлуночків, яка в свою чергу може бути передвісником загрозливої для життя шлуночкової аритмії та раптової серцевої смерті. 

б) елевація точки J ≥2 мм у V1–V2 (у ≥1 із зазначених відведень) з косонизхідною елевацією сегменту ST i плавним переходом у негативний зубець T — синдром Бругада (після виключення інших причин);

в) горизонтальна чи випукла вгору (хвиля Парді) з депресією в реципрокних відведеннях — гостра трансмуральна ішемія (рис. 25.1-5) чи гострий інфаркт міокарда (рис. 25.1-5). Стійка елевація сегментів ST у відведеннях з патологічними зубцями Q або комплексами QS є проявом порушення скоротливості міокарда в зоні інфаркту.

г) горизонтальна, у переважній більшості відведень, з дискордантною депресією тільки у відведеннях aVR і V1 — підозра гострої фази перикардиту (пошкодження за рахунок запального процесу в субепікардіальних шарах міокарда). На користь даного діагнозу свідчить супутня депресія сегментів PQ.  

д) косовисхідна — гіперваготонія, порушення деполяризації шлуночків (блокади ніжок, синдром передчасного збудження щлуночків, шлуночкові екстрасистоли і ритми);

Рисунок 5. Елевація сегментів ST. A — фізіологічна, косовисхідна. Б — елевація точки J із увігнутою елевацією сегмента ST при синдромі ранньої реполяризації шлуночків. В — синдром ранньої реполяризації із зазубренням кінцевої фази зубця R. Г — елевація сегмента ST, зареєстрована під час епізоду стенокардії Принцметала. Д — елевація сегмента ST в гострій фазі інфаркту міокарда (крива Парді). Е — куполоподібна (косонизхідна) елевація сегментів ST при синдромі Бругада.

2) депресія ST (істотна депресія ST, виміряна у точці J — депресія у грудних відведеннях V1–V3 ≥0,5 мм, а в інших відведеннях ≥1 мм у чоловіків і жінок);  

a) косовисхідна (рис. 25.1-6) — рідко є проявом ішемії субендокардіальних шарів лівого шлуночка, найчастіше спостерігається при гіперсимпатикотонії, не має діагностичної цінності для виявлення ішемії міокарда;  

б) горизонтальна (рис. 25.1-6) — ішемія серцевого м’язу, але може спостерігатись при інших захворюваннях і навіть в абсолютно здорових людей;  

в) косонизхідна (рис. 25.1-6) — може бути пов’язана з субендокардіальною ішемією, найчастіше похідна патологічного шляху деполяризації шлуночків (гіпертрофія лівого шлуночка, блокада ніжок пучка Гіса чи синдром передчасного збудження шлуночків).

Рисунок 6. Депресія сегментів ST. A — косовисхідна.  Б — горизонтальна.  B — косонизхідна

7. Зубець Т: віддзеркалює кінцеву фазу реполяризації міокарда шлуночків. В нормі зубці Т додатні у відведеннях I, II, і V2–V6, додатні або від'ємні в III, aVL, aVF і V1, а також негативні в aVR. Відсутня верхня межа тривалості і амплітуди нормальних зубців Т: 

1) негативні у V2–V3 — вважаються варіантом норми, якщо амплітуда у відведенні V3 менша ніж у V2, а у V2 менша ніж в V1. Глибокі, негативні зубці Т характерні найчастіше для інфаркту міокарда, рідше — для міокардиту, гіпертрофічної кардіоміопатії, феохромоцитоми чи інсульту.

2) високі — спостерігаються у здорових осіб з підвищеною активністю симпатичної нервової системи, але також можуть бути симптомом гострої ішемії чи гіперкаліємії;

3) сплощені — нехарактерна ознака, пов'язана з пошкодженням міокарда внаслідок різних серцевих захворювань чи з позасерцевими факторами (порушення водно-електролітного обміну, гіпотиреоз, ліки, підвищена активність симпатичної нервової системи);

4) двофазні негативно-позитивні і негативні — блокади ніжок, синдром передчасного збудження шлуночків (синдром преексцитації), передчасні і додаткові шлуночкові імпульси і ритми, патологічні негативні зубці Т, що залишаються після ліквідації блокади ніжок, синдрому преексцитації чи шлуночкового ритму — найчастіше пов'язані із, так званим, явищем «серцевої пам'яті», якщо напрямок їх відхилень відповідає напрямку комплексів QRS, первинно деформованих з приводу патологічної деполяризації шлуночків.

8. Інтервал QT: сумарний час деполяризації і реполяризації міокарда шлуночків. Може відрізнятися в окремих відведеннях (вимірювання у відведенні з найдовшим інтервалом QT; якщо зубець Т нашаровується на зубець U →рис. 25.1-7), залежить від частоти серцевого ритму, меншою мірою від статі, віку і активності вегетативної нервової системи. Для корекції тривалості інтервалу QT, в залежності від частоти серцевого ритму, використовується формула Базета:

коригований QT (QTc) = виміряний QT (с) /√інтервал RR (с)

Якщо комплекс QRS є широким (≥0,12 с), інтервал JT, розрахований від кінця комплексу QRS до кінця зубця Т, є більш надійним, ніж інтервал QT, вимірюванням тривалості реполяризації шлуночкових м'язів. Подовження інтервалу JT (розрахований за формулою Базетта JТc >0,36 с) в цій ситуації є більш цінним показником поганого прогнозу, ніж подовжений інтервал QT.

1) скорочений інтервал QT — гіперкаліємія, гіперкальціємія, гіпотермія, вроджений синдром скороченого QT (QTc ≤0,34 с або <0,36 с і ≥1 із ознак: патологічна мутація генів, синдром скороченого QT у родині, випадки ранньої (≤40 р.) раптової смерті у родині, у анамнезі епізод шлуночкової тахікардії або фібриляції шлуночків без наявності супутнього органічного захворювання серця);

2) подовжений інтервал QT (≥0,45 с — у чоловіків і ≥0,46 с — у жінок); синдром подовженого QT (QTc ≥0,48 c, цей діагноз можна встановити при QTc 0,46–0,47 с у поєднанні із синкопе неясної етіології) — причини →розд. 2.6.11;  

9. Зубець U: невиясненого походження, може бути невидимим на стандартній ЕКГ; якщо є видимим, то найбільша його амплітуда у відведеннях V1–V3, в нормі має однаковий напрямок з зубцем Т, який знаходиться перед ним; амплітуда <2 мм у правошлуночкових відведеннях і <1 мм у стандартних і лівошлуночкових відведеннях:

1) високі — найчастіше поєднані з зубцем Т, характерні для людей з гіпокаліємією, феохромоцитомою, інсультом чи вродженим синдромом подовженого інтервалу QT; високі, але чітко розмежовані з зубцем Т, відносяться до симптомів гіперваготонії;

2) від’ємні — спостерігаються рідко, причиною може бути ішемія, гострий інфаркт міокарда або гіпертрофія лівого шлуночка.

Диференційна діагностика подвоєного зубця Т від нашарування зубців Т i U: при нашаровуванні відстань поміж верхівками складає >150 мс.

Рисунок 7. Визначення тривалості інтервалу QT

Вплив порушень водно-електролітного обміну

1. Гіперкаліємія:

1) ≈5,5 ммоль/л → підвищення амплітуди і звуження зубців Т, скорочення інтервалів QT;

2) 5,5–7,5 ммоль/л → розширення комплексів QRS, сплощення зубців Р, подовження інтервалу PQ;

3) >7,5 ммоль/л → асинхронна деполяризація і реполяризація міокарда шлуночків → асистолія або фібриляція шлуночків.

2. Гіпокаліємія:

1) <3,5 ммоль/л (у хворих з нирковою недостатністю відразу ж після гемодіалізу, навіть при нормальній концентрації, але нижчій від вихідного значення) — зниження амплітуди зубців Т, підвищення амплітуди і розширення зубців U, депресія сегментів ST;

2) при більш вираженій гіпокаліємії — подовження інтервалів PQ, розширення комплексів QRS, шлуночкова екстрасистолія, поліморфна шлуночкова тахікардія torsade de pointes.

3. Гіперкальціємія: скорочення інтервалів QT (пов'язане із скороченням або зникненням інтервалів ST). Одночасна присутність коротких QT у поєднанні з високими і розширеними U наштовхує на підозру електролітних порушень (гіперкальціємія і гіпокаліємія), які спостерігаються у пацієнтів із мієломною хворобою.

4. Гіпокальціємія: подовження інтервалів QT, пов'язане з подовженням інтервалів ST. Форма зубців T, зазвичай, не змінюється, рідко сплощення або інверсія позитивних зубців T.

Вплив вегетативної нервової системи

1. Гіперсимпатикотонія: синусова тахікардія, скорочення інтервалів PQ і QT, підвищення амплітуди зубців Р, зменшення амплітуди, рідше — інверсія позитивних зубців Т, косовисхідна депресія сегментів ST.

2. Гіперваготонія: синусова брадикардія, подовження інтервалів PQ, збільшення амплітуди зубців Т, косовисхідна елевація сегментів ST переважно в правошлуночкових грудних відведеннях. Ознаки гіперваготонії характерні для запису ЕКГ під час сну. Під час активності спостерігається переважно в молодих осіб, особливо часто у спортсменів.