Nefritis intersticial (tubulointersticial) aguda

ETIOPATOGENIAArriba

Clasificación de la nefritis intersticial aguda (NIA) según la etiología

1) NIA inducida por fármacos (la más frecuente, >30 % de los casos)

a) AINE: principalmente fenoprofeno, fenilbutazona, ibuprofeno, indometacina, naproxeno, piroxicam

b) antibióticos: p. ej. ampicilina, meticilina, penicilina, rifampicina, sulfonamidas, vancomicina, ciprofloxacino, eritromicina, tetraciclinas

c) otros medicamentos menos frecuentes: p. ej. diuréticos, cimetidina, alopurinol, omeprazol, interferón, medicamentos antivirales

2) NIA causada por infecciones

a) nefritis intersticial infecciosa (pielonefritis aguda →cap. 14.8.3)

b) nefritis intersticial concomitante a infecciones bacterianas generalizadas (Legionella spp., Brucella spp., Salmonella spp., Streptococcus spp.), infecciones virales (VEB, CMV, hantavirus, VIH), otros (micoplasmosis, protozoosis)

3) NIA asociada a enfermedades sistémicas

a) glomerulonefritis (GN) secundaria: LES

b) sin GN secundaria: síndrome de Sjögren, sarcoidosis

4) variantes raras de NIA

a) NIA idiopática: el cuadro clínico se caracteriza por una AKI de causa desconocida, lo que justifica una biopsia renal precoz, en la cual se detectan cambios morfológicos típicos.

b) NIA asociada a uveítis (tubulointerstitial nephritis and uveitis syndrome, TINU)

c) NIA asociada a IgG4 (IgG4-related tubulointerstitial nephritis, IgG4 TIN)

d) NIA en el curso del síndrome de hipersensibilidad inducida por fármacos (drug induced hypersensitivity syndrome, DIHS; sin. drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms, DRESS).

En personas con predisposición genética o hipersensibilidad, la respuesta inmune se desarrolla en el tejido intersticial renal tras la exposición al antígeno. En su evolución participan los procesos relacionados con la presencia de linfocitos T en el tejido intersticial y con la secreción de citoquinas proinflamatorias, y menos frecuentemente con los procesos humorales de activación del sistema del complemento por anticuerpos.

CUADRO CLÍNICOArriba

No hay ningún síntoma aislado característico de NIA. Con frecuencia variable pueden aparecer dolor lumbar sordo, oliguria, erupción cutánea maculopapular sin una localización específica, hematuria, fiebre con frecuencia recurrente, artralgia, edema, hipertensión arterial. La clínica más común, pero presente en <40 % de los enfermos, es el dolor en la región lumbar, oliguria, fiebre y erupción cutánea. Los síntomas aparecen durante un promedio de 3 semanas (desde 1 día hasta >2 meses) después de la toma del medicamento. Cuando está asociada a una infección generalizada predominan los síntomas de la enfermedad de base y de la AKI.

DIAGNÓSTICOArriba

En la práctica habitual el diagnóstico (probable) se determina a base del cuadro clínico (aparición súbita de síntomas en una persona con infección generalizada o asociados a la ingesta de medicamentos que pueden provocar NIA y a manifestaciones alérgicas extrarrenales), y tras descartar otras causas de nefropatía aguda.

Exploraciones complementarias

1. Análisis de orina: proteinuria generalmente leve (<1 g/d) o moderada (~2 g/d); la proteinuria nefrótica (≥3,5 g/d) sugiere como etiología los AINE; hematuria microscópica y leucocituria en la mayoría de los enfermos; es característica la eosinofiluria (los eosinófilos constituyen >1 % de los leucocitos en sedimento de orina).

2. Análisis de sangre: en NIA inducida por fármacos la frotis de sangre periférica puede mostrar eosinofilia.

3. Pruebas de imagen: la ecografía abdominal presenta riñones normales o aumentados de tamaño con aumento de la ecogenicidad cortical.

4. Biopsia renal: permite el diagnóstico definitivo. Se realiza si hay dudas significativas respecto a la causa de la enfermedad renal, especialmente cuando la AKI puede ser secundaria a una enfermedad con tratamiento específico eficaz (p. ej. GNRP), o es posible una forma de NIA que se somete al tratamiento con glucocorticoides.

TRATAMIENTOArriba

1. Eliminación de causas conocidas o sospechadas: tratamiento intensivo de la infección sistémica, suspensión del fármaco que haya podido desencadenar la enfermedad.

2. En el caso de AKI cap. 14.1.

3. Glucocorticoides: indicados en caso de NIA inducida por fármacos, si al retirar el fármaco responsable no se obtiene una mejoría rápida, o bien en las variantes raras de NIA (→más arriba). Un tratamiento precoz limita la severidad de las lesiones y aumenta significativamente la posibilidad de recuperar la función renal. Se recomienda: metilprednisolona iv. 0,5 g/d por 3 días y luego prednisona 1 mg/kg/d. Cuando la creatinina desciende a un valor cercano al normal o al basal del paciente → reducir gradualmente la dosis de glucocorticoides y retirar en las siguientes semanas. Si se produce una mejoría a las 2-3 semanas de iniciado el tratamiento y se ha confirmado el diagnóstico de NIA histológicamente → se puede intentar un tratamiento con ciclofosfamidamicofenolato de mofetilo. Las indicaciones para el tratamiento inmunosupresor en otras formas de NIA son menos claras y deben estar basadas en los resultados de la biopsia renal.

PRONÓSTICOArriba

Si se diagnostica precozmente y se elimina la causa, la curación se alcanza en un 50 % de los enfermos. En el resto se mantienen diversos grados de deterioro renal y muchos requieren tratamiento renal sustitutivo.