Nefritis tubulointersticial aguda

EtiopatogeniaArriba

Causas de NTIA:

1) fármacos (>70 % de los casos), tales como AINE (fenoprofeno, fenilbutazona, ibuprofeno, indometacina, naproxeno, piroxicam), antibióticos (ampicilina, rifampicina, sulfonamidas, vancomicina, ciprofloxacina, tetraciclinas), diuréticos, alopurinol, inhibidores de la bomba de protones (generalmente omeprazol), bloqueadores H2, interferón, antivirales, citostáticos

2) infecciones sistémicas

3) causas no conocidas (NTIA idiopática)

4) sarcoidosis

5) proceso autoinmune (NTIA asociada a IgG4).

En personas con predisposición genética o hipersensibilidad, la respuesta inmune se desarrolla en el tejido intersticial renal tras la exposición al antígeno. En su evolución participan principalmente los procesos celulares relacionados con la presencia de linfocitos T en el tejido intersticial y con la secreción de citoquinas proinflamatorias, y menos frecuentemente con los procesos humorales con activación del sistema del complemento por anticuerpos.

Variantes raras de NTIA:

1) NTIA idiopática

2) NTIA asociada a uveítis

3) NTIA asociada a IgG4

4) NTIA granulomatosa: puede asociarse al uso de fármacos (antibióticos, AINE, alopurinol, diuréticos) o a una enfermedad granulomatosa (p. ej. sarcoidosis, enfermedad de Crohn)

5) NTIA en el curso del síndrome de hipersensibilidad inducida por fármacos (DIHS).

Cuadro clínicoArriba

No hay ningún síntoma o signo aislado característico de NTIA. Con frecuencia variable se observan los siguientes síntomas y signos: dolor lumbar sordo, oliguria, erupción cutánea maculopapular sin una localización específica, hematuria, fiebre, artralgia, edemas, hipertensión arterial. La clínica más común de NTIA inducida por fármacos, pero presente en <40 % de los enfermos, es la aparición conjunta de dolor en la región lumbar, oliguria, fiebre y exantema. Los síntomas aparecen de promedio dentro de las 3 primeras semanas (desde 1 día hasta >2 meses) después de la toma del medicamento. Cuando está asociada a una infección generalizada predominan los síntomas de la enfermedad de base y de la lesión renal aguda (LRA).

DiagnósticoArriba

En la práctica habitual el diagnóstico (probable) se determina sobre la base del cuadro clínico (aparición súbita de síntomas de la lesión renal en una persona con infección generalizada o asociados a la ingesta de medicamentos que pueden provocar NTIA, especialmente si se presenta simultáneamente con las manifestaciones alérgicas extrarrenales), y tras descartar otras causas de nefropatía aguda.

Exploraciones complementarias

1. Análisis de orina: proteinuria generalmente leve (<1 g/d) o moderada (~2 g/d); la proteinuria nefrótica (≥3,5 g/d) sugiere como etiología los AINE; hematuria microscópica y leucocituria en la mayoría de los enfermos; es característica la eosinofiluria (los eosinófilos constituyen >1 % de los leucocitos en sedimento de orina).

2. Análisis de sangre: en NTIA inducida por fármacos el frotis de sangre periférica puede mostrar eosinofilia.

3. Pruebas de imagen: la ecografía renal presenta riñones aumentados de tamaño o normales con aumento de la ecogenicidad cortical.

4. Biopsia renal: permite el diagnóstico definitivo. Se realiza si hay dudas significativas respecto a la causa de la enfermedad renal, especialmente cuando la LRA puede ser secundaria a una enfermedad con tratamiento específico eficaz (p. ej. GNRP), o una forma de NTIA que pueda responder al tratamiento con glucocorticoides.

TratamientoArriba

1. Eliminación de causas conocidas o sospechadas: tratamiento intensivo de la infección sistémica, suspensión del fármaco que haya podido desencadenar la enfermedad.

2. En caso de LRA →Lesión renal aguda.

3. Glucocorticoides: indicados en caso de NTIA inducida por fármacos, si al retirar el fármaco responsable no se obtiene una mejoría rápida, o bien en las variantes raras de NTIA (→más arriba). Un tratamiento precoz limita la severidad de las lesiones y aumenta significativamente la posibilidad de recuperar la función renal normal. Esquema terapéutico sugerido: metilprednisolona iv. 0,5 g/d por 3 días y luego prednisona 1 mg/kg/d. Cuando la creatinina desciende a un valor cercano al normal o al basal del paciente → reducir gradualmente la dosis de glucocorticoides hasta retirarlos en las siguientes semanas. Si no se produce una mejoría a las 2-3 semanas del tratamiento con glucocorticoides y se ha confirmado el diagnóstico de NTIA mediante la histología renal → se puede intentar un tratamiento con ciclofosfamida o micofenolato de mofetilo. Las indicaciones para el tratamiento inmunosupresor en otras formas de NTIA son menos claras y deben estar basadas en los resultados de la biopsia renal.

PronósticoArriba

Si la NTIA se diagnostica precozmente y se elimina la causa la curación se alcanza en un 50 % de los enfermos. En los demás casos se mantienen diversos grados de alteración de la función renal y algunos requieren tratamiento renal sustitutivo.