Hipercalcemia

DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIAArriba

Aumento de la concentración de calcio en plasma >2,75 mmol/l (>11 mg/dl).

Causas

1) hipercalcemia con concentración de PTH alta (dependiente de PTH): hiperparatiroidismo primario (esporádico, inducido por sales de litio), síndrome MEN1, MEN2A, MEN4, mutaciones inactivadoras del receptor de calcio (hipercalcemia familiar hipocalciúrica, hipercalcemia infantil maligna con hipersecreción de PTH), anticuerpos del receptor de calcio, secreción paraneoplásica de PTH, déficit congénito o adquirido de FGF-23 y de la proteína Klotho

2) hipercalcemia con concentración de la PTH baja (PTH-independiente): neoplasias (secreción aumentada de la PTHrP y otras sustancias), intoxicación por vitamina D o sus metabolitos, producción de 1,25(OH)2D3 por granulomas (sarcoidosis) o linfomas, intoxicación por la vitamina A (osteólisis aumentada), hipertiroidismo (osteólisis aumentada), diuréticos tiacídicos, teofilina (disminución de la excreción urinaria del calcio), síndrome de leche y alcalinos (abuso de medicamentos con calcio que neutralizan el jugo gástrico o consumo excesivo de lácteos), inmovilización prolongada (movilización del calcio de los huesos), enfermedad ósea adinámica en pacientes dializados con insuficiencia renal crónica (alteración de la acumulación de calcio en los huesos), síndrome de Williams

3) hipercalcemia con concentración normal de PTH: enfermedad de Jansen (mutación activadora del receptor PTH/PTHrP).

Las causas más frecuentes (90 %) son el hiperparatiroidismo y las neoplasias.

CUADRO CLÍNICOArriba

La hipercalcemia leve (<3,0 mmol/l) puede cursar asintomáticamente o presentar síntomas de la enfermedad que la produce. En la hipercalcemia moderada y severa o de evolución rápida aparecen síntomas del síndrome hipercalcémico: alteraciones de la función renal (poliuria, hipercalciuria, calcinosis y nefrolitiasis), del tracto digestivo (falta de apetito, náuseas, vómitos, estreñimiento, úlcera péptica gástrica o duodenal, pancreatitis, colelitiasis), cardiovasculares (hipertensión arterial, taquicardia, arritmia, hipersensibilidad a los glucósidos digitálicos), síntomas neuromusculares (debilidad muscular, disminución de reflejos tendinosos, parálisis transitoria de los músculos faciales), síntomas cerebrales (cefalea, depresión, alteraciones de la orientación, somnolencia, coma) y deshidratación. Crisis hipercalcémica: alteraciones de la conciencia, náuseas, vómitos, dolor abdominal, alteraciones del ritmo cardíaco, poliuria y deshidratación que acompañan a la hipercalcemia severa (en general >3,75 mmol/l).

En el ECG la hipercalcemia puede ser la causa de alargamiento del intervalo PR y acortamiento de intervalo QT. A menudo aparecen síntomas de la enfermedad de base.

DIAGNÓSTICOArriba

Detección de una concentración plasmática >2,75 mmol/l (11 mg/dl). En personas con hipo- o hiperalbuminemia corregir el valor de calcemia →cap. 19.1.6.1. La concentración de calcio iónico es el mejor indicador de la severidad de hipercalcemia. En todos los enfermos determinar la concentración plasmática de creatinina, cloruros, fosfatos, magnesio, potasio, PTHTSH, la actividad de fosfatasa alcalina, y realizar gasometría. El hiperparatiroidismo es la causa de la mayoría de los casos de hipercalcemia con PTH normal o aumentada. Si la concentración de PTH es baja → buscar una causa neoplásica, si los datos disponibles no indican otra causa de hipercalcemia independiente de PTH. Las neoplasias causantes de hipercalcemia con mayor frecuencia son las de mama, pulmón, renal, mieloma múltiple, linfomas y leucemias. En caso de sospechar exceso de vitamina D exógena o endógena, determinar la concentración de sus metabolitos en sangre. Existe la posibilidad de determinar la concentración de la PTHrP.

TRATAMIENTOArriba

1. Sobre todo tratar la enfermedad de base.

2. Hay que disminuir los depósitos de calcio a través de:

1) aumento de la excreción renal: hidratación abundante (hasta ~5 l de NaCl al 0,9 %), al mismo tiempo administrar furosemida iv. 20-40 mg después de determinar la función renal, cuantificando la diuresis

2) disminución de la liberación de calcio de los huesos: se puede usar calcitonina iv. 100 UI 2-4 × d, pamidronato iv. 60-90 mg en 200 ml de suero salino al 0,9 % durante 2 h o ácido zolendrónico iv. 4 mg en 50 ml de NaCl al 0,9 % durante 15 min; en hipercalcemia neoplásica resistente al tratamiento con bisfosfonato administrar 120 mg VSc de denosumab cada 7 días por 3 semanas, luego cada 4 semanas

3) inhibición de la absorción de calcio desde el tracto digestivo: administrar hidrocortisona 100 mg iv. cada 6 h.

3. En enfermos con insuficiencia renal e hipercalcemia sintomática puede ser necesaria la diálisis.