Aneurisma de aorta

DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIA Arriba

Se define por toda dilatación localizada en la aorta de >50 % de las mediciones normales. Clasificación de los aneurismas de aorta:

1) por su etiología: ateroescleróticos, degenerativos (síndrome de Marfan, síndrome de Ehlers-Danlos tipo IV, degeneración quística de la capa media de la aorta), posinflamatorios (arteritis de Takayasu, arteritis de células gigantes, inflamación durante el curso de enfermedades sistémicas: sífilis, endocarditis infecciosa, sepsis), postraumáticos

2) por su forma: seculares (en general en la zona de la arteria subclavia izquierda o en la pared inferior del cayado aórtico), fusiformes (mucho más frecuentes)

3) por el contenido de su pared: verdaderos y falsos, denominados como pseudoaneurismas (su pared está construida por una adventicia con los tejidos adyacentes después de la ruptura de la íntima y media, con mayor frecuencia son postraumáticos)

4) por el cuadro clínico: asintomáticos, sintomáticos, complicados

5) por su localización: torácicos (con mayor frecuencia, de la aorta ascendente), abdominales (por debajo del diafragma; los aneurismas infrarrenales constituyen ~90 % de los aneurismas de la aorta), toracoabdominales.

CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURAL Arriba

El primer síntoma de un aneurisma puede ser un evento embólico: ictus cerebral, isquemia de los miembros inferiores o intestinos, infarto renal, síndrome del dedo azul (isquemia aguda, a veces necrosis de los dedos de los pies, provocada por émbolos pequeños del material trombótico procedentes de la cavidad del aneurisma).

1. Síntomas del aneurisma de la aorta torácica: dolor torácico y dolor dorsal (en un 25 % de los enfermos sin disección), que en general es constante, punzante, y a menudo intenso, disfagia (raramente), voz ronca, tos, disnea (que a veces varía con la posición del cuerpo), hemoptisis y neumonía recidivante, síndrome de Horner. En el aneurisma de la aorta ascendente o del cayado aórtico pueden aparecer síntomas de insuficiencia de la válvula aórtica (a menudo con síntomas de insuficiencia cardíaca) o síntomas del síndrome de vena cava superior.

2. Síntomas del aneurisma de aorta abdominal: habitualmente están ausentes. El síntoma más común es un dolor constante, opresivo, localizado en mesogastrio, hipogastrio o en la región lumbar, imitando el dolor radicular (los movimientos no influyen en la intensidad del dolor; el dolor puede disminuir con la posición horizontal y con las rodillas dobladas). Con la palpación se puede revelar un aneurisma de un diámetro ≥5 cm; a menudo doloroso a la palpación, sobre todo si el aneurisma aumenta rápidamente de tamaño. Pueden ser audibles soplos sobre la aorta abdominal.

3. Historia natural: los aneurismas tienden a aumentar de tamaño y romperse. El riesgo de ruptura del aneurisma de aorta abdominal a los 5 años es de un 2 % si el diámetro del aneurisma es <40 mm, un 20 % si el diámetro es >50 mm y de un 40 % con un diámetro >60 mm. Un aumento del diámetro en 5 mm en 6 meses aumenta el riesgo de ruptura por 2. Los aneurismas de la aorta torácica aumentan de perímetro un promedio de 0,1 cm/año (con mayor rapidez los aneurismas de aorta descendente, aneurismas grandes y asociados a síndrome de Marfan; en el síndrome de Loeys-Dietz incluso más rápidamente de 1 cm/año). El riesgo de ruptura con diámetro >60 mm es de 7 %/año y 2 %/año con diámetro <50 mm. Todo aneurisma de aorta, especialmente de la aorta torácica (raramente de aorta abdominal) es propenso a disección.

DIAGNÓSTICO Arriba

En general se diagnostica accidentalmente durante la realización de pruebas de imagen indicadas por otros motivos

1) Radiografía torácica: se describe dilatación de la aorta (la silueta normal de la aorta no permite excluir el aneurisma de la aorta ascendente).

2) Ecocardiografía: el estudio transtorácico es un método de tamizaje muy útil para examinar la aorta ascendente; la visualización del cayado aórtico y de la aorta descendente es más difícil. El examen transesofágico permite valorar toda la aorta torácica, excepto la porción corta del segmento distal de la aorta ascendente.

3) Ecografía: es el método básico de detección de aneurismas de la aorta abdominal.

4) Angiografía: el angioescáner permite valorar con exactitud el tamaño (con precisión de hasta 0,2 cm) y la extensión del aneurisma, su posición anatómica frente a los órganos vecinos y las arterias que salen de la aorta (a veces es suficiente como estudio preoperatorio del enfermo), y también permite detectar la coexistencia de una disección, hematoma intramural o úlcera penetrante; angio-RMN utilizada para valorar el tamaño y la extensión del aneurisma si no se puede hacer angioescáner, justificada especialmente como pruebas de control seriadas en enfermos más jóvenes, menos útil en estados agudos, no permite visualizar las calcificaciones; aortografía con un catéter calibrado, indicada en algunos de los enfermos antes de intervenciones intravasculares.

5) Ecografía intravascular: permite optimizar la imagen de la pared aórtica durante el tratamiento endovascular.

Si se detecta un aneurisma en cualquier nivel, se debe realizar un estudio de toda la aorta, para descartar la coexistencia de aneurismas en otros segmentos, hay que valorar la válvula aórtica (en general mediante un ecocardiograma) y considerar la realización de una ecografía (Doppler) de las arterias periféricas, buscando aneurismas.

TRATAMIENTO Arriba

1. Eliminación de los factores de riesgo cardiovascular: especialmente, abandonar el hábito tabaquico y normalizar la presión arterial (<140/90 en los enfermos sin disección).

2. Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad isquémica del corazón antes del tratamiento programado del aneurisma.

3. β-bloqueantes: utilizados crónicamente VO reducen la progresión de los aneurismas de la aorta abdominal de >4 cm de diámetro, si bien no influyen en la frecuencia de rupturas. También están recomendados en los enfermos con aneurisma de la aorta torácica y con el síndrome de Marfan.

4. Losartán: inhibe la dilatación de la raíz aórtica en los enfermos con síndrome de Marfan.

5. Tratamiento quirúrgico: en general consiste en el implante de prótesis vascular en la localización del aneurisma. Indicaciones: aneurismas de la aorta torácica de >55 mm de diámetro (aorta ascendente y cayado aórtico) y >60 mm (aorta descendente, pero se prefiere el tratamiento endovascular si es posible). Valores más bajos en enfermos con el síndrome de Marfan y en enfermos con la válvula aórtica bicúspide y factores de riesgo (→cap. 2.8.2, fig. 8-2). Aneurismas de la aorta abdominal asintomáticos de >55 mm de diámetro (eventualmente más pequeños localizados por debajo o en el lugar de salida de las arterias renales, o más grandes, si la localización se encuentra por encima de las arterias renales), aneurismas de crecimiento rápido (≥5 mm en 6 meses o ≥7 mm en 1 año). Todos los aneurismas sintomáticos o rotos. Valores umbrales más bajos se pueden considerar para el tratamiento invasivo en los enfermos con un pequeño tamaño corporal, en caso de progresión rápida del aneurisma, insuficiencia de la válvula aórtica, planificación del embarazo o si es la preferencia del enfermo. Después de la operación se indica un control en la ecografía (duplex scan) o escáner cada 5 años.

Fig. 8-2. Manejo de la insuficiencia aórtica crónica (según las guías de la ESC 2007, modificado)

6. Implante intravascular de stent:

1) en caso de la aorta torácica es posible y se prefiere en aneurismas de la aorta descendente (indicación: aneurismas asintomáticos de diámetro >55 mm)

2) en caso de aneurismas de aorta abdominal, asintomáticos y sintomáticos, es una de las opciones del tratamiento si se cumplen las condiciones anatómicas adecuadas

3) en enfermos con alto riesgo perioperatorio.

OBSERVACIÓNArriba

1. Tamizaje para detectar aneurisma de aorta abdominal: realizar ecografía abdominal en todos los hombres >65 años (se puede considerar en mujeres >65 años) y considerarla en familiares de primer grado de enfermos con aneurisma de la aorta abdominal. En caso del diámetro de la aorta de 26-29 mm está indicado realizar la siguiente prueba de imagen al cabo de 4 años.

2. Aneurisma asintomático de la aorta torácica: angioescáner o angio-RMN a los 6 meses de detectar el aneurisma. La revisión se realizará con el mismo método y en el mismo centro una vez cada 12 meses si el aneurisma no aumenta de tamaño, o cada 6 meses si el tamaño aumenta significativamente en las pruebas consecutivas.

3. Aneurisma de la aorta abdominal: realizar ecografía o escáner de control

1) en caso de 30-39 mm de diámetro cada 3 años

2) en caso de 40-44 mm cada 2 años

3) en caso de >45 mm cada año.

4. Después del tratamiento quirúrgico realizar una ecografía (duplex) de control o escáner cada 5 años.

5. Después de la intervención endovascular realizar una prueba de imagen de la aorta (preferiblemente angioescáner) después de 1, 6 y 12 meses y a continuación 1 × año. Si a los 24 meses de la intervención los resultados de las pruebas de imagen permanecen estables y no hay fuga, en el caso de la aorta torácica el seguimiento por imagen se realizará cada 2 años y la valoración clínica cada año, en el caso de la aorta abdominal se debe realizar una ecografía (duplex) cada año y el angioescáner (sin contraste) cada 5 años.

COMPLICACIONES Arriba

1. Ruptura del aneurisma: clínicamente se caracteriza por la presencia de dolor torácico o abdominal intenso y constante con shock hipovolémico de desarrollo rápido. Los aneurismas de la aorta torácica se rompen a las cavidades pleurales (en general a la izquierda), mediastino, saco pericárdico (provocan taponamiento cardíaco de desarrollo rápido), esófago (rara vez; originando hematemesis de riesgo vital).

Los aneurismas de la aorta abdominal se rompen a la cavidad retroperitoneal (conjunto característico de síntomas: dolor intenso y repentino en el abdomen y en la región lumbosacra, shock hipovolémico y hematoma en el perineo y el escroto); cavidad peritoneal (aparte del dolor y los síntomas del shock aparece un aumento del perímetro abdominal); duodeno (raramente, asocia hemorragia digestiva masiva); vena cava inferior, renal o ilíaca (rara vez, cursando con síntomas de insuficiencia cardíaca de progresión rápida y con aumento del gasto cardíaco).

2. Diseccióncap. 2.23.1.

Utilizamos cookies para asegurarnos de que le ofrecemos la mejor experiencia posible en nuestro sitio web. Para más detalles, léase la política de cookies.