Disección de aorta

Definición y etiopatogeniaArriba

Disección de aorta: desgarro en la íntima que permite el paso de sangre a la media, provocando la separación de la íntima de las capas media y adventicia, creándose una falsa luz. Clasificación de Stanford. Tipo A: disección que afecta a la aorta ascendente independientemente del origen (70 %); tipo B: disección aórtica que no afecta a la aorta ascendente.

Factores de riesgo de la disección aórtica: hipertensión arterial (en general mal controlada), válvula aórtica bicúspide y coartación de aorta (también tras la corrección quirúrgica de estas patologías), enfermedad aórtica preexistente (p. ej. aneurisma) o de la válvula aórtica, antecedentes familiares de enfermedades de la aorta, enfermedades congénitas del tejido conectivo (síndrome de Marfan, síndrome de Ehlers-Danlos), degeneración quística de la media (en enfermos >50 años), aortitis, traumatismos (accidentes de tráfico, yatrogénicos), factores hemodinámicos y hormonales en el embarazo (un 50 % de los casos de disección de aorta en personas <40 años ocurre en embarazadas), síndrome de Turner, tras cirugía cardíaca, levantamiento de pesas profesional, tabaquismo, uso de cocaína o de anfetamina iv.

Cuadro clínicoArriba

Normalmente dolor torácico intenso y desgarrador (características →tabla 1 en Dolor torácico), que a menudo lleva al síncope y no cede con la administración de nitratos VSl o VO. Pueden aparecer: síntomas de shock, manifestaciones neurológicas (isquemia cerebral, con menor frecuencia paraplejia, neuropatía isquémica de los miembros superiores o inferiores, síndrome de Horner, ronquera), isquemia miocárdica (en caso de afectación de las salidas de las arterias coronarias), insuficiencia cardíaca (insuficiencia valvular aórtica significativa) y taponamiento cardíaco, exudado pleural, LRA (afectación de las salidas de las arterias renales), dolor abdominal (afectación de las salidas de las arterias mesentéricas), síntomas de isquemia aguda de las extremidades, paraparesia por isquemia de la médula espinal. En el examen físico se puede observar presión arterial alta (en un 50 % de los enfermos) o hipotensión, soplo diastólico en foco aórtico por insuficiencia aórtica aguda, o déficit de pulso en una de las extremidades (en ~30 % de los enfermos con disección de aorta ascendente). Asimismo, un síncope sin dolor ni síntomas neurológicos puede ser el primer síntoma.

Manifestaciones de inestabilidad clínica: dolor muy intenso, taquicardia, taquipnea, hipotensión, cianosis y/o shock.

DiagnósticoArriba

Hay que diagnosticar inmediatamente (no prolongar el proceso diagnóstico en un centro que no tiene posibilidad de tratamiento invasivo). Evaluar la probabilidad clínica de disección →tabla 1. Diferenciar de otras causas de dolor torácico →Dolor torácico.

Es imprescindible la confirmación mediante una prueba de imagen (preferiblemente angio-TC, en enfermos inestables la ecocardiografía transesofágica es una prueba equivalente). La radiografía de tórax puede revelar ensanchamiento de la silueta cardíaca, raramente del mediastino superior; en caso de rotura a la cavidad pleural, derrame pleural. Una imagen normal no excluye disección de aorta. En caso de persistir la sospecha de disección de aorta tras un resultado normal de la prueba de imagen inicial, está indicado repetir una angio-TC o RMN. Algoritmo diagnóstico →fig 1.

TratamientoArriba

Proporcionar acceso venoso central y periférico y controlar (también durante el transporte al centro especializado) diuresis, pulso, presión arterial, ECG, SaO2.

1. Tratamiento conservador

1) administrar morfina iv. para controlar el dolor

2) reducir la presión arterial rápidamente (sistólica hasta 100-120 mmHg, excluyendo antes una insuficiencia aórtica significativa) administrando:

a) β-bloqueante, p. ej. propranolol 1 mg cada 3-5 min hasta obtener el efecto deseado (máx. 10 mg) después cada 4-6 h o esmolol (dosificación →tabla 3 en Hipertensión arterial primaria); en enfermos con asma o EPOC grave utilizar calcioantagonistas en lugar de β-bloqueantes (eventualmente esmolol de acción corta)

b) en algunos enfermos adicionalmente nitroglicerina iv., y en caso de ineficacia nitroprusiato de sodio iv. (preparados y dosificación →tabla 3 en Hipertensión arterial primaria). En caso de hipertensión arterial resistente se puede añadir enalaprilato (inicialmente 0,625-1,25 mg iv. cada 6 h hasta una dosis máx. de 5 mg).

PERSPECTIVA LATINOAMERICANA

1) En Chile no se dispone de enalaprilato iv., cuando se inicia la terapia: enalapril VO 5-10 mg cada 12 h, luego la dosis se ajusta en forma progresiva según PAM, función renal y niveles de potasio. Nota: no utilizar estos fármacos sin un β-bloqueante, ya que aumentan la tensión en la pared vascular.

2) En Colombia los pacientes con SAA deben ser tratados para conseguir una presión arterial sistólica <120 mm Hg o la más baja que permita mantener una perfusión adecuada del órgano terminal, y la frecuencia cardíaca objetivo de 60-80/min. El tratamiento se inicia con β-bloqueantes iv. (metoprolol o labetalol), y si están contraindicacos, con calcioantagonistas no dihidropiridínicos iv. Si no se logra controlar la presión arterial con β-bloqueantes iv., asociar vasodilatadores iv. En Colombia no se cuenta con propranolol de 1 mg, en lugar de este se utiliza labetalol. La alternativa a enalaprilato es el enalapril (5, 10 o 20 mg).

2. Tratamiento invasivo: la intervención quirúrgica urgente es el tratamiento de elección en la mayoría de los enfermos con disección aórtica tipo A (TC solamente si el enfermo está hemodinámicamente estable y la prueba no demora el transporte al centro cardioquirúrgico). Indicaciones para implante de stent graft (método de elección) o de cirugía en la disección tipo B (se realizan generalmente tras lograr estabilización hemodinámica): dolor torácico persistente o recurrente (que persiste >12 h a pesar de tratamiento), hipertensión arterial no controlada a pesar de la farmacoterapia adecuada (con 3 fármacos), necesidad de rehospitalización, diámetro máximo de la aorta >40 mm, diámetro de la falsa vía >20 mm, desgarro intimal primario >10 mm o localizado en la curvatura menor, dilatación de aorta en >5 mm en pruebas de imagen seriadas, hipoperfusión de los órganos en las pruebas de imagen, hemotórax.

VigilanciaArriba

Angio-TC o angio-RMN de control después de 1, 6 y 12 meses, tanto en enfermos en tratamiento conservador como intervenidos, luego cada año si la imagen radiológica es estable.

ComplicacionesArriba

Insuficiencia aórtica (en caso de disección de la aorta ascendente), isquemia de las extremidades o de las vísceras, ACV, paraplejía, isquemia intestinal, rotura de la aorta.

TABLAS Y FIGURAS

Causas más frecuentes del dolor torácico y su diferenciación
Causa	Mecanismo	Localización	Características del dolor	Factores que desencadenan, agravan o alivian el dolor	Algunos síntomas coadyuvantes
Angina de pecho	Isquemia cardíaca transitoria	Retroesternal, puede irradiar al cuello, a la mandíbula, a los hombros, a los codos y al epigastrio	Intenso, quemante, opresivo; dura 2-10 min	Esfuerzo físico, estrés emocional, aire frío, comida copiosa; se alivia tras interrumpir el esfuerzo o después de tomar nitroglicerina	Disnea
Infarto de miocardio o angina inestable	Isquemia cardíaca persistente, necrosis	→más arriba	Características →más arriba, por lo general es más intenso; dura >30 min en el infarto y <20 min en la angina	No cede después de tomar nitroglicerina ni tras interrumpir el esfuerzo	Disnea, sudoración, debilidad, náuseas, vómitos
Pericarditis	Irritación de las láminas del pericardio o de la pleura adyacente al pericardio	Retroesternal o en el área del impulso apical; puede irradiar al cuello y al hombro izquierdo	Agudo, punzante, con intensidad variable	Respiración profunda, movimientos del tronco, decúbito supino, tos; se alivia con la sedestación al inclinarse hacia delante	Síntomas de la enfermedad primaria, roce pericárdico, disnea
Disección aórtica	Ensanchamiento de la pared aórtica	Pared anterior del tórax, puede irradiar a la zona interescapular o lumbar	Lancinante, extremadamente intenso, de comienzo súbito	Presión arterial alta	Soplo de insuficiencia aórtica, asimetría de la presión arterial en las extremidades
Pleurodinia	Infiltrado inflamatorio de la pleura, irritación pleural en el infarto pulmonar, neumotórax	Normalmente unilateral, puede irradiar a la zona interescapular	Agudo, punzante	Inspiración profunda, tos, movimientos del tronco; se alivia al yacer sobre el lado afectado	Síntomas de la enfermedad primaria, habitualmente disnea, taquipnea
Neuralgia	Neuritis (p. ej. en herpes zóster), presión por lesiones en la columna vertebral	Unilateral en herpes zóster, puede ser bilateral en lesiones de la columna vertebral	Agudo	Aumenta con la palpación a lo largo del nervio, a veces al roce (alodinia)	Erupción en herpes zóster, hipersensibilidad a la palpación de vértebras torácicas
Reflujo gastroesofágico	Esofagitis	Retroesternal, puede irradiar a la espalda	Por lo general ardiente u opresivo	Comida copiosa, posición inclinada, decúbito	Dolor epigástrico, dispepsia
Rotura del esófago	Perforación de la pared esofágica	Retroesternal	Muy intenso, ardiente y de comienzo súbito	Vómitos súbitos	Vómitos
Colelitiasis	Aumento de la presión en la vesícula biliar	Hipocondrio derecho o epigastrio, puede irradiar al hombro derecho	Primero intenso y creciente, a continuación constante; desaparece lentamente; dura desde más de diez minutos hasta varias horas	Consumo de alimentos ricos en grasa, se alivia en decúbito, sin moverse	Náuseas, vómitos, anorexia
Enfermedad ulcerosa	Daño de la mucosa gástrica o duodenal	Zona epigástrica, de vez en cuando en la parte inferior del tórax	Sordo, más raramente agudo o ardiente	Ingesta de comida (úlcera gástrica) o tras permanecer en ayunas; la comida alivia los síntomas de la úlcera duodenal	Dispepsia
Dolor osteoarticular	Inflamación de las articulaciones esternocostales y esternoclaviculares, traumatismos, otros	Local, pared anterior del tórax	Agudo u opresivo	Movimientos del tórax, especialmente al toser	Hipersensibilidad a la palpación
Dolor psicógeno	Indeterminado	Pared anterior del tórax	Variable	Estrés emocional	Disnea, palpitaciones, inquietud

Datos clínicos que sugieren probabilidad alta de síndrome aórtico agudo
Enfermedad Síndrome de Marfan (u otra enfermedad del tejido conectivo) Antecedente familiar de enfermedad aórtica Diagnóstico de valvulopatía aórtica Diagnóstico de aneurisma de aorta torácica Antecedente de intervención sobre la aorta (incluida la cirugía cardíaca)
Características del dolor Dolor torácico, dorsal o abdominal con ≥1 de las siguientes características: – inicio súbito – elevada intensidad – carácter punzante o lancinante
Signos Evidencia de déficit de perfusión: – déficit de pulso – diferencia en la presión sistólica entre ambos miembros superiores – déficit neurológico focal (en relación con el dolor) Soplo diastólico en foco aórtico (de nueva aparición y en relación con el dolor) Hipotensión o shock
La presencia de cualquier manifestación de uno de los tres grupos listados es 1 pto., de dos grupos — 2 ptos. y de tres grupos — 3 ptos. Antes de proceder a las pruebas diagnósticas, la máxima puntuación en la escala 0-3 indica la mayor probabilidad de síndrome aórtico agudo. A partir de las guías del ACC y de la AHA 2010

Fig. 2.23-1. Algoritmo diagnóstico en caso de sospecha del síndrome aórtico agudo (a partir de las guías de la ESC 2014, modificado)

Fármacos antihipertensivos de administración parenteral utilizados en el tratamiento de la emergencia hipertensiva
Fármaco	Dosis	Inicio de acción	Tiempo de acción	Efectos adversos	Contraindicaciones	Indicaciones especiales
Fármacos vasodilatadores
Nitroprusiato de sodio	0,3-10 μg/kg/min en infusión iv. (aumentar en 0,5 μg/kg/min cada 5 min hasta conseguir la PA deseada)	Inmediato	1-2 min	Intoxicación por tiocianatos y cianuros	Insuficiencia hepática/renal (relativa)	– La mayoría de los estados apremiantes – Actuar con precaución en caso de aumento de la presión intracraneal o de azotemia
Nicardipino	5-15 mg/h iv. en infusión continua; dosis inicial 5 mg/h, aumentar en 2,5 mg cada 15-30 min hasta conseguir la PA deseada, luego disminuir la infusión hasta 3 mg/h	5-15 min	30-40 min	Taquicardia, cefalea	Insuficiencia hepática	La mayoría de los estados apremiantes, excepto en insuficiencia cardíaca aguda, tener precaución en caso de isquemia miocárdica
Clevidipino	2 mg/h iv., aumentar la dosis en 2 mg/h cada 2 min hasta conseguir la PA deseada	2-3 min	5-15 min	Cefalea, taquicardia refleja
Fenoldopam	0,1 μg/kg/min en infusión iv., aumentar la dosis cada 15 min hasta conseguir la PA deseada	5-15 min	30-60 min			– La mayoría de los estados apremiantes – Tener precaución en caso de glaucoma
Nitroglicerina	5-200 μg/min en infusión iv., aumentar la infusión en 5 μg/min cada 5 min	1-5 min	3-5 min	Cefalea, taquicardia refleja		Isquemia del miocardio
Enalaprilato	0,625-1,25 mg iv.	5-15 min	4-6 h		Angioedema en la anamnesis	– Insuficiencia ventricular izquierda aguda – No indicado en un infarto de miocardio reciente
Antagonistas de los receptores adrenérgicos
Labetalol	0,25-0,5 mg/kg iv.; 2-4 mg/min hasta conseguir la PA deseada, luego 5-20 mg/h	5-10 min	3-6 h	Broncoespasmo, bradicardia fetal	Bloqueo AV de II o III grado, insuficiencia cardíaca sistólica, asma, bradicardia	La mayoría de los estados apremiantes, excepto en insuficiencia cardíaca aguda
Esmolol	0,5-1 mg/kg iv. en bolo; infusión continua 50-300 μg/kg/min	1-2 min	10-30 min	Bradicardia	Bloqueo AV de II o III grado, insuficiencia cardíaca sistólica, asma, bradicardia	Disección aórtica, período perioperatorio
Metoprolol	15 mg iv., normalmente administrado en dosis de 5 mg repetidas cada 5 min, si hay indicaciones	1-2 min	4-8 h	Bradicardia	Bloqueo AV de II o III grado, insuficiencia cardíaca sistólica, asma, bradicardia
Fentolamina	0,5-1 mg/kg iv. en bolo o infusión continua 50-300 μg/kg/min	1-2 min	10-30 min	Taquicardia, dolor torácico		Exceso de catecolaminas (p. ej. feocromocitoma)
Urapidilo	12,5-25 mg iv. en bolo; 5-40 mg/h en infusión continua	3-5 min	4-6 h			La mayoría de los estados apremiantes
Clonidina	150-300 μg iv. durante 5-10 min	30 min	4-6 h	Sedación, aumento de la presión arterial de rebote
AV — auriculoventricular, PA — presión arterial A partir de la ESC y ESH 2018, modificado

Disección de aorta

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