Disección de aorta

DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIA Arriba

Disección de aorta: desgarro en la íntima de la aorta lo que se asocia a la fuga de la sangre a la media, provocando la separación de la íntima de la media y de la adventicia, creándose una falsa luz en el vaso.

Clasificación de Stanford. Tipo A: disección que afecta a la aorta ascendente, independientemente del sitio de su origen (70 %); tipo B: disección aórtica que no afecta a la aorta ascendente.

Factores de riesgo de la disección aórtica: hipertensión arterial (en general mal controlada), válvula aórtica bicúspide y coartación de aorta (también tras la corrección de estas patologías), enfermedad preexistente de la aorta (p. ej. aneurisma) o de la válvula aórtica, antecedentes familiares de enfermedades de la aorta, enfermedades congénitas del tejido conectivo (síndrome de Marfan, síndrome de Ehlers-Danlos), degeneración quística de la media (en los enfermos >50 años), aortitis, lesiones (accidentes de tráfico, yatrogénicos), factores hemodinámicos y hormonales en el embarazo (un 50 % de los casos de disección de la aorta en personas <40 años ocurre en embarazadas), síndrome de Turner, disección por canulación en cirugía cardiovascular, levantamiento de pesas profesional, tabaquismo, uso de cocaína o de anfetamina iv.

CUADRO CLÍNICO Arriba

Normalmente se inicia con dolor intenso en el tórax (características →cap. 1.16, tabla 16-1), que a menudo lleva al síncope y no cede con la administración de nitratos VSlVO. Pueden aparecer: síntomas de shock, neurológicos (isquemia cerebral, con menos frecuente parálisis transversal, neuropatía isquémica de los miembros superiores o inferiores, síndrome de Horner, ronquera), infarto de miocardio (en caso de afectación de las salidas de las arterias coronarias), insuficiencia cardíaca (en caso de insuficiencia valvular aórtica significativa) y taponamiento cardíaco, exudado pleural, AKI (afectación de las salidas de las arterias renales), dolor abdominal (afectación de las salidas de las arterias mesentéricas), síntomas de isquemia aguda de las extremidades, paresia de las extremidades por isquemia de la médula espinal.

En el examen físico se puede observar hipertensión arterial (en un 50 % de los enfermos) o hipotensión, soplo diastólico en el foco aórtico provocado por la insuficiencia aguda de la válvula aórtica o déficit de pulso en una de las extremidades (en ~30 % de los enfermos con disección aórtica). Asimismo, un síncope sin dolor ni síntomas neurológicos puede ser el primer síntoma.

Síntomas que indican inestabilidad clínica: dolor intenso, taquicardia, taquipnea, hipotensión, cianosis y/o shock.

DIAGNÓSTICO Arriba

Hay que diagnosticar inmediatamente (no prolongar el proceso diagnóstico en un centro que no tiene posibilidad de tratamiento invasivo). Valorar la probabilidad clínica de disección →tabla 23-1. Diferenciar de otras causas de dolor torácico →cap. 1.16. Es imprescindible la confirmación mediante una prueba de imagen (preferiblemente angio-TC, en los enfermos inestables la ecocardiografía transesofágica es una prueba equivalente). La radiografía de tórax puede revelar ensanchamiento de la silueta cardíaca, raramente del mediastino superior, en caso de la ruptura a la cavidad pleural: derrame pleural. Una imagen normal en la radiografía de tórax no excluye disección de aorta. En caso de persistir la sospecha de disección de aorta tras un resultado normal de la prueba de imagen inicial, se indica volver a realizar una prueba de imagen, es decir una angio-TC o una RMN. Algoritmo diagnóstico →fig. 23-1.

TRATAMIENTO Arriba

Proporcionar acceso a una vena periférica y central y controlar (también durante el transporte al centro especializado) diuresis, pulso, presión arterial, ECG, SaO2.

1. Tratamiento conservador:

1) administrar morfina iv. para controlar el dolor

2) reducir la presión arterial rápidamente (sistólica hasta 100-120 mm Hg, antes excluir una insuficiencia aórtica significativa) administrando:

a) β-bloqueante iv., p. ej. propranolol 1 mg cada 3-5 min hasta obtener el efecto deseado (máx. 10 mg) después cada 4-6 h o esmolol (dosificación →cap. 2.20.1, tabla 20-4); en enfermos con asma o EPOC severa utilizar los calcioantagonistas en vez de los β-bloqueantes (eventualmente esmolol que tiene acción corta)

b) adicionalmente nitroglicerina iv. y en caso de su ineficacia nitroprusiato de sodio iv. (preparados y dosificación →cap. 2.20.1, tabla 20-4). En caso de hipertensión arterial resistente se puede añadir enalapril (inicialmente a dosis de 0,625-1,25 mg iv. cada 6 h hasta una dosis máx. de 5 mg; en Chile no se usa enalaprilat iv., cuando se inicia la terapia: enalapril VO 5-10 mg cada 12 h, luego la dosis se ajusta en forma progresiva según PAM, función renal y niveles de potasio). Nota: no utilizar estos fármacos sin un β-bloqueante, ya que aumentan la tensión en la pared vascular.

2. Tratamiento invasivo: la intervención quirúrgica urgente es el tratamiento de elección en la mayoría de los enfermos con disección aórtica tipo A (TC solamente si el enfermo está hemodinámicamente estable y la prueba no demora el transporte al centro cardioquirúrgico). Indicaciones para implante de stent graft (método de elección) o de cirugía en la disección tipo B: dolor torácico persistente o recurrente, hipertensión arterial no controlada a pesar de la farmacoterapia adecuada, aumento progresivo del tamaño de la aorta, hipoperfusión de los órganos, síntomas de ruptura (hemotórax, hematoma creciente en los alrededores de la aorta o en el mediastino).

COMPLICACIONES Arriba

Insuficiencia de la válvula aórtica (en caso de la disección de la aorta ascendente), isquemia de las extremidades o de las vísceras, ACV, paraplejía, isquemia intestinal, ruptura de la aorta.

tablas y figurasArriba

Tabla 23-1. Datos clínicos que sugieren probabilidad alta de síndrome aórtico agudo

Enfermedad

Síndrome de Marfan (u otra enfermedad del tejido conectivo)

Antecedente familiar de enfermedad aórtica

Diagnóstico de valvulopatía aórtica

Diagnóstico de aneurisma de aorta torácica

Antecedente de intervención sobre la aorta (incluida la cirugía cardíaca)

Características del dolor

Dolor torácico, dorsal o abdominal con ≥1 de las siguientes características:

– inicio súbito

– elevada intensidad

– carácter punzante o lancinante

Signos

Evidencia de déficit de perfusión:

– déficit de pulso

– diferencia en la presión sistólica entre ambos miembros superiores

– déficit neurológico focal (en relación con el dolor)

Soplo diastólico en foco aórtico (de nueva aparición y en relación con el dolor)

Hipotensión o shock

La presencia de cualquier manifestación de uno de los tres grupos listados es 1 pto., de dos grupos — 2 ptos. y de tres grupos — 3 ptos. Antes de proceder a las pruebas diagnósticas, la máxima puntuación en la escala 0-3 indica la mayor probabilidad de síndrome aórtico agudo.

Según las guías del ACC y de la AHA 2010

Tabla 16-1. Causas más frecuentes del dolor torácico y su diferenciación

Causa

Mecanismo

Localización

Características del dolor

Factores que desencadenan, agravan o alivian el dolor

Algunos síntomas coadyuvantes

Angina de pecho

Isquemia cardíaca transitoria

Retroesternal, puede irradiar al cuello, a la mandíbula, a los hombros, a los codos y al epigastrio

Intenso, opresivo, quemante. Dura 2-10 min

Esfuerzo físico, estrés emocional, aire frío, comida copiosa. Se alivia con el reposo o con los nitritos

Disnea

Infarto de miocardio o angina inestable

Isquemia cardíaca persistente, necrosis

Véase más arriba

Características iguales a las descritas en la angina, aunque por lo general el dolor es más intenso. Dura >30 min en el infarto y <20 min en la angina

No cede con nitritos ni con el reposo

Sudoración, disnea, debilidad, náuseas, vómitos

Pericarditis

Irritación de las láminas del pericardio o de la pleura adyacente al pericardio

Retroesternal o en el ápex. Puede irradiar al cuello y al hombro izquierdo

Agudo, ardiente, con intensidad variable

Respiración profunda, movimientos del tronco, decúbito supino, tos. Se alivia con la sedestación al inclinarse hacia delante

Síntomas de la enfermedad primaria, roce pericárdico, disnea

Disección aórtica

Ensanchamiento de la pared aórtica

Pared anterior del tórax, puede irradiar a la zona interescapular o lumbar

Insoportable, extremadamente intenso, de comienzo súbito

Tensión arterial alta

Soplo de prolapso de la válvula aórtica, asimetría de la tensión arterial en las extremidades

Pleurodinia

Infiltración inflamatoria de la pleura, irritación pleural en el infarto pulmonar, neumotórax

Normalmente unilateral, puede irradiar a la zona interescapular

Agudo, ardiente

Respiración profunda, tos, movimientos del tronco. Se alivia al yacer sobre el lado afectado

Síntomas de la enfermedad primaria, disnea, taquipnea

Neuralgia

Neuritis (p. ej. en herpes zóster), presión por alteraciones en la columna vertebral

Unilateral en herpes zóster o bilateral en alteraciones de la columna vertebral

Agudo

Aumenta con la palpación a lo largo del nervio, a veces aparece al tacto ligero (alodinia)

Erupción en herpes zóster, hipersensibilidad a la palpación de vértebras torácicas

Reflujo gastroesofágico

Esofagitis

Retroesternal, puede irradiar a la espalda

Por lo general ardiente u opresivo

Comida copiosa, posición inclinada, decúbito

Dolor epigástrico, dispepsia

Ruptura del esófago

Perforación de la pared esofágica

Retroesternal

Muy intenso, ardiente y de comienzo súbito

Vómitos súbitos

Vómitos

Colelitiasis

Aumento de la presión en la vesícula biliar

Hipocondrio derecho o epigastrio, puede irradiar al hombro derecho

Primero intenso y creciente, a continuación constante. Desaparece lentamente. Dura desde más de diez min hasta varias h

Ingesta de alimentos ricos en grasa. Se alivia con el decúbito y reposo

Náuseas, vómitos, anorexia

Enfermedad ulcerosa

Alteraciones de la mucosa estomacal o duodenal

Zona epigástrica, de vez en cuando en la parte inferior del tórax

Subagudo, más raramente agudo o ardiente

Ingesta de comida (úlcera gástrica) o tras permanecer en ayunas. La comida alivia los síntomas de la úlcera duodenal

Dispepsia

Dolor osteoarticular

Inflamación de las articulaciones esternocostales y esternoclaviculares, traumatismos, otros

Local, pared anterior del tórax

Agudo u opresivo

Movimientos del tórax, especialmente al toser

Hipersensibilidad a la palpación

Dolor psicógeno

Indeterminado

Pared anterior del tórax

Variable

Estrés emocional

Disnea, palpitaciones, inquietud

Tabla 20-4. Fármacos hipotensores utilizados de manera parenteral en el tratamiento de la hipertensión arterial con indicaciones de emergencia (según JNC 7, modificado)

Fármaco

Dosis

Inicio/tiempo de la acción

Efectos adversosa

Indicaciones especiales

Nitroprusiato de sodio

0,25-10 µg/kg/min en infusión iv. (dosis máxima solo durante 10 min)

Inmediato/

1-2 min

Náuseas, vómitos, calambres musculares, sudor, intoxicación por tiocianuro y cianuro

La mayoría de los estados apremiantes; precaución en caso de hipertensión intracraneal o uremia

Fenoldopam

0,1-0,3 µg/kg/min en infusión iv.

<5 min/
30 min

Taquicardia, cefalea, náuseas, enrojecimiento de la cara

La mayoría de los estados apremiantes; usar con precaución en caso de glaucoma

Nitroglicerina

5-100 µg/min en infusión iv.

2-5 min/

5-10 min

Cefalea, vómitos, metahemoglobinemia, desarrollo de la tolerancia en caso del uso prolongado

Isquemia del miocardio

Dihidralazina

10-20 mg iv.

10-20 min/

1-4 h

Taquicardia, enrojecimiento de la cara, cefalea, vómitos, aumento de la angina de pecho

Eclampsia

Labetalol

20-80 mg iv. en inyecciones cada 10 min

o infusión iv. 0,5-2,0 mg/min

5-10 min/

3-6 h

Vómitos, hormigueo del cuero cabelludo, sensación de ardor en la garganta, vértigo, bloqueo AV

La mayoría de los estados apremiantes, excepto en insuficiencia cardíaca aguda

Esmolol

250-500 µg/kg/min (bolo), después 50-100 µg/kg/min iv.; se puede repetir el bolo después de 5 min o aumentar la infusión hasta 300 µg/min

1-2 min/

10-30 min

Náuseas, bloqueo AV

Disección aórtica, período perioperatorio

Fentolamina

5-15 mg iv.

1-2 min/

10-30 min

Taquicardia, cefalea, enrojecimiento de la cara

Exceso de catecolaminas (p. ej. feocromocitoma)

Urapidilo

10-50 mg iv., repetir; o infusión iv. inicialmente 2 mg/min, después medio de 9 mg/h

1-5 min/

1-2 h

Vértigo y cefalea, náuseas, vómitos, disnea, palpitaciones, taquicardia o bradicardia, opresión retroesternal, arritmia

La mayoría de los estados apremiantes

a Durante el uso de cualquiera de estos fármacos puede ocurrir hipotensión arterial.

Fig. 23-1. Algoritmo diagnóstico en caso de sospecha del síndrome aórtico agudo (según las guías de la ESC 2014, modificadas)