Aneurisma de aorta

Definición y etiopatogeniaArriba

Dilatación localizada de la aorta de >50 % de las mediciones normales.

Clasificación de los aneurismas de aorta:

1) por su etiología: ateroescleróticos, degenerativos (síndrome de Marfan, síndrome de Ehlers-Danlos tipo IV, degeneración quística de la capa media de la aorta), inflamatorios (arteritis de Takayasu, arteritis de células gigantes, inflamación durante el curso de enfermedades sistémicas, sífilis, endocarditis infecciosa, sepsis), postraumáticos

2) por su forma: fusiformes (mucho más frecuentes), saculares (en general en la zona de la arteria subclavia izquierda o en la pared inferior del cayado aórtico)

3) por el contenido de su pared: verdaderos y falsos, denominados pseudoaneurismas (su pared está construida por una adventicia con los tejidos adyacentes después de la rotura de la íntima y media, con mayor frecuencia son postraumáticos)

4) por el cuadro clínico: asintomáticos, sintomáticos, rotos

5) por su localización: torácicos (con mayor frecuencia en la aorta ascendente), abdominales (por debajo del diafragma; los aneurismas infrarrenales constituyen ~90 % de los aneurismas de la aorta), toracoabdominales.

Cuadro clínico e historia naturalArriba

La primera manifestación de un aneurisma puede ser un evento embólico: ACV, isquemia de los miembros inferiores o intestinos, infarto renal, síndrome del dedo azul (isquemia aguda [que puede conducir a necrosis] de los dedos de los pies, provocada por émbolos pequeños del material trombótico procedentes de la cavidad del aneurisma).

1. Manifestaciones del aneurisma de aorta torácica: dolor torácico y dolor dorsal (en un 25 % de los enfermos sin disección), que en general es constante, punzante, y a menudo intenso, disfagia (raramente), voz ronca, tos, disnea (a veces varía con la posición del cuerpo), hemoptisis y neumonía recidivante, síndrome de Horner. En el aneurisma de la aorta ascendente o del cayado aórtico pueden aparecer síntomas de insuficiencia de la válvula aórtica (a menudo con síntomas de insuficiencia cardíaca) o síntomas del síndrome de vena cava superior.

2. Manifestaciones del aneurisma de aorta abdominal: habitualmente están ausentes. El síntoma más común es un dolor constante, opresivo, localizado en mesogastrio, hipogastrio o en la región lumbar, imitando el dolor radicular (los movimientos no influyen en la intensidad del dolor; el dolor puede disminuir con la posición horizontal y con las rodillas flexionadas). Aparición o empeoramiento de un dolor, que en ocasiones se irradia a la ingle, glúteos o muslos, puede anunciar la dilatación y rotura del aneurisma. Con la palpación se puede identificar un aneurisma de ≥5 cm; a menudo doloroso a la palpación, sobre todo si aumenta rápidamente de tamaño. Se pueden auscultar soplos sobre la aorta abdominal.

3. Historia natural: los aneurismas tienden a aumentar de tamaño y romperse. Los aneurismas de aorta abdominal de 30 mm de diámetro aumentan en 1,3 mm/año, y los de 50 mm en ~3,6 mm/año. El riesgo de rotura a los 5 años es de un 2 % si el diámetro del aneurisma es <40 mm, un 20 % si es >50 mm y de un 40 % si es >60 mm. Un aumento del diámetro en 5 mm en 6 meses duplica el riesgo de rotura. Los aneurismas de aorta torácica aumentan de perímetro un promedio de 0,1 cm/año (con mayor rapidez los de aorta descendente, aneurismas grandes y asociados a síndrome de Marfan; en el síndrome de Loeys-Dietz incluso más rápidamente de 1 cm/año). El riesgo de rotura con un diámetro >60 mm es de 7 %/año, y con <50 mm del 2 %/año. Todo aneurisma de aorta, especialmente de la aorta torácica (raramente de aorta abdominal) es propenso a la disección.

DiagnósticoArriba

En general se diagnostica accidentalmente durante la realización de pruebas de imagen indicadas por otros motivos

1) Radiografía torácica: dilatación de la aorta (la silueta normal de la aorta no permite excluir el aneurisma de la aorta ascendente).

2) Ecocardiografía: el estudio transtorácico es un método de tamizaje muy útil para examinar la aorta ascendente; la visualización del cayado aórtico y de la aorta descendente es más difícil. El examen transesofágico permite evaluar toda la aorta torácica, excepto la porción corta del segmento distal de la aorta ascendente.

3) Ecografía: es el método básico de detección de los aneurismas de la aorta abdominal.

4) Angiografía: la angio-TC permite evaluar con exactitud el tamaño (con una precisión de hasta 0,2 cm) y la extensión del aneurisma, su posición anatómica frente a los órganos vecinos y las arterias que salen de la aorta (a veces es suficiente como estudio preoperatorio del enfermo), y también permite detectar la coexistencia de una disección, hematoma intramural o úlcera penetrante; angio-RMN utilizada para evaluar el diámetro, la forma y la extensión del aneurisma si no se puede hacer angio-TC, justificada especialmente como pruebas de control seriadas en enfermos más jóvenes, menos útil en estados agudos, no permite visualizar las calcificaciones; aortografía con catéter calibrado, indicada en algunos enfermos antes de intervenciones intravasculares.

5) Ecografía intravascular: permite optimizar la imagen de la pared aórtica durante el tratamiento endovascular.

6) PET: se utiliza en el diagnóstico de aneurismas inflamatorios.

Si se detecta un aneurisma a cualquier nivel, se debe realizar un estudio de toda la aorta, para descartar la coexistencia de aneurismas en otros segmentos. Hay que evaluar la válvula aórtica (en general mediante ecocardiografía, y considerar la realización de una ecografía (Doppler) de las arterias periféricas, buscando aneurismas.

TratamientoArriba

1. Eliminación de los factores de riesgo cardiovascular: especialmente, abandonar el hábito tabáquico y normalizar la presión arterial (<140/90 mm Hg en enfermos sin disección).

2. Diagnóstico y tratamiento de la cardiopatía isquémica antes del tratamiento programado del aneurisma.

3. β-bloqueantes: utilizados crónicamente VO reducen la progresión del aneurisma de aorta abdominal de >4 cm, si bien no influyen en la frecuencia de roturas. También están recomendados en los enfermos con aneurisma de aorta torácica y con síndrome de Marfan.

4. Losartán: inhibe la dilatación de la raíz aórtica en los enfermos con síndrome de Marfan.

5. En todos los enfermos con aneurisma de aorta abdominal se debe considerar asociar el tratamiento antihipertensivo, las estatinas y la terapia antiagregante.

6. Tratamiento invasivo: procedimiento de reparación o colocación de prótesis vascular en lugar del aneurisma. Indicaciones: aneurismas de aorta torácica asintomáticos de >55 mm de diámetro (aorta ascendente y cayado aórtico, y aorta descendente); valores más bajos en enfermos con síndrome de Marfan y en aquellos con válvula aórtica bicúspide y factores de riesgo, y en pacientes con aneurisma de aorta descendente y factores de riesgo adicionales de disección de aorta (→fig. 1 en Insuficiencia valvular aórtica); aneurismas de aorta abdominal asintomáticos de >55 mm de diámetro en hombres y de >50 mm en mujeres; todos los aneurismas sintomáticos o rotos; se puede considerar el tratamiento invasivo en aneurismas saculares no rotos y en aquellos que han aumentado de tamaño ≥5 mm en 6 meses. Después de la cirugía se recomienda un control ecográfico (dúplex) o TC cada 5 años. El tratamiento quirúrgico está indicado en los pacientes con aneurismas de aorta abdominal infrarrenal y de arterias ilíacas comunes cuando el riesgo de muerte perioperatoria es bajo.

7. Implante intravascular de stent graft:

1) en el caso de la aorta torácica es posible y se prefiere en aneurismas de la aorta descendente (indicación: aneurismas asintomáticos de >55 mm)

2) en el caso de aneurismas asintomáticos de aorta abdominal es una de las opciones del tratamiento si se cumplen las condiciones anatómicas adecuadas

3) en enfermos con alto riesgo quirúrgico.

VigilanciaArriba

1. Tamizaje para detectar aneurisma de aorta abdominal: realizar ecografía abdominal en todos los hombres ≥65 años (se puede considerar en mujeres ≥65 años) que hayan fumado en cualquier etapa de la vida, y en familiares de 1.er grado de enfermos con aneurisma de aorta abdominal. Si el resultado de la ecografía provoca dudas, se debe realizar la angio-TC, y si está contraindicada, la angio-RMN.

2. Aneurisma de aorta torácica asintomático: realizar angio-TC o angio-RMN a los 6-12 meses del diagnóstico de aneurisma, y luego cada 6-12 meses, dependiendo de la anatomía del aneurisma y de la disponibilidad de las pruebas de imagen.

3. Aneurisma de aorta abdominal: realizar ecografía o TC de control

1) con 30-39 mm de diámetro cada 3 años

2) con 40-49 mm en hombres y 40-44 mm en mujeres cada 12 meses

3) con ≥50 mm en hombres y ≥45 mm en mujeres cada 6 meses.

4. Después del tratamiento quirúrgico realizar ecografía (dúplex) de control o TC cada 5 años.

5. Después de la intervención endovascular realizar una prueba de imagen de la aorta (preferiblemente angio-TC) a los 1 y 12 meses y a continuación 1 × año. Si a los 24 meses de la intervención los resultados de las pruebas de imagen permanecen estables y no hay fuga, se realizará control clínico anual y por imagen cada 2 años en el caso de la aorta torácica; en el caso de la aorta abdominal se debe realizar una ecografía (dúplex) anual y angio-TC (sin contraste) cada 5 años.

ComplicacionesArriba

1. Rotura del aneurisma: dolor torácico o abdominal intenso y continuo con shock hipovolémico de desarrollo rápido. Los aneurismas de aorta torácica se rompen a las cavidades pleurales (en general a la izquierda), mediastino, saco pericárdico (provocan taponamiento cardíaco de desarrollo rápido), esófago (rara vez; originando hematemesis de riesgo vital). Los aneurismas de aorta abdominal se rompen a retroperitoneo (conjunto característico de síntomas: dolor abdominal y lumbosacro intenso y súbito, shock hipovolémico y hematoma en el perineo y escroto); cavidad peritoneal (aparte del dolor y los síntomas del shock aumenta el perímetro abdominal); duodeno (raramente, asocia hemorragia digestiva masiva); vena cava inferior, renal o ilíaca (rara vez, cursando con síntomas de insuficiencia cardíaca de progresión rápida y con aumento del gasto cardíaco).

2. Disección →Disección de aorta.

FIGURAS

Fig. 2.8-1. Actuación en la insuficiencia aórtica crónica (a partir de las guías de la ESC y EACTS 2021, modificado)