Arritmias ventriculares después del infarto de miocardio

Referencias bibliográficas básicas

DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIA Arriba

En los enfermos con infarto de miocardio las arritmias ventriculares son muy comunes. Con mayor frecuencia se observa extrasistolia ventricular aislada. Gracias a los actuales tratamientos de reperfusión, con menos frecuencia se forma el sustrato para el desarrollo de una TV. La TVS puede suponer un problema clínico importante. Causas: disfunción significativa del ventrículo izquierdo tras el infarto (con mayor frecuencia), aneurisma del ventrículo izquierdo, cicatriz posinfarto, isquemia (TV polimorfa paroxística).

CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURAL Arriba

La mayoría de los episodios de la TVNS son de corta duración y no provocan síntomas importantes incluso en los casos con disfunción ventricular izquierda. En caso de TVS, sobre todo si es relativamente rápida (>150-170/min) y el ventrículo izquierdo está dañado → consecuencias hemodinámicas serias como hipotensión, dolor coronario, insuficiencia cardíaca, síncope o parada cardíaca (la TV puede convertirse en FV). La TV puede también cursar con estabilidad hemodinámica. Si la causa de la TV no es transitoria (1.° o 2.° día del infarto agudo de miocardio) o reversible (p. ej. hipopotasemia), los episodios de TV pueden repetirse.

DIAGNÓSTICO Arriba

ECG →cap. 2.1, fig. 1-1. Determinar si la causa de la TV son alteraciones electrolíticas, infarto agudo de miocardio, isquemia aguda del miocardio o farmacológica.

TRATAMIENTO Arriba

1. Tratamiento de emergencia cap. 2.5.2 y fig. 6-4.

2. Tratamiento crónico

1) Optimización del tratamiento de la ECI: revascularización coronaria, todos los enfermos deben tomar β-bloqueantes, IECA y estatinas; tratamiento de la disfunción del ventrículo izquierdo, de la insuficiencia cardíaca.

2) Implantación del CDI: indicada en enfermos con insuficiencia cardíaca sintomática (NYHA II o III), con FEVI ≤35 %, en tratamiento farmacológico óptimo, con una esperanza de vida en un buen estado funcional >1 año. Nota: la valoración del riesgo de MCS en la fase temprana del infarto de miocardio (<48 h) es difícil. Se puede considerar la implantación temprana de CDI (o el uso del chaleco desfibrilador) si la FEVI estaba disminuida ya previamente, se ha realizado una revascularización incompleta, la arritmia apareció >48 h desde el inicio del infarto. Se debe valorar la función del ventrículo izquierdo antes del alta hospitalaria y después de 6-12 semanas y entonces considerar la necesidad de la implantación del CDI en prevención primaria de MCS.

3. Los enfermos con CDI y episodios frecuentes recurrentes de TV, especialmente en forma de la "tormenta eléctrica": es razonable realizar ablación percutánea y tratamiento crónico con amiodarona (preferentemente con un β-bloqueante).

figurasArriba

Fig. 1-1. Arritmias ventriculares. A – taquicardia ventricular monomorfa, Bflutter ventricular, C – taquicardia ventricular polimorfa, D – fibrilación ventricular

Fig. 6-4. Tratamiento de emergencia de la taquicardia supraventricular (TVS) regular hemodinámicamente estable (según las guías de la ACC, AHA y HRS 2015 y el acuerdo de la EHRA 2016, modificado)