Arritmias ventriculares en cardiopatía isquémica

Definición y etiopatogeniaArriba

En los enfermos con infarto de miocardio las arritmias ventriculares son muy comunes. La más frecuente es la extrasistolia ventricular aislada. Gracias a los actuales tratamientos de reperfusión es menos frecuente que se den las condiciones para el desarrollo de una TV. La TVS puede suponer un problema clínico importante. Causas: disfunción significativa del ventrículo izquierdo tras el infarto (con mayor frecuencia), aneurisma del ventrículo izquierdo, cicatriz posinfarto, isquemia (TV polimorfa paroxística).

Cuadro clínico e historia naturalArriba

La mayoría de los episodios de TVNS son de corta duración y no provocan síntomas importantes incluso en los casos con disfunción ventricular izquierda. En caso de TVS, sobre todo si es relativamente rápida (>150-170/min) y el ventrículo izquierdo está afectado → consecuencias hemodinámicas serias como hipotensión, dolor coronario, insuficiencia cardíaca, síncope o parada cardíaca (la TV puede convertirse en FV). La TV puede también cursar con estabilidad hemodinámica. Si la causa de la TV no es transitoria (1.er o 2.° día del infarto agudo de miocardio) o reversible (p. ej. hipopotasemia), los episodios de TV pueden repetirse.

DiagnósticoArriba

ECG →fig. 1 en Paro cardíaco súbito. Determinar si la causa de la TV son alteraciones electrolíticas, infarto agudo de miocardio, isquemia aguda de miocardio o farmacológica.

TratamientoArriba

1. Tratamiento de emergencia →Alteraciones del ritmo cardíaco y →tabla 4 en Alteraciones del ritmo cardíaco.

2. Tratamiento crónico

1) Optimizar el tratamiento de la cardiopatía isquémica: revascularización coronaria, tratamiento de la disfunción ventricular izquierda o de la insuficiencia cardíaca (→Insuficiencia cardíaca). Todos los enfermos deben recibir β-bloqueante, IECA, estatina y antiagregantes plaquetarios o, en algunos casos, anticoagulantes.

2) Implantación de DAI: en enfermos con insuficiencia cardíaca sintomática (NYHA II o III), con FEVI ≤35 %, en tratamiento farmacológico óptimo, con una esperanza de vida en buena calidad >1 año. Nota: la valoración del riesgo de MCS en la fase temprana del infarto de miocardio (<48 h) es difícil. No se recomienda la implantación profiláctica de DAI en enfermos con disfunción ventricular izquierda en las primeras semanas después de un infarto de miocardio; eventualmente, en ese período puede considerarse el desfibrilador externo. Se debe evaluar la función del ventrículo izquierdo antes del alta hospitalaria y después de 6-12 semanas, y entonces tomar la decisión acerca de la necesidad de implantar un DAI en prevención primaria de MCS. En caso de FEVI 36-40 % y coexistencia con síncopes o TVNS, la decisión de implantar un DAI se basa en el resultado de la estimulación programada de los ventrículos.

3. En enfermos con DAI y episodios frecuentes recurrentes de TV, especialmente en forma de tormenta eléctrica: es razonable instaurar tratamiento crónico con amiodarona (preferentemente con un β-bloqueante). Dosificación de fármacos →tabla 3 en Alteraciones del ritmo cardíaco. Si las TV monomorfas y sintomáticas recurren, o ante la presencia de intervenciones de DAI por TV monomorfa a pesar de la terapia crónica con amiodarona, se recomienda realizar una ablación, y no intensificar el tratamiento antiarrítmico. Considerar una ablación si las TV de este tipo recurren a pesar del uso de β-bloqueante o sotalol. También puede considerarse una ablación antes y justo después de implantar un DAI para limitar los episodios de TV y de intervenciones del DAI. Si la TV es tolerada hemodinámicamente y la FEVI ≥40 %, considerar una ablación como alternativa al DAI, siempre y cuando la intervención se realice en un centro especializado.

TABLAS Y FIGURAS

Fig. 2.1-1. Arritmias ventriculares. A: taquicardia ventricular monomorfa. B: flutter ventricular. C: taquicardia ventricular polimorfa. D: fibrilación ventricular

Manejo de pacientes con tormenta eléctrica o con intervenciones de DAI recurrentes por TV polimorfa
Etiología de la taquicardia	Opción terapéutica
Síndrome de Brugada, síndrome de repolarización precoz	Considerar: isoprenalina, quinina, ablación percutánea
Síndrome de QT largo congénito, TV polimorfa dependiente de catecolaminas	1) Recomendados: β-bloqueante, estimulación, magnesio y potasio iv. 2) Considerar: antiarrítmicos en función de la etiología de la taquicardia, modulación autonómica
TV idiopática	Considerar: isoprenalina, quinina, verapamilo, ablación percutánea
Síndrome de QT largo congénito	Recomendados: eliminar el factor desencadenante, magnesio y potasio iv., isoprenalina, estimulación
Arritmia inducida por EV monomorfas	1) Considerar la ablación percutánea 2) Puede considerarse la quinidina
Factores externos	Tratar la causa de TV
IAMCEST	1) Recomendados: β-bloqueante iv., continuar revascularización (si está indicada), potasio y magnesio iv., sedación 2) Si la TV polimorfa sigue recurriendo: considerar amiodarona iv., puede considerarse lidocaína iv.a
Arritmia recurrente	1) Considerar sedación profunda/intubación 2) Puede considerarse el soporte ventilatorio mecánico
Nota: los principios de tratamiento descritos se refieren a los enfermos hemodinámicamente estables. a Si las arritmias ventriculares siguen recurriendo a pesar de aplicar las intervenciones mencionadas, considerar la ablación percutánea (si las EV morfológicamente similares desencadenan una arritmia ventricular polimorfa recurrente) y estimulación con una frecuencia de impulsos preestablecida. Además, puede considerarse la modulación del sistema autonómico (es decir, el bloqueo del ganglio estrellado, la anestesia epidural torácica o la denervación simpática cardíaca izquierda) y el soporte circulatorio mecánico. DAI — desfibrilador automático implantable, EV — extrasístoles ventriculares, IAMCEST — infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST, TV — taquicardia ventricular A partir de las guías de la ESC (2022)

Fármacos utilizados en el tratamiento de las alteraciones del ritmo cardíaco
Fármaco	Dosificación		Contraindicaciones y otras observaciones
Fármaco	De emergencia	Crónicos VO	Contraindicaciones y otras observaciones
Fármacos de clase I
Quinidina	VO; dosis inicial 200 mg cada 3 h hasta un máx. de 3 g en las primeras 24 h	600-1600 mg/d; en síndrome de Brugada se recomienda una dosis de 600 mg/d	Disfunción del nodo sinusal, bloqueo AV o intraventricular, cardiopatía isquémica (especialmente después de un infarto de miocardio), disfunción del ventrículo izquierdo, IC Nota: efectos adversos frecuentes. Riesgo de efecto arritmogénico en forma de TdP: importante vigilar QTc y concentración de potasio
Disopiramida	–	250-750 mg/d	Disfunción sistólica del ventrículo izquierdo e IC, estado tras infarto de miocardio, disfunción del nodo sinusal, bloqueo AV e intraventricular, prolongación del QT (suspender en caso de QTc >500 ms), glaucoma, hipertrofia de próstata, miastenia Nota: efectos adversos frecuentes asociados a la acción cardiodepresora y anticolinérgica
Procainamida	Dosis inicial: bolo iv. 100 mg, puede repetirse después de 5 min, máx. 500-750 mg (máx. 50 mg/min), a continuación 2-6 mg/min		Trastornos graves de la conducción (disfunción del nodo sinusal, bloqueo AV o intraventricular), cardiopatía isquémica (sobre todo después de un infarto de miocardio), disfunción del ventrículo izquierdo grave, IC, síndrome de Brugada Nota: reducción de la dosis justificada en caso de insuficiencia renal
Lidocaína	Dosis inicial: bolo iv. 50-200 mg, luego 2-4 mg/min	–	Hipersensibilidad al fármaco, bloqueo AV o intraventricular, daño hepático o renal grave, epilepsia, miastenia
Mexiletina	–	600-1200 mg/d; dosis inicial 400 mg, a continuación 600 mg en las primeras 24 h	Disfunción del nodo sinusal o bloqueo AV, IC grave
Flecainida	iv. 1-2 mg/kg en 10 min VO 200-300 mga	200-400 mg/d	Antecedentes de infarto de miocardio, cardiopatía estructural importante, síndrome de Brugada, CrCl <35 ml/min, SQTL (excepto LQT3), trastornos de la conducción graves (disfunción del nodo sinusal, bloqueo AV o intraventricular Nota: discontinuar si la duración de QRS aumenta en >25 % o se presenta BBB
Propafenona iv. VO	iv. 1,5-2 mg/kg en 10 min VO 450-600 mga	450-900 mg/d	Antecedentes de infarto de miocardio, cardiopatía estructural importante, SQTL, síndrome de Brugada, trastornos de la conducción graves (disfunción del nodo sinusal, bloqueos AV e intraventriculares), hepatopatía o nefropatía importante Nota: discontinuar si la duración de QRS aumenta en >25 % o se presenta BBB
Fármacos de clase II
Acebutolol	–	100-800 mg/d	Disfunción del nodo sinusal o bloqueo AV, IC descompensada, hipotensión, asma
Atenolol	–	25-50 mg 1 × d (máx. 100 mg/d)	Disfunción del nodo sinusal o bloqueo AV, IC descompensada, hipotensión, asma, insuficiencia renal grave
Bisoprolol	–	1,25-20 mg/d	Disfunción del nodo sinusal o bloqueo AV, IC descompensada, hipotensión, asma
Esmolol	iv. 500 μg/kg durante 1 min, a continuación 50-300 µg/kg/min	–	Disfunción del nodo sinusal o bloqueo AV, IC descompensada, shock, hipotensión, asma, insuficiencia renal
Carvedilol	–	6,25-50 mg/d	Disfunción del nodo sinusal o bloqueo AV, IC descompensada, hipotensión, asma
Metoprolol iv. VO	iv. 2,5-5 mg en 2 min, se puede repetir hasta 4 dosis	Preparado de liberación prolongada: 25-200 mg/d	Disfunción del nodo sinusal o bloqueo AV, IC descompensada, hipotensión, asma
Nadolol	–	40-320 mg 1 × d	Disfunción del nodo sinusal o bloqueo AV, IC descompensada, hipotensión, asma Nota: es necesario modificar la dosis en caso de disfunción renal
Propranolol iv. VO	iv. 1 mg en 1 min, puede repetirse hasta 3 dosis cada 2 min	80-320 mg/d	Disfunción del nodo sinusal o bloqueo AV, IC descompensada, hipotensión, asma
Fármacos de clase III
Amiodarona iv. VO	iv. 5 mg/kg durante 20 min-2 h, 2-3 veces durante 24 h, a continuación 600-1200 mg/24 h durante 8-10 días por vía central o mediante bomba volumétrica; en condiciones de riesgo vital inminente, se pueden administrar 300 mg en 2-3 min	Dosis de carga: 600-1200 mg/d durante 8-10 días; dosis de mantenimiento 200-400 mg/d	Disfunción del nodo sinusal o bloqueo AV, hipertiroidismo, hipersensibilidad a yodo, daño hepático, embarazo o lactancia Nota: está justificado suspender el fármaco cuando QTc >500 ms
Dronedarona	–	800 mg/d	IC, disfunción del nodo sinusal, bloqueo AV, enfermedad hepática, CrCl <30 ml/min, prolongación del QT, antecedentes de daño hepático o pulmonar inducido por amiodarona Nota: está justificado suspender el fármaco cuando QTc >500 ms
Dofetilida	–	125-500 µg cada 12 h (dosis dependiente del CrCl)	Nota: debido al alto riesgo de TdP, el tratamiento debe iniciarse en el hospital
Ibutilida	iv. 1 mg en 10 min; puede repetirse después de 10 min	–
Sotalol	iv. 0,5-1,5 mg/kg durante 10 min, en caso de necesidad se puede repetir después de 6 h	80-160 mg (excepcionalmente 40 mg) cada 12 h; en enfermos con CrCl 30-60 ml/min, el fármaco se administra 1 o 2 × d, pero a mitad de esta dosis	Disfunción del nodo sinusal o bloqueo AV, hipertrofia ventricular izquierda importante, prolongación del QT, CrCl <30 ml/min, IC grave Nota: efectos adversos típicos de los β-bloqueantes no selectivos y aumento del riesgo de TdP (cuando la dosis es mayor, hipertrofia ventricular izquierda, bradicardia, mayor prolongación del QT, hipopotasemia, disfunción renal); está justificado suspender el fármaco cuando QTc >500 ms o prolongación del QTc en >60 ms
Fármacos de clase IV
Diltiazem VO	–	30-60 mg 3 × d; preparado de liberación prolongada: 90-360 mg 1 × d	Disfunción del nodo sinusal o bloqueo AV, disfunción del ventrículo izquierdo e IC, hipotensión, síndrome de preexcitación
Verapamilo iv. VO	iv. 5-10 mg durante 5 min; en caso de necesidad se puede repetir después de 30 min	40-120 mg 2-3 × d; preparado de liberación prolongada: 120-480 mg 1 × d	Disfunción del nodo sinusal o bloqueo AV, disfunción del ventrículo izquierdo e IC, hipotensión, síndrome de preexcitación, TV de origen desconocido, síndrome coronario agudo
Otros
Adenosina	iv. 6 mg en 1-2 s; si no hay efecto, puede administrarse bolo de 12 mg o 18 mg después de 1-2 min	–	Hipersensibilidad a la adenosina, asma, disfunción del nodo sinusal o bloqueo AV, síndrome de Wolf-Parkinson-White (WPW)
Digoxina iv. VO	iv. 0,5 mg, puede repetirse 0,25 mg cada 6-8 h hasta una dosis máx. de 1 mg/24 h	0,0625-0,25 mg 1 × d	Disfunción del nodo sinusal o bloqueo AV, síndrome de preexcitación, MCH, TV, FV Nota: es necesario controlar la función renal
Ivabradina	–	5-7,5 mg 2 × d
Ranolazina	–	750-2000 mg/d	Disfunción del nodo sinusal grave, IC grave, SQTL (excepto LQT3)
Vernakalant	Infusión iv. 3 mg/kg durante 10 min; si después de 15 min la FA persiste, repetir la administración del fármaco 2 mg/kg durante 10 min		Hipotensión, síndrome coronario agudo, IC (NYHA III o IV), estenosis aórtica grave y prolongación del QT
Antazolina	iv. 100-250 mg	–
a Excepcionalmente como comprimido "a demanda". Nota: la contraindicación en enfermos con disfunción del nodo sinusal, bloqueo AV o intraventricular no se aplica a los enfermos con sistema de estimulación cardíaca implantado. AV — auriculoventricular, BBB — bloqueo de rama del haz de His, CrCl — aclaramiento de creatinina, FA — fibrilación auricular, FV — fibrilación ventricular, IC — insuficiencia cardíaca, MCH — miocardiopatía hipertrófica, QTc — QT corregido, TdP — torsade de pointes, SQTL — síndrome de QT largo, TV — taquicardia ventricular A partir de las guías de la ESC 2022 (arritmias ventriculares) y 2020 (fibrilación auricular), ACC/AHA/HRS 2015 (arritmias supraventriculares) y 2017 (arritmias ventriculares) y la posición de la EHRA 2018 (fármacos antiarrítmicos), modificados

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