Síndrome de abstinencia alcohólica

Cuadro clínico y diagnósticoArriba

Criterios del síndrome de abstinencia alcohólica según la CIE-10:

1) suspensión o limitación actual del hábito alcohólico tras un período de consumo repetido, en general por un tiempo prolongado y/o en grandes cantidades

2) presencia de 3 de los siguientes síntomas:

a) temblor de la lengua, párpados y manos

b) sudoración, náuseas o vómitos

c) taquicardia y/o aumento de la presión arterial

d) agitación psicomotora

e) cefalea

f) insomnio

g) malestar o debilidad

h) alucinaciones transitorias o ilusiones ópticas, táctiles o auditivas

i) convulsiones tónico-clónicas (grand mal)

3) los síntomas no pueden explicarse por la aparición de trastornos somáticos, no asociados al hábito alcohólico o al uso de otras sustancias psicoactivas, a otros trastornos mentales o a trastornos del comportamiento

4) si se presentan síntomas de delirium, se diagnostica síndrome de abstinencia alcohólica con delirium (delirium tremens).

Formas

1) Síndrome de abstinencia no complicado: síntomas enumerados más arriba sin crisis convulsivas y alteraciones de la conciencia. Pueden presentarse ilusiones transitorias o alucinaciones ópticas, auditivas o táctiles.

2) Crisis convulsivas por abstinencia: habitualmente generalizadas, tónico-clónicas (grand mal), con poca frecuencia estatus epiléptico, habitualmente un episodio de corta duración que cede sin tratamiento, suele aparecer a las 6-48 h (a veces 2 h) tras dejar de beber.  Pueden preceder a la aparición de delirium, así como presentarse en su curso.

3) Delirium alcohólico (delirium tremens): se desarrolla en un corto período de tiempo, en general 48-96 h tras abandonar o limitar el consumo de alcohol. Entre los síntomas típicos del delirium establecido se encuentran: apatía, alucinaciones vívidas e ilusiones procedentes de varios sentidos, y activación del sistema simpático. En un 25 % de los enfermos el delirium se complica con convulsiones de tipo grand mal (antes o durante su curso).

4) Alucinosis alcohólica aguda: psicosis alcohólica, que con muy poca frecuencia (0,7 % de los enfermos) constituye el equivalente del delirium alcohólico. Con mayor frecuencia cede en las primeras 24 h desde el momento de reducir o suspender el consumo de alcohol, y suele durar ~48 h (máx. 2 semanas, puede pasar a la forma crónica). En general se presentan síntomas de abstinencia poco pronunciados, alucinaciones auditivas (con mayor frecuencia amenazas o insultos dirigidos al enfermo), ilusiones persecutorias secundarias a las alucinaciones, miedo y  disminución del estado de ánimo, con bastante frecuencia agresión y/o autoagresión.

Evaluación de la intensidad del síndrome de abstinencia alcohólica según la escala CIWA-Artabla 15-1: <10 ptos. — leve, 10-18 ptos. — moderado, >18 ptos. — grave.

TratamientoArriba

Síndrome de abstinencia alcohólica leve o moderado

1. En la mayoría de los casos es suficiente colocar al paciente en un entorno tranquilo, con luz tenue. El tratamiento farmacológico no suele ser necesario. En presencia de síntomas de leves a moderados se indica tratamiento con benzodiazepinas, dependiendo del caso VO o iv.

2. Corregir los eventuales trastornos hidroelectrolíticos (de preferencia VO).

3. Asegurar el apoyo psicológico.

4. El ingreso hospitalario está recomendado en caso de síndrome de abstinencia alcohólica de intensidad moderada en embarazadas, en pacientes con alto riesgo somático, de edad avanzada, con alto riesgo de convulsiones (p. ej. pacientes epilépticos o con fiebre), con riesgo de intensificación de los síntomas (alcohol en sangre o en el aire espirado), en pacientes con trastornos mentales. También en pacientes con cuadros previos de abstinencia moderados a graves, la intensidad del cuadro suele agravarse en general en cada episodio de abstinencia.

Síndrome de abstinencia alcohólica grave y síndrome de abstinencia alcohólica complicado por convulsiones y/o delirium

1. Ingreso hospitalario, de preferencia en la unidad de desintoxicación o de salud mental. En caso necesario aplicar medidas directas de coerción. En Argentina se recomienda siempre utilizar chaleco químico y no sujetacion física.

2. Monitorizar y corregir los trastornos hidroelectrolíticos por alto riesgo de deshidratación, precisando controlar la concentración sérica de sodio, potasio y magnesio. Con frecuencia es necesaria la suplementación iv. Precaución al corregir la hiponatremia por riesgo de síndrome de desmielinización osmótica →cap. 19.1.3.1.

3. Vigilar frecuentemente el estado clínico, sobre todo en caso de enfermedades concomitantes.

4. Para reducir los síntomas de abstinencia, el fármaco de elección es la benzodiacepina, con mayor frecuencia diazepam VO o iv. En personas con daño hepático (o sospecha) o de edad avanzada administrar lorazepam VO o en infusión iv. No administrar benzodiazepinas IM. Se recomienda el uso de lorazepam hasta constatar funcionalidad hepática, el diazepam tiene metabolitos activos de vida media larga.

1) Impregnación rápida bajo el control de la escala CIWA-Ar: cada 1 h 10-20 mg de diazepam (2-4 mg de lorazepam) hasta obtener una somnolencia leve y un valor del índice CIWA-Ar (evaluación cada 1 h) <8-10 ptos. (método de elección en la mayoría de las guías internacionales). No utilizar en embarazadas. En caso de diabetes mellitus, cardiopatía isquémica inestable, u otros estados somáticos se requiere especial precaución y hay que administrar benzodiazepinas iv. (posibilidad de interrumpir la infusión).

2) Dosificación "rígida": en el 1.er día 10 mg de diazepam cada 6 h, a continuación 5 mg cada 6 h durante 2 días. Lorazepam: en el 1.er día 2 mg cada 6 h, a continuación 1 mg cada 6 h. Posible uso de dosificación rígida (evaluando dosis según CIWA-Ar) en pacientes con cuadros moderados.

5. En caso de intolerancia a benzodiazepinas se puede administrar baclofeno VO o un anticonvulsivo VO, en última instancia fenobarbital VO o iv., eventualmente clometiazol VO. El síndrome de abstinencia alcohólica complicado, grave y resistente al tratamiento típico puede requerir sedación con barbitúricos iv.

6. Administrar antipsicóticos solo si la agitación y las alucinaciones persisten a pesar del uso de benzodiazepinas (los neurolépticos en enfermos con síndrome de abstinencia alcohólica aumentan el riesgo de crisis convulsivas y muerte por arritmias). Estos fármacos siempre se administran junto con benzodiazepina (nunca en monoterapia), a las dosis menores posibles (p. ej. haloperidol 0,25-0,5 mg 3 × d). En enfermos con dependencia concomitante de opioides, hay que evitar la administración de fármacos de acción antidopaminérgica (p. ej. risperidona, haloperidol) por el riesgo de distonías agudas. No se recomienda la administración rutinaria de fármacos antiepilépticos (carbamazepina [riesgo de hiponatremia], topiramato, gapapentina, ácido valproico), pero pueden ser una alternativa en enfermos con alergia a benzodiazepinas (cuadro de muy excepcional aparición).

7. Con el propósito de prevenir la encefalopatía de Wernicke (nistagmo, parálisis de los músculos oculares, ataxia, insomnio, inquietud, fobia a la oscuridad, trastornos de la conciencia) y la (infrecuente) esclerosis laminar de Morel (rigidez muscular, reflejos de estiramiento muscular disminuidos, disartria, trastornos del equilibrio, apraxia ideomotora; manifestación psiquiátrica como en el síndrome de Korsakoff con delirium de grandeza y excitación del estado de ánimo, con frecuencia disfórico), hay que administrar tiamina (vitamina B1; la 1.ª dosis antes de la eventual infusión iv. de glucosa), en enfermos con síndrome de abstinencia alcohólica leve 100 mg/d VO, en los demás enfermos con signos de encefalopatía de Wernicke se indican megadosis de vitamina B1 por el período de 96 h: 1.er y 2° día 500 mg cada 8 h, 3.er día 500 mg cada 12 h y 4.° día 500 mg en 24 h, posteriormente 50-100 mg/d iv. o IM, y en caso de síndrome amnésico de Korsakoff 500 mg iv. o IM durante 3-5 días (hasta 2 semanas en caso de mejoría clínica). En lugar de tiamina, puede administrarse la benfotiamina VO en las mismas dosis.

8. Los antagonistas adrenérgicos deben utilizarse solo en caso de taquicardia persistente y/o hipertensión arterial que no ceden a pesar del tratamiento con benzodiazepinas. Fármacos: el uso de agonistas α2 presinápticos, como la clonidina o dexmedetomidina, produce inhibición de la actividad noradrenérgica central y —como consecuencia— sedación y disminución de la respuesta autonómica periférica. No presenta actividad anticomicial y no se ha demostrado que prevenga las mismas o el delirium. No existen estudios que aporten evidencia que mejore la morbimortalidad. La clonidina VO 75-150 μg 2-3 × d (en Argentina el preparado VO se combina con diuréticos, clonidina iv. se utiliza solo en casos graves), propranolol VO 10-40 mg 3 × d (puede agravar el delirium), β-bloqueantes p.ej. atenolol VO a dosis inicial 25 mg/d en casos más leves con hipertensión arterial persistente, o pindolol VO 2,5-5 mg 2-3 × d. Recordar que estos fármacos encubren los síntomas de abstinencia.

9. Durante los primeros 3-5 días de tratamiento está indicada también la suplementación de la cianocobalamina (vitamina B12) IM 1 mg/d, piridoxina (vitamina B6) VO 100 mg/d, nicotinamida (vitamina PP) VO 200 mg/d, riboflavina (vitamina B2) VO 10 mg/d, ácido fólico VO 15 mg/d y ácido ascórbico VO 1 g/d, debido a frecuentes trastornos de absorción y desnutrición en este grupo de enfermos. Es muy necesario controlar el nivel de magnesio que suele estar disminuido en los pacientes alcohólicos y puede provocar cuadros neurológicos como deterioro del sensorio.

TablasArriba

Tabla 15-1. Escala de severidad del síndrome de abstinencia alcohólica (CIWA-Ar)

Paciente…………………………………………… Fecha……………………… Hora…………………

Pulso (medido durante 1 min)…………………… Presión arterial…………………….

Náuseas y vómitos

(a base de la observación)

0 – sin náuseas ni vómitos

1 – náuseas leves, sin vómitos

2

3

4 – náuseas recurrentes

5

6

7 – náuseas constantes, contracciones peristálticas frecuentes y vómitos

Temblor
(a base de la observación del paciente parado, con los brazos extendidos hacia el frente y los dedos separados)

0 – no observable

1 – percibido al tacto en las puntas de los dedos

2

3

4 – notado con los brazos extendidos

5

6

7 – severo, visible incluso sin los brazos extendidos

Sudoración
(a base de la observación)

0 – ausente

1 – sudoración advertida, palmas húmedas

2

3

4 – gotas de sudor en la frente

5

6

7 – copiosa

Ansiedad
(a base de la observación, se debe preguntar al paciente si siente ansiedad)

0 – conducta relajada

1 – ansiedad leve

2

3

4 – ansiedad evidente, alerta

5

6

7 – en estado de pánico, como en un delirium severo o en una esquizofrenia aguda

Agitación psicomotora

(a base de la observación)

0 – adecuada al contexto

1 – ligeramente aumentada

2

3

4 – agitación importante e inquietud manipuladora

5

6

7 – el paciente corre por la habitación durante el examen o todo el tiempo lucha con el entorno

Alteraciones táctiles

(preguntar sobre prurito, calambres, ardor y también sobre una sensación de gusanos moviéndose debajo de la piel)

0 – ausentes

1 – sensaciones leves

2 – sensaciones moderadas

3 – sensaciones molestas

4 – alucinaciones táctiles esporádicas

5 – alucinaciones táctiles vívidas

6 – alucinaciones táctiles extremas

7 – alucinaciones táctiles continuas

Trastornos auditivos

(a base de la observación preguntar al paciente si los sonidos que escucha le parecen más sonoros o agudos de lo habitual; si oye algo que lo irrita o aterra; si oye voces cuya procedencia no se puede establecer de manera natural)

0 – ausentes

1 – sensibilidad ligeramente aumentada a los estímulos auditivos

2 – hipersensibilidad a los estímulos auditivos de leve intensidad

3 – exagerada reactividad

4 – alucinaciones auditivas esporádicas

5 – alucinaciones auditivas vívidas

6 – alucinaciones auditivas exageradamente severas

7 – alucinaciones auditivas continuas

Trastornos visuales

(a base de la observación se debe preguntar al paciente si la iluminación de la habitación no es muy intensa; si los colores de la luz no le parecen diferentes a lo habitual; si ve algo que lo inquiete o cuya presencia no se pueda justificar)

0 – ausentes

1 – hipersensibilidad muy leve

2 – hipersensibilidad leve

3 – hipersensibilidad evidente

4 – alucinaciones visuales esporádicas

5 – alucinaciones visuales vívidas

6 – alucinaciones visuales extremadamente severas

7 – alucinaciones visuales continuas

Cefalea, tensión en la cabeza

(se debe preguntar al paciente si siente dolor o tiene la sensación de una presión en la cabeza)

0 – ausente

1 – muy leve

2 – leve

3 – moderada

4 – moderadamente severa

5 – severa

6 – muy severa

7 – extremadamente severa

Orientación y trastornos de la conciencia
(se debe preguntar al paciente la fecha actual y si sabe dónde se encuentra y quiénes son las personas que lo rodean)

0 – orientado totalmente, ejecuta sumas

1 – indeciso sobre la fecha o no consigue realizar las sumas

2 – se equivoca en la fecha en no más de 2 días

3 – se equivoca en la fecha en más de 2 días

4 – desorientado en cuanto al lugar y personas

Total de puntos en la escala CIWA-Ar _________________________________

(la puntuación máxima es de 67 ptos.)

Evaluador_________________________________________________

Publicado en Med. Prakt. 1999; 5: 165.