Hiponatremia

Definición y etiopatogeniaArriba

Concentración de sodio en suero <135 mmol/l. En la mayoría de los casos la hiponatremia es una alteración primaria del balance hídrico por exceso relativo de agua corporal en relación con los depósitos corporales de sodio. La causa más frecuente es una alteración en la excreción renal de agua libre a consecuencia de una secreción de vasopresina inadecuadamente aumentada por estímulos no osmóticos.

Clasificación de la hiponatremia según la concentración de Na+

1) leve: 130-134 mmol/l

2) moderada: 125-129 mmol/l

3) grave: <125 mmol/l.

Clasificación de la hiponatremia según el tiempo de evolución

1) hiponatremia aguda: tiempo de evolución documentado <48 h

2) hiponatremia crónica: tiempo de evolución documentado ≥48 h y todos los demás casos de hiponatremia con tiempo de evolución no documentado, si los datos clínicos y la anamnesis no indican hiponatremia aguda.

Clasificación de la hiponatremia según la osmolalidad plasmática medida (no calculada)

1) Hiponatremia hipotónica: los iones de sodio son el osmolito más importante del compartimento extracelular, por lo que su descenso suele acompañarse de hipotonía del líquido extracelular y desplazamiento de agua extracelular al espacio intracelular provocando edema celular. La causa más frecuente es la retención de agua en el curso del síndrome de antidiuresis inadecuada (ing. SIAD; en una gran mayoría de los enfermos es debido a un síndrome de secreción inadecuada de vasopresina [SIADH])

a) hiponatremia hipotónica con hipovolemia: pérdida de sodio y agua, suplementación parcial de las pérdidas con líquidos sin electrólitos; las pérdidas se producen por la piel (sudoración excesiva, quemaduras), por vía digestiva (vómitos, diarrea, fístulas del tracto digestivo), renal (sobre todo pérdida de sodio por diuréticos, déficit de mineralocorticoides, nefritis perdedora de sal, tubulopatías congénitas y adquiridas, síndrome de pérdida de sal cerebral), escape de líquidos a un tercer espacio

b) hiponatremia hipotónica con isovolemia (la forma más frecuente de hiponatremia): SIAD →más arriba, déficit de glucocorticoides, esfuerzo físico intenso y prolongado, polidipsia primaria, dieta hiposódica mantenida por tiempo prolongado, hipotiroidismo, hipersensibilidad a ADH, mutación activadora del receptor V2 o aquaporina 2

c) hiponatremia hipotónica con hipervolemia: secreción aumentada de vasopresina en estados de una disminución relativa del volumen intravascular efectivo (insuficiencia cardíaca crónica, cirrosis hepática con ascitis, edemas nefróticos); aporte excesivo de líquidos sin electrólitos con una excreción alterada de agua libre (insuficiencia renal aguda, enfermedad renal crónica avanzada)

2) Hiponatremia no hipotónica (isotónica o hipertónica): aumento de la concentración plasmática de sustancias que son osmolitos efectivos, que produce un desplazamiento de agua del espacio intracelular al extracelular y desarrollo de hiponatremia por dilución. Dependiendo de la concentración de estos compuestos, la osmolalidad plasmática puede ser normal o aumentada. La causa más frecuente es la hiperglucemia grave (cada aumento de glucemia en 5,5 mmol/l por encima de 5,5 mmol/l disminuye la natremia en 2,4 mmol/l). Causas menos frecuentes: infusión iv. de manitol, administración de grandes cantidades de contrastes radiológicos hiperosmolares o paso a la sangre de soluciones isotónicas de manitol, sorbitol o glicina usada durante la resección transuretral de próstata).

La hiponatremia ficticia (pseudohiponatremia) es una concentración de sodio en plasma falsamente reducida por la elevación de lípidos o paraproteínas; la osmolalidad plasmática es normal.

Cuadro clínicoArriba

Los síntomas dependen de la intensidad y la velocidad de la reducción de la concentración plasmática de sodio, osmolalidad plasmática efectiva y de la dirección y magnitud de los cambios de la volemia.

En la mayoría de los casos de hiponatremia leve y moderada que se desarrolla lentamente no hay síntomas significativos del SNC. Pueden aparecer alteraciones de la concentración, de las funciones cognitivas y del equilibrio. Los síntomas neurológicos de hiponatremia dependen del grado y velocidad de la disminución de la concentración plasmática de sodio y de los cambios consecuentes en la osmolalidad plasmática, pudiendo ser

1) moderadamente graves: náuseas sin vómitos, confusión, cefalea

2) graves: vómitos, somnolencia excesiva, convulsiones, coma (≤8 ptos. en la escala de Glasgow). Nota: estos síntomas no son específicos y pueden estar provocados por otras causas.

Cuando el tiempo de evolución no está documentado, se debe sospechar hiponatremia aguda en las siguientes situaciones: período posoperatorio (también después de intervenciones urológicas asociadas al lavado vesical continuo con soluciones sin electrólitos), polidipsia, esfuerzo físico intenso, inicio del tratamiento con diuréticos tiacídicos, preparación para colonoscopia, tratamiento con ciclofosfamida iv., toma de derivados de anfetamina, inicio del tratamiento con vasopresina.

Las manifestaciones que indican deshidratación e hipovolemia son: sequedad de mucosas, flacidez de la piel, hipotensión ortostática o crónica, taquicardia, disminución de la diuresis.

DiagnósticoArriba

Algoritmo diagnóstico de la hiponatremia hipotónica →fig. 1.

La hiponatremia se diagnostica por la detección de una concentración sérica de sodio <135 mmol/l, después de excluir la hiponatremia falsa (→más adelante).

1. En la primera etapa descartar hiperglucemia y determinar la osmolalidad plasmática para establecer si la hiponatremia es hipotónica o no hipotónica (iso- o hipertónica). La hiponatremia no hipotónica tiene un número limitado de causas conocidas (con mayor frecuencia hiperglucemia grave) y no se asocia a un riesgo de complicaciones neurológicas (edema cerebral, síndrome de desmielinización osmótica).

2. En caso de hiponatremia isotónica descartar la pseudohiponatremia. La determinación de la concentración de sodio en una muestra no diluida utilizando un electrodo selectivo de iones aporta el valor real de natremia. Cuando este método no está disponible, determinar la concentración plasmática de triglicéridos, colesterol y proteínas totales.

3. Después de documentar una hiponatremia hipotónica determinar la osmolalidad urinaria (Osmo) y concentración de sodio en orina (Nao) en la misma muestra de orina o en muestras separadas tomadas simultáneamente.

Osmo ≤100 mmol/kg H2O: la causa de la hiponatremia es un exceso relativo de agua a consecuencia de polidipsia, dieta hiposódica realizada por un tiempo prolongado (p. ej. anorexia, dieta basada en galletas y té o cerveza), aporte excesivo de líquidos sin electrólitos (sobre todo en enfermos con función renal alterada).

Osmo >100 mmol/kg H2O → valorar Nao:

1) Nao ≤30 mmol/l indica un volumen intravascular efectivo bajo como causa de la hiponatremia → estimar el volumen de agua extracelular por los datos clínicos

a) aumentado (edemas, líquido en las cavidades corporales): la causa puede ser insuficiencia cardíaca, cirrosis hepática, síndrome nefrótico

b) disminuido (síntomas de deshidratación e hipovolemia): la causa puede ser pérdida de agua y sodio por el tracto digestivo, la piel o a un tercer espacio, o el uso de diuréticos (falta de información u ocultado por el paciente)

2) Nao >30 mmol/l → valorar la existencia de enfermedad renal o la ingesta de diuréticos

a) enfermedad renal ausente y no se ha objetivado la toma de diuréticos → estimar el volumen de agua extracelular por datos clínicos

– normal: la causa de la hiponatremia más frecuentemente es el SIAD; otras causas posibles son el déficit de glucocorticoides (insuficiencia suprarrenal secundaria), toma de diuréticos (falta de información u ocultada por el enfermo), hipotiroidismo grave

– disminuido: las causas pueden ser vómitos, déficit de mineralocorticoides (insuficiencia suprarrenal primaria), toma de diuréticos (falta de información u ocultada por el enfermo), pérdida de sal por los riñones (nefritis perdedora de sal, tubulopatías congénitas y adquiridas, síndrome de pérdida de sal cerebral)

b) en caso de enfermedad renal o ingesta de diuréticos, la determinación de causas de hiponatremia a base de Nao y el volumen de agua extracelular puede no ser representativa; en estas situaciones son posibles todas las causas de hiponatremia hipotónica → en el diagnóstico diferencial hay que tener en cuenta los datos clínicos disponibles y la información de la anamnesis.

TratamientoArriba

Principios generales

1. El tratamiento depende de la gravedad de la hiponatremia, del tiempo de evolución, de las manifestaciones clínicas (presencia de edema cerebral, alteraciones de volemia) y del riesgo de complicaciones neurológicas.

2. Hiponatremia sintomática (cursa con edema cerebral): siempre requiere tratamiento urgente, incluso si la concentración de sodio es de 125-129 mmol/l.

3. Hiponatremia asintomática: en primer lugar, requiere establecer la causa. El tratamiento consiste en una elevación lenta de la concentración de sodio hasta 130 mmol/l (→más adelante).

4. Los controles de la concentración sérica de sodio deben realizarse siempre con el mismo método.

5. El tiempo de corrección de la hiponatremia debe ser tanto más largo cuanto mayor es su tiempo de evolución. Corregir muy lentamente los casos de hiponatremia crónica sin síntomas o con síntomas neurológicos sutiles aislados. Se pueden corregir rápidamente los casos documentados de hiponatremia aguda (<48 h).

6. Dejar de administrar líquidos si no son imprescindibles y suspender los fármacos que pueden empeorar la hiponatremia.

7. Si es posible, hay que eliminar la causa de la hiponatremia y corregir las alteraciones concomitantes del metabolismo de potasio (a menudo hipopotasemia).

8. Los enfermos con hiponatremia crónica y concentración de Na+ ≤120 mmol/l tienen riesgo de desarrollar el síndrome de desmielinización osmótica si la corrección de la natremia es demasiado rápida. En estos casos, el aumento de la natremia debe ser de unos 4-8 mmol/l/d, sin sobrepasar los 10 mmol/l cada día. Si se dan factores de riesgo del síndrome de desmielinización (hiponatremia ≤105 mmol/l, hipopotasemia coexistente, abuso crónico de alcohol, desnutrición, sexo femenino, enfermedad hepática avanzada), el incremento de la natremia debe ser de 4-6 mmol/l/d y no sobrepasar 8 mmol/l en 24 h.

9. Se debe tener un especial cuidado durante la corrección de la hiponatremia (Na+ <120 mmol/l) causada por un déficit de la excreción renal de agua libre (SIADH, hiponatremia con hipovolemia, sobre todo secundaria a diuréticos tiacídicos, déficit de aldosterona o cortisol). En estos casos la desaparición de la causa puede provocar un aumento brusco del aclaramiento de agua libre (la densidad específica de la orina disminuye <1,009) con aumento rápido peligroso de la natremia. Cuantificar la diuresis: una diuresis >100 ml/h indica aumento de la eliminación renal de agua libre que puede provocar un aumento rápido y peligroso de la natremia. Si la natremia se acerca a unos niveles de seguridad recomendados (→más arriba) → interrumpir el tratamiento y corregir el déficit de agua producido o administrar iv. 2-4 μg de desmopresina. Si se produce un aumento de la natremia excesivamente rápido (mayor a los niveles de seguridad recomendados) → disminuir la concentración de Na+ en el suero, administrando 10 ml/kg de solución de glucosa al 5 % en 1 h o infusión de 3 ml/kg/h hasta alcanzar una natremia segura. Administrar desmopresina 2-4 μg iv. cada 8 h para prevenir una pérdida ulterior de agua. En caso de un aumento excesivamente rápido de la natremia se pueden utilizar 4 mg de dexametasona cada 6 h durante 24-48 h (esto protege de la aparición del síndrome de desmielinización).

Tratamiento farmacológico

1. El objetivo de natremia durante el tratamiento farmacológico es de 130 mmol/l. Tras alcanzarlo se debe intentar normalizar la natremia limitando el aporte de agua y administrando una dieta normosódica y normoproteica.

2. Soluciones de NaCl: en general al 0,9 % y 3 %.

Para estimar el aumento de la concentración sérica de sodio después de una infusión de 1 l de solución de NaCl, utilizar la siguiente fórmula:

∆[Na] = [Na]inf – [Na]act / ACT + 1

∆[Na] — cambio de natremia (mmol/l), Nainf — concentración de sodio en la solución administrada (mmol/l) (p. ej. solución de NaCl al 0,9 % — 154 mmol Na/l, 3 % — 513 mmol/l), Naact — concentración actual de sodio en suero (mmol/l), ACT — agua corporal total en litros (se estima asumiendo en adultos una fracción de agua corporal de 0,6 por el peso en hombres, y 0,5 en mujeres, y en mayores de 65 años 0,5 y 0,45, respectivamente)

Nota: es el aumento esperado de la natremia tras administrar 1 l de solución de NaCl. Si es de 10 mmol/l y el objetivo del tratamiento es un aumento de la natremia de 1 mmol/l/h → durante 1 h transfundir 100 ml. Después del control de la natremia repetir de nuevo los cálculos teniendo en cuenta la natremia actual para no llevar a una corrección demasiado rápida. Recordar que el aumento real de la natremia en muchos casos es mayor que el estimado por la fórmula.

En caso de una corrección simultánea de hiponatremia e hipopotasemia, utilizar la fórmula modificada, que tiene en cuenta la cantidad del potasio administrado y que también aumenta la natremia.

∆[Na] = ([Nainf + Kinf] – Naact) / (ACT + 1)

Kinf = concentración de potasio en la solución administrada (mmol/l)

Nota: si no está disponible una solución de NaCl al 3 % comercial o preparada por la farmacia hospitalaria, en caso de necesidad es posible usar una solución de NaCl al 10 % y diluirla con glucosa al 5 % (p. ej. diluir 30 ml de NaCl al 10 % en 70 ml de la solución de glucosa al 5 %, lo que dará 100 ml de NaCl al 3 %). Si se mezcla la solución de NaCl al 10 % y de glucosa al 5 % en proporción por volumen 1:2, se obtiene una solución de NaCl al 3,3 % (p. ej. 50 ml de la solución de NaCl al 10 % y 100 ml de la solución de glucosa al 5 %).

3. Urea: administrar VO 15-60 g/d (0,25-0,5 g/kg/d) repartida en varias dosis. Produce diuresis osmótica, aumento de la excreción de agua libre y aumento de la natremia. Indicaciones principales: hiponatremia moderada y grave por un SIADH, cuando la restricción del aporte de líquidos no es eficaz o aceptable. Se puede mejorar el mal sabor de la urea añadiendo edulcorantes.

4. En las guías europeas actuales no se recomiendan los vaptanes ni demeclociclina para tratar la hiponatremia.

Actuación en situaciones clínicas específicas

1. Hiponatremia crónica o aguda con manifestaciones graves de edema cerebral (vómitos, somnolencia excesiva, convulsiones, coma). Objetivo del tratamiento: aumento rápido de la concentración de Na+ en el suero en 5 mmol/l. En la 1.a h administrar 150 ml de solución de NaCl al 3 % iv. en 20 min; repetir la dosis 2 veces en caso de necesidad. Determinar la concentración sérica de sodio después de cada dosis. Interrumpir la administración de solución salina al 3 %, si al incrementar la natremia 5 mmol/l durante la 1.a h ceden las manifestaciones del edema cerebral, e iniciar el tratamiento etiológico para al menos mantener la concentración de sodio conseguida y evitar que la natremia supere nuevamente el rango de seguridad diario (→más arriba). Continuar con la solución salina al 3 % si no hay mejoría clínica a pesar de elevar la natremia 5 mmol/l en la 1.a h. El objetivo es incrementar la natremia en 1 mmol/l durante cada hora siguiente. Calcular el volumen de cada dosis consecutiva utilizando la fórmula mencionada anteriormente. Interrumpir la solución salina al 3 % cuando se produzca la mejoría clínica o cuando la natremia aumente en 10 mmol/l en relación con el valor inicial o llegue a 130 mmol/l. La persistencia de manifestaciones neurológicas a pesar de aumentar la natremia en 10 mmol/l, o hasta el valor de 130 mmol/l, indica la existencia de otra causa de las manifestaciones neurológicas distinta al edema cerebral. Si no se dispone de solución salina al 3 %, como tratamiento de rescate en casos de hiponatremia y manifestaciones de edema cerebral se pueden administrar 100-200 ml de solución de manitol al 20 % iv.

2. Hiponatremia crónica o aguda con manifestaciones de edema cerebral moderadamente graves (náuseas sin vómitos, confusión, cefalea). Administrar inmediatamente 150 ml de solución salina al 3 % iv. durante 20 min; continuar la infusión de solución de NaCl para aumentar la natremia en 5 mmol/l en 24 h. Empezar el tratamiento etiológico y suplementar con NaCl hasta alcanzar una natremia de 130 mmol/l sin sobrepasar el rango diario de seguridad (→más arriba).

3. Hiponatremia aguda sin manifestaciones de edema cerebral. Interrumpir la administración de líquidos y fármacos que puedan causar la hiponatremia si fuera posible, determinar la causa y comenzar el tratamiento etiológico. Si la concentración de sodio en el suero ha disminuido >10 mmol/l, se puede administrar una dosis única de 150 ml de solución salina al 3 % iv. durante 20 min, lo que evitará un descenso ulterior de la natremia y disminuirá el riesgo de edema cerebral.

4. Hiponatremia crónica sin manifestaciones de edema cerebral. Actuar de acuerdo con los principios generales del tratamiento de la hiponatremia →más arriba. Antes de empezar el tratamiento, valorar la volemia.

1) Hipovolemia → administrar infusión iv. 0,5-1,0 ml/kg/h de NaCl al 0,9 % o solución cristaloide isotónica (p. ej. solución Ringer lactato) hasta corregir la volemia. Si la natremia sigue <130 mmol/l → actuar de acuerdo con los principios generales de tratamiento de la hiponatremia (→más arriba). No olvidar el riesgo del aumento brusco del aclaramiento de agua libre y de un peligroso aumento rápido de la natremia después de la corrección de la hipovolemia.

2) Hipervolemia → si es leve o moderada, no tomar acciones cuyo único objetivo es corregir la hiponatremia. El tratamiento etiológico es fundamental (p. ej. insuficiencia cardíaca, cirrosis hepática, síndrome nefrótico, polidipsia). La restricción del aporte de líquidos puede prevenir el ulterior aumento del volumen extracelular.

3) Isovolemia → empezar el tratamiento etiológico de la hiponatremia. En la hiponatremia moderada y grave actuar de acuerdo con los principios generales de tratamiento de la hiponatremia. No olvidar el riesgo de un aumento brusco del aclaramiento de agua libre y del rápido y peligroso aumento de la natremia en caso de corrección de la causa (p. ej. sustitución de glucocorticoides o mineralocorticoides, desaparición de la causa de SIADH).

Actuación en la hiponatremia provocada por una causa determinada

Seguir siempre los principios generales de tratamiento de la hiponatremia.

1. SIADH →Síndrome de secreción inadecuada de arginina-vasopresina (SIADH).

2. Insuficiencia cardíaca. La hiponatremia es crónica. El tratamiento consiste en la restricción del aporte de líquidos y el uso de diuréticos de asa en caso de hiperhidratación.

3. Hiponatremia por diuréticos tiacídicos. Casi siempre es una hiponatremia crónica. La suspensión de la tiacida y la corrección de la volemia pueden aumentar rápidamente el aclaramiento de agua libre y la natremia. Se debe prevenir un aumento demasiado rápido de la natremia → principios generales de tratamiento de la hiponatremia.

4. Hiponatremia en el curso de déficit de mineralocorticoides y/o glucocorticoides. Típicamente es una hiponatremia crónica con hipovolemia (déficit de aldosterona) o con isovolemia (déficit de cortisol). La corrección de la hipovolemia o el inicio del tratamiento sustitutivo puede aumentar rápidamente el aclaramiento de agua libre y la natremia. Se debe prevenir un aumento demasiado rápido de la natremia → principios generales de tratamiento de la hiponatremia.

5. Hiponatremia en la cirrosis hepática. Típicamente es una hiponatremia crónica. Para aumentar la natremia es imprescindible restringir el aporte de líquidos a un volumen menor que la diuresis diaria (en general <750 ml/d). Lo más eficaz para aumentar la diuresis es utilizar un diurético de asa asociado a espironolactona.

6. Hiponatremia provocada por un esfuerzo físico intenso y prolongado. Hiponatremia aguda con manifestaciones neurológicas de edema cerebral que se presentan típicamente después de finalizar la actividad. Es una forma especial de síndrome SIADH transitorio. En caso de presentar manifestaciones neurológicas, actuar como en el edema cerebral (se deben administrar 150 ml de NaCl al 3 % iv. durante 20 min, repetir 2 veces en caso de necesidad). La diuresis acuosa que se presenta al finalizar la actividad lleva a una rápida normalización de la natremia. La prevención consiste en tomar líquidos durante el esfuerzo físico solamente en caso de sed y en una cantidad de ≤400-800 ml/h.

7. Síndrome de pérdida de sal cerebral (cerebral salt-wasting syndrome). Es un trastorno raro que se presenta en personas con patologías intracraneales (p. ej. hemorragia subaracnoidea). Alteraciones características: hiponatremia hipotónica, concentración muy alta de sodio en orina, concentración baja del ácido úrico en el suero, hipotensión ortostática y presión venosa central baja. El volumen de orina está aumentado. Actuar de acuerdo con los principios generales de tratamiento de la hiponatremia. Suplementar el déficit de agua y sodio.

ComplicacionesArriba

Una complicación grave que puede aparecer durante el tratamiento de la hiponatremia crónica es el síndrome de desmielinización osmótica. Los síntomas aparecen en unos días en forma de cuadriplejia súbita, parálisis pseudobulbar, convulsiones, coma e incluso muerte.

PronósticoArriba

Incierto en la hiponatremia grave con síntomas graves de edema cerebral y con el síndrome de desmielinización osmótica: puede producirse un daño cerebral permanente. En el resto de los casos, el pronóstico depende de la causa.

FIGURAS

Fig. 20.1-1. Algoritmo diagnóstico de la hiponatremia