Paracetamol

Referencias bibliográficas básicas

La intoxicación por paracetamol se produce con mayor frecuencia a consecuencia de una sobredosificación de paracetamol oral con intenciones autolíticas. En la intoxicación aguda el hígado es el órgano principalmente afectado pudiendo sufrir lesión y necrosis hepatocitaria. La lesión de los túbulos proximales renales y la AKI aparecen con menor frecuencia, en un 0,4-4 % de los pacientes, pudiendo ser >10 % en pacientes con toxicidad severa. La concentración máxima en el suero tras la ingesta oral de comprimidos o cápsulas se observa tras 2-4 h. Una sola dosis de >150 mg/kg puede ser tóxica en adultos.

CUADRO CLÍNICO Y DIAGNÓSTICO Arriba

Fase 1 (primeras 24 h): en la mayoría de los pacientes es asintomática. Pueden aparecer náuseas y vómitos, menos frecuentemente dolor abdominal, diaforesis, palidez cutánea y fatiga. Excepcionalmente raros son los síntomas de intoxicación grave en las primeras 24 h (coma, acidosis láctica grave). Este curso clínico es típico en casos de sobredosis masiva (75-100 g).

Fase 2 (después de 24 h, hasta 72 h): dolor y sensibilidad en el cuadrante superior derecho del abdomen, ictericia. A estos síntomas se asocia aumento de actividad de las aminotransferasas (ALTAST), del INR, de la concentración de bilirrubina e hipoglucemia y acidosis metabólica.

Fase 3 (después de 72 h, hasta 96 h): insuficiencia hepática fulminante con encefalopatía hepática, menos frecuentemente con el síndrome purpúrico. El aumento de la concentración de creatinina se observa habitualmente entre el 2.º y 5.º día de la intoxicación.

Fase 4 (fallecimiento o regeneración de los órganos): el fallecimiento a consecuencia de una insuficiencia hepática fulminante tiene lugar habitualmente entre el 3.º y 5.º día después de la intoxicación. En otros pacientes, pasados 7-14 días, se observa una normalización de los parámetros de laboratorio y regeneración de los órganos.

Exploraciones complementarias: concentración de paracetamol en el suero (no antes de 4 h después de la sobredosis  hasta 24 horas posingesta). Lo más importante es determinar la concentración del fármaco a partir de las 4 h hasta las 8 h de la ingesta y decidir sobre la administración del antídoto (N-acetilcisteína – NAC), ya que en este período presenta la mayor eficacia.

Otras pruebas: actividad de las aminotransferasas, INR, gasometría arterial, concentración de urea, creatinina, bilirrubina, ácido láctico y fosfato en el suero.

TRATAMIENTO Arriba

1. Indicaciones de hospitalización:

1) ingesta de >150 mg/kg en adultos y >200 mg/kg en niños o de una dosis imposible de estimar (p. ej. paciente inconsciente)

2) sobredosis por intento de suicidio (independientemente de la dosis declarada)

3) síntomas que indican toxicidad del fármaco

4) ingesta del fármaco en varias dosis durante un período superior a 1 h

5) ingestas por más de un día que resulte en una dosis >4 g cada 24 h. En niños ingesta de 200 mg/kg en 24 h, 150 mg/kg cada 24 h por un período de administración 24-48 h y 100 mg/kg cada 24 h con un período de administración >72 h.

2. Descontaminación: lavado gástrico no más tarde de 1 h desde la ingesta, administración de carbón activado VO (50 g en adultos) a no más tardar de 1-2 h desde la ingesta.

3. Antídoto: N-acetilcisteína (NAC). Se prefiere la administración iv. debido a una menor duración del tratamiento que en la administración VO (en Argentina y en Chile preparados iv. no se comercializan regularmente y se utilizan los de administración VO diluidos en p. ej. jugo de naranja para su mejor tolerancia). Hay riesgo de reacción anafiláctica no alérgica tras la administración de NAC, pero en caso de indicación absoluta no se debe renunciar a su uso, a pesar de la manifestación de efectos adversos. La decisión sobre la administración de NAC en las primeras 24 h de la ingesta se hace a base de la interpretación de la concentración de paracetamol, utilizando el normograma →fig. 10-1. Hay que iniciar el tratamiento con NAC cuando la concentración de paracetamol se encuentra en o por encima de la línea. En un paciente ingresado después de 24 h de la ingesta o cuando el período transcurrido desde la ingesta de la dosis tóxica es desconocido, hay que iniciar el tratamiento con NAC inmediatamente.

Esquema de administración de NAC iv. (3 dosis durante 21 h):

1.ª dosis: 150 mg/kg (máx. 16,5 g) en 200 ml de glucosa al 5 % o en NaCl al 0,9 % durante 60 min.

2.ª dosis: 50 mg/kg (máx. 5,5 g) en 500 ml de glucosa al 5 % o en NaCl al 0,9 % durante 4 h.

3.ª dosis: 100 mg/kg (máx. 11 g) en 1000 ml de glucosa al 5 % o en NaCl al 0,9 % durante 16 h.

A los pacientes con peso corporal >110 kg hay que administrarles NAC en dosis calculadas para 110 kg. Para embarazadas calcular la dosis de NAC según su peso corporal actual.

Esquema de administración de NAC VO.

Dosis de carga: 140 mg/kg, a continuación 17 dosis de 70 mg/kg cada 4 h.

Monitorización del tratamiento con NAC: al finalizar la administración de NAC iv. se tienen que controlar los parámetros de laboratorio (INR, creatinina, gasometría, aminotransferasas, electrólitos, lactatos).

1) ALT <2 × LSNINR ≤1,3 → no es necesario continuar la infusión de NAC.

2) ALT ≥2 × LSN o duplicación respecto al valor inicial o INR >1,3 → hay que continuar el tratamiento con NAC a dosis de 100 mg/kg; después de 8-16 h de administración de NAC determinar de nuevo los parámetros previamente mencionados.

3) Si el tratamiento con NAC se ha iniciado solo por los signos de daño hepático → continuar hasta la normalización de INR (≤1,3) o hasta que descienda <3,0 en dos determinaciones consecutivas.

Niveles elevados de ALT, pero normales de INR no son una indicación para continuar el tratamiento con NAC. La falta de normalización de INR, a pesar del tratamiento con NAC, es un factor de mal pronóstico (riesgo de insuficiencia hepática).

4. Medidas para acelerar la eliminación: hemodiálisis. En la sobredosis masiva de paracetamol (concentración sérica >800 mg/l) con coma y acidosis metabólica, hay que considerar la hemodiálisis urgente (durante la cual se debe aumentar la dosis de NAC al menos al doble).

5. Trasplante de hígado: indicaciones según los criterios del King’s College →cap. 7.13.

figurasArriba

Fig. 10-1. Nomograma para la toma de decisiones sobre cuándo la intoxicación por paracetamol debe ser tratada con antídotos, basado en la concentración de paracetamol plasmático y el tiempo transcurrido desde la ingesta del fármaco. Explicaciones →texto