Insuficiencia hepática aguda

PERSPECTIVA LATINOAMERICANA

La información sobre la etiología y los desenlaces en los pacientes con insuficiencia hepática aguda (IHA) en América Latina son escasos. En Argentina, con mayor frecuencia se observa la IHA de etiología indeterminada (28 % de los casos) o debida a la hepatitis autoinmune, mientras que la IHA por paracetamol ocurre solo en el 0,5 % de los casos. Los datos provenientes de Brasil también demuestran que la etiología con mayor frecuencia es indeterminada (34 %), y las patologías conocidas más frecuentes que la causan son el DILI (27 %) y la hepatitis autoinmune (18 %).

DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIAArriba

La insuficiencia hepática aguda es un empeoramiento rápidamente progresivo de la función hepática en enfermos sin enfermedad hepática crónica previamente diagnosticada, y que se caracteriza por la aparición de ictericia, trastornos de coagulación plasmática (INR >1,5) y encefalopatía hepática.

Causas

1) hepatitis viral: con mayor frecuencia B, D, E (en particular, durante el embarazo) y A

2) otras infecciones virales: CMV, virus de fiebre hemorrágica, virus del herpes simple, paramixovirus, VEB

3) fármacos: paracetamol (es la causa más frecuente de insuficiencia hepática aguda por fármacos), halotano, isoniazida, sulfonamidas, fenitoína, estatinas y otros (incluidos los preparados de hierbas, p. ej. hierbas chinas)

4) toxinas: α-amanitina (Amanita phalloides; causa tóxica más frecuente), tetracloruro de carbono y otros

5) otras: shock, isquemia hepática, enfermedad de Wilson, hepatitis autoinmune, síndrome de Reye, sepsis, síndrome de Budd-Chiari, trombosis de la vena porta, esteatosis hepática aguda del embarazo y síndrome HELLP.

La apoptosis masiva de los hepatocitos condiciona la alteración de la función metabólica y detoxificadora del hígado. Patogenia de la encefalopatía →Cirrosis hepática.

CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURALArriba

1. Manifestaciones: inicialmente inespecíficas, p. ej. pérdida de apetito, diarrea, fiebre, exantema. Manifestaciones principales

1) encefalopatía hepática: síntoma clave; de intensidad →Cirrosis hepática y velocidad de desarrollo variable

2) ictericia: es el primer síntoma en casi todos los enfermos, excepcionalmente se puede presentar después de la aparición de encefalopatía

3) síntomas de diátesis hemorrágica (no siempre presentes)

4) inestabilidad hemodinámica

5) insuficiencia renal (síndrome hepatorrenal)

6) eventualmente ascitis (si es de gran volumen → sospechar un síndrome de Budd-Chiari)

7) a veces crisis convulsiva (manifestación de daño cerebral primario o aumento de la presión intracraneal).

2. Historia natural: la enfermedad puede tener una dinámica variable. En general comienza con daño hepático agudo grave (aumento de la actividad de las aminotransferasas séricas 2-3 veces su valor basal, ictericia y coagulopatía). En función del momento de aparición de la encefalopatía hepática se distinguen las siguientes formas de insuficiencia

1) hiperaguda: la encefalopatía se desarrolla dentro de la primera semana desde el inicio de la ictericia; suele cursar con una coagulopatía grave y con un aumento significativo de la actividad de las aminotransferasas, inicialmente asocia una hiperbilirrubinemia leve, tiene mejor pronóstico que la forma subaguda

2) aguda: la encefalopatía se desarrolla desde el día 8 hasta el día 28 tras comenzar la ictericia

3) subaguda: la encefalopatía se desarrolla desde la semana 5 hasta la semana 12 tras comenzar la ictericia, normalmente un aumento leve de la actividad de las aminotransferasas, ictericia grave y coagulopatía leve o moderada, con frecuencia esplenomegalia, ascitis y disminución del volumen del hígado (clínicamente puede simular una cirrosis hepática).

En la mayoría de los casos, si no se administra un tratamiento adecuado (incluso el trasplante hepático urgente), el enfermo fallece con síntomas de coma hepático, edema cerebral e insuficiencia multiorgánica.

DIAGNÓSTICOArriba

En la anamnesis preguntar sobre: fármacos y preparados de hierbas ingeridos, también los disponibles sin receta médica; antecedentes de intervenciones quirúrgicas, transfusiones de hemoderivados, viajes a regiones lejanas del mundo, consumo de setas, antecedentes familiares de enfermedades hepáticas.

Exploraciones complementarias

1. Pruebas de laboratorio: hemograma, TP (INR), concentración sérica de: sodio, potasio, cloro, calcio, magnesio, fósforo, glucosa, creatinina, urea, bilirrubina (no conjugada y conjugada), albúmina, lactatos, amoníaco; actividad de ALT, AST, ALP, GGT, LDH, amilasa, lipasa; grupo sanguíneo, gasometría arterial, concentración sérica de paracetamol, tamizaje toxicológico (sangre, orina); estudios virológicos (IgM anti-VHA, HBsAg, IgM anti-HBc, anti-VHC, IgM anti-VHD, eventualmente anti-VHE); pruebas inmunológicas (AAN, SMA, niveles de inmunoglobulinas), test de embarazo en mujeres en edad reproductiva. Se evidencia: un aumento de la actividad de las aminotransferasas (la ALT es más típica de la etiología viral; valores muy altos [>2000 uds./l] son característicos de daño hepático tóxico o isquémico); prolongación del TP (en >4-6 s; INR >1,5); hipoglucemia (imprescindible un control sistemático de la glucemia); aumento de la concentración amoníaco (si es posible, se debe hacer la determinación en sangre arterial); aumento de la concentración de lactatos (es un indicador precoz de pronóstico desfavorable en la intoxicación por paracetamol); otras alteraciones dependiendo de la etiología, gravedad de la enfermedad y de las complicaciones asociadas (p. ej. niveles incrementados de creatinina en caso de la insuficiencia renal).

2. Pruebas de imagen: la ecografía permite evaluar el hígado con su vascularización, y las vías biliares. La TC facilita diferenciar con el síndrome de Budd-Chiari, con la esteatosis hepática y con metástasis neoplásicas en el hígado. La TC de cerebro se realiza con el fin de detectar otras causas de trastornos neurológicos.

3. EEG: ondas trifásicas (grado I-III de encefalopatía); ondas delta (grado IV).

4. Biopsia hepática: útil para determinar la etiología (p. ej. enfermedad de Wilson, hepatitis autoinmune, esteatosis hepática aguda del embarazo, metástasis neoplásicas). En caso de contraindicaciones para la biopsia percutánea (alteraciones de coagulación) → biopsia transyugular.

TratamientoArriba

En la UCI. Prestar especial atención a los parámetros hemodinámicos, metabólicos, alteraciones hidroelectrolíticas o a la aparición de infecciones. Es importante un traslado precoz del enfermo a un centro de referencia, idealmente a uno que tenga posibilidad de realizar un trasplante hepático.

Recomendaciones generales

1. Nutrición: preferentemente por vía digestiva (puede resultar necesario el uso de una sonda nasogástrica); proteínas ~60 g/d, un valor energético de 30 kcal/kg/d, excluir productos con glutamina.

2. N-acetilcisteína: administrar en todos los enfermos independientemente de la etiología de la insuficiencia hepática (no solo en la intoxicación por paracetamol) durante ≤5 días.

3. Prevención antibiótica y antifúngica: puede considerarse el uso de un antibiótico de acuerdo con la sensibilidad local (en la 1.ª semana de hospitalización predominan infecciones por bacterias grampositivas, posteriormente gramnegativas). Es obligatorio realizar una búsqueda activa de infecciones (radiografía torácica, pruebas microbiológicas de sangre, esputo y orina).

4. Prevención de gastropatía hemorrágica aguda: IBP VO o iv.; tomar en consideración el riesgo de neumonía asociada a ventilación mecánica y el riesgo de infección por C. difficile; considerar la suspensión de IBP al introducir la nutrición vía oral o enteral.

Tratamiento sintomático

1. Tratamiento de encefalopatía hepática →Cirrosis hepática.

2. Prevención del edema cerebral: elevar la cabeza y el tronco del enfermo a 30°. En caso de crisis convulsiva administrar fenitoína iv., 10-15 mg/kg en inyección lenta, máx. 50 mg/min, dosis de mantenimiento 100 mg VO o iv. cada 6-8 h. No utilizar como profilaxis. Explorar al enfermo con frecuencia, buscando signos de presión intracraneal aumentada. Evitar la fiebre, hipoglucemia, hiperhidratación. Mantener la concentración sérica de sodio de 140-145 mmol/l.

3. Coagulopatía: a pesar de un alargamiento del TP (aumento del INR), en la mayoría de los enfermos el riesgo de sangrado no está aumentado. No se deben realizar transfusiones profilácticas de PFC ni concentrados de plaquetas (alteran la valoración del curso de la insuficiencia hepática aguda). Antes de realizar procedimientos invasivos programados o en caso de sangrado → PFC 15 ml/kg o factor recombinante VIIa (sobre todo en caso de hipervolemia o ineficacia del plasma). En trombocitopenia grave (generalmente <10 000/µl), o antes de cualquier procedimiento invasivo programado o en el caso de sangrado si el recuento de plaquetas <50 000/µl → transfundir concentrado de plaquetas (recuento de plaquetas objetivo: 60 000/µl). En caso de necesidad de transfundir concentrado de hematíes tratar de alcanzar un nivel de 7 g/dl de Hb.

4. Alteraciones hemodinámicas e insuficiencia renal: mantener un volumen intravascular adecuado; se recomiendan soluciones cristaloides (inicialmente NaCl al 0,9 %, luego Ringer lactato); evitar hipercloremia (aumenta el riesgo de insuficiencia renal); mantener la presión arterial media en 50-60 mm Hg (si hace falta, administrar vasopresores como la noradrenalina o dopamina). Se debe considerar la introducción de un catéter en la arteria pulmonar para vigilancia. En caso de necesidad utilizar la terapia de reemplazo renal →Enfermedad renal crónica (ERC).

5. Alteraciones metabólicas: la mayoría de los parámetros bioquímicos requiere una observación regular (particularmente las concentraciones de glucosa, fosfatos, potasio y magnesio) y la corrección de las alteraciones. En caso de hipoglucemia → infusión continua de glucosa (mantener la concentración de glucosa en 8,3-10 mmol/l [150-180 mg/dl]).

6. Infecciones: sobre todo neumonía, seguida de: infecciones de las vías urinarias, sepsis, peritonitis bacteriana espontánea. La antibioticoterapia empírica está indicada en enfermos con encefalopatía hepática de grado III o IV.

Tratamiento causal

1. Intoxicación por paracetamol →Paracetamol.

2. Intoxicación por setas (sobre todo Amanita phalloides) →Setas tóxicas, →Amanita phalloides.

3. Hepatitis autoinmune →Hepatitis autoinmune.

4. Esteatosis hepática aguda del embarazo y síndrome HELLP → la interrupción del embarazo puede producir la curación.

5. Daño hepático isquémico → optimización de los parámetros hemodinámicos.

Trasplante hepático

Está indicado en enfermos que cumplen los criterios del King’s College

1) Enfermos con daño hepático producido por paracetamol: pH de sangre arterial <7,3 o todos los siguientes criterios: encefalopatía de grado III o IV, tiempo de protrombina >100 s (INR >6,5), concentración de creatinina >3,4 mg/dl (301 µmol/l).

2) Enfermos con daño hepático por otra causa: TP >100 s (INR >6,5) o ≥3 de los siguientes criterios: edad <10 años o >40 años, tiempo de evolución de la ictericia antes de la aparición de la encefalopatía >7 días, TP >50 s (INR >3,5), concentración de bilirrubina >18 mg/dl (308 µmol/l), etiología (hepatitis viral no A ni B, hepatitis por halotano o idiosincrasia a fármacos).

En caso de indicación para el trasplante hepático, es posible salvar al enfermo cuando se realice el trasplante en las siguientes 48 h desde la comunicación al centro coordinador.

Soporte extracorpóreo de la función hepática

Se utiliza con mayor frecuencia en encefalopatía hepática con la esperanza de mantener algunas funciones metabólicas y detoxificadoras del hígado hasta el trasplante o la curación. Técnicas: MARS — método que combina la diálisis de albúmina con la adsorción, diálisis hepática (FSPA), diálisis con albúmina de paso único (SPAD), asociada a hemodiafiltración venovenosa continua (CVVHDF). No obstante, no hay datos convincentes de su eficacia.

COMPLICACIONESArriba

1. Presión intracraneal aumentada y edema cerebral: se desarrolla en ~30 % de los enfermos con encefalopatía grado III y en un 75-80 % con encefalopatía grado IV. La herniación del tronco encefálico es la causa más frecuente de muerte en los enfermos con insuficiencia hepática aguda. Tratamiento: colocar al enfermo con la cabeza y el tronco elevados hasta 30°. Administrar manitol 0,5-1 g/kg iv. y repetir la dosis en caso de necesidad. Mantener la osmolalidad plasmática 310-325 mOsm/kg H2O (vigilar, haciendo la determinación con el método directo). Intubar en la encefalopatía grado III o IV. En caso de ineficacia con el manitol → considerar la hiperventilación (cuando existe riesgo de herniación cerebral se puede bajar temporalmente la PaCO2 incluso <25 mm Hg, aunque en otras situaciones hay que mantener la PaCO2 entre 30-35 mm Hg; el efecto es corto) y la inducción de coma barbitúrico. Los glucocorticoides son ineficaces. Se recomienda la vigilancia directa de la presión intracraneal utilizando un catéter epidural: valor objetivo 20-25 mm Hg.

2. Sangrado del tracto digestivo: puede ser causado por úlcera gástrica de estrés o por sangrado de varices esofágicas. Actuación →Hemorragia digestiva.

3. Síndrome de coagulación intravascular diseminada →Coagulación intravascular diseminada.