Paracetamol

La intoxicación por paracetamol se produce con mayor frecuencia por ingesta voluntaria de preparados orales (intoxicación suicida). El hígado es el órgano principalmente afectado en la intoxicación aguda. La lesión del túbulo proximal renal y la LRA son menos frecuentes. Aparecen en un 25 % de los enfermos con daño hepático importante, y en un 50 % con insuficiencia hepática. La concentración máxima en el suero tras la ingesta oral de comprimidos o cápsulas se produce a las 2-4 h. Una sola dosis de >150 mg/kg es tóxica en adultos (puede ser menor en pacientes con factores de riesgo de lesión hepática, como niños prematuros, personas desnutridas, con cáncer, con infección por VIH, bajo tratamiento antineoplásico).

Cuadro clínico y diagnósticoArriba

Fase 1 (primeras 24 h): en la mayoría de los pacientes es asintomática. Pueden aparecer náuseas y vómitos, menos frecuentemente dolor abdominal, diaforesis, palidez y fatiga. Excepcionalmente raros son los síntomas de intoxicación grave en las primeras 24 h (coma, acidosis láctica grave). Este curso clínico es típico de la sobredosis masiva (75-100 g).

Fase 2 (después de 24 h y hasta 72 h): dolor y sensibilidad en el cuadrante superior derecho del abdomen, ictericia. A estos síntomas se asocia aumento de actividad de las aminotransferasas (ALT y AST), del INR, y de la bilirrubina, hipoglucemia y acidosis metabólica.

Fase 3 (después de 72 h, hasta 96 h): insuficiencia hepática fulminante con encefalopatía hepática, diátesis hemorrágica (más raramente). La elevación de la creatinina se produce habitualmente entre el 2.º y 5.º día de la intoxicación.

Fase 4 (muerte o regeneración de los órganos): la muerte por insuficiencia hepática fulminante tiene lugar habitualmente entre el 3.º y 5.º día de la intoxicación. En otros enfermos, pasados 7-14 días, se observa la normalización de los parámetros de laboratorio y recuperación de las alteraciones de los órganos.

Exploraciones complementarias: concentración de paracetamol en suero (no antes de 4 h de la sobredosis). Lo más importante es determinar la concentración del fármaco a las 4-8 h de la ingesta y decidir sobre la administración del antídoto (N-acetilcisteína – NAC), ya que en este período presenta la mayor eficacia.

Otras pruebas: aminotransferasas, INR, gasometría arterial, urea, creatinina, bilirrubina, ácido láctico y fosfatos en el suero.

TratamientoArriba

1. Indicaciones de hospitalización:

1) ingesta de una dosis >75 mg/kg durante un período inferior a 1 h o imposible de estimar (p. ej. paciente inconsciente)

2) sobredosis por intento de suicidio (independientemente de la dosis declarada)

3) síntomas de toxicidad del fármaco

4) ingesta del fármaco en varias dosis durante un período superior a 1 h

5) ingesta repetida de dosis superiores a las terapéuticas, en total >75 mg/kg durante 24 h.

2. Descontaminación: lavado gástrico no más tarde de 1 h desde la intoxicación, administración de carbón activado VO (50 g en adultos) en 1-2 h desde la intoxicación.

3. Antídoto: N-acetilcisteína (NAC). Se prefiere la administración iv. debido a una menor duración del tratamiento que en la administración VO. Hay riesgo de reacción anafiláctica no alérgica tras la administración de NAC, pero si la indicación es absoluta no se debe renunciar a su uso, a pesar de la manifestación de efectos adversos. La decisión sobre la administración de NAC en las primeras 24 h de la ingesta se toma según la concentración de paracetamol, utilizando un nomograma →fig. 1. El tratamiento hay que comenzarlo cuando la concentración de paracetamol se encuentra en o por encima de la línea. Si han transcurrido más de 24 h desde la ingesta, o cuando el período transcurrido desde la ingesta es desconocido, hay que iniciar el tratamiento con NAC inmediatamente.

Esquema de administración de NAC (3 dosis durante 21 h):

1.ª dosis: 150 mg/kg (máx. 16,5 g) en 200 ml de glucosa al 5 % o en NaCl al 0,9 % durante 60 min.

2.ª dosis: 50 mg/kg (máx. 5,5 g) en 500 ml de glucosa al 5 % o en NaCl al 0,9 % durante 4 h.

3.ª dosis: 100 mg/kg (máx. 11 g) en 1000 ml de glucosa al 5 % o en NaCl al 0,9 % durante 16 h. La dosis de NAC para los pacientes con un peso corporal >110 kg debe ser la misma que para un peso de 110 kg. En embarazadas se calcula según su peso actual.

Vigilancia del tratamiento con NAC: al finalizar la administración de NAC iv. se deben controlar los parámetros de laboratorio (INR, creatinina, gasometría, aminotransferasas, electrólitos, lactatos).

1) ALT <2 × LSN o INR ≤1,3 → no es necesario continuar la infusión de NAC.

2) ALT ≥2 × LSN o duplicación respecto al valor inicial o INR >1,3 → continuar la NAC a dosis de 100 mg/kg; después de 8-16 h de administrar NAC, determinar de nuevo los parámetros de laboratorio.

3) Si el tratamiento con NAC se ha iniciado solo por los signos de daño hepático → continuar hasta que el INR ≤1,3 o hasta que descienda <3,0 en dos determinaciones consecutivas.

Niveles elevados de ALT, pero normales de INR no son una indicación para continuar el tratamiento con NAC. La falta de normalización de INR a pesar del tratamiento con NAC es un factor de mal pronóstico (riesgo de insuficiencia hepática).

PERSPECTIVA LATINOAMERICANA

En Argentina es habitual la administración de NAC VO por falta de formulación iv. El esquema terapéutico consiste en la administración de una dosis de carga de 140 mg/kg, seguida de 17 dosis de 70 mg/kg cada 4 h.

En Colombia se utiliza principalmente NAC VO (dosis de carga 140 mg/kg, seguida por 17 dosis de 70 mg/kg, preferiblemente por sonda nasogástrica). En caso de no poder determinar los niveles de paracetamol en sangre, NAC se administra en caso de sospechar ingesta de dosis tóxica, desconocer la dosis total ingerida, así como en situaciones de intentos de suicidio.

En México la formulación iv. de NAC no está disponible. Se utilizan tabletas efervescentes VO.

4. Medidas para acelerar la eliminación: hemodiálisis. En la sobredosis masiva (concentración sérica de paracetamol >800 mg/l) con coma y acidosis metabólica, hay que considerar la hemodiálisis urgente, durante la que se debe aumentar la dosis de NAC al menos al doble.

5. Trasplante hepático: indicaciones según los criterios del King’s College →Insuficiencia hepática aguda.

FIGURAS

Fig. 21.10-1. Nomograma para la indicación del tratamiento con antídotos, basado en la concentración de paracetamol en el suero y el tiempo transcurrido desde la ingesta del fármaco. Explicaciones →texto