Fiebre neutropénica

DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIA Arriba

La neutropenia es la complicación hematológica más frecuente durante el tratamiento antineoplásico, debido a la acción mielotóxica de la quimio- o radioterapia. También puede ser el resultado de la infiltración de la médula ósea por las células neoplásicas. En la neutropenia con fiebre, solo en un 20-30 % de los pacientes se logra identificar un patógeno responsable. Por lo general son cocos grampositivos, seguidos por bacilos entéricos Enterobacteriaceae (p. ej. Escherichia, Klebsiella) y por bacilos gramnegativos no fermentadores (p. ej. Pseudomonas).

Definición de fiebre neutropénica:

1) temperatura oral ≥38,3 °C en una toma única o ≥38 °C que se mantiene por 2 h y 

2) recuento de neutrófilos <500/μl o disminución prevista hasta <500/μl en las próximas 48 h.

PROCEDIMIENTO Arriba

1. Evaluar el riesgo de complicaciones y de muerte con ayuda de la puntuación MASCC →tabla 2-2 o, de forma más sencilla

1) alto riesgo: neutropenia prevista durante un largo período (>7 días) y severa (recuento de neutrófilos ≤100/μl) y/o complicaciones clínicamente significativas

2) bajo riesgo: los demás pacientes.

2. Realizar al menos dos hemocultivos, uno obtenido de la vía sanguínea y otro de una vena periférica u otras áreas, dependiendo de la etiología sospechada →cap. 25.5.1.

3. Iniciar antibioticoterapia empírica de amplio espectro inmediatamente (dentro de la primera hora desde la evaluación) →fig. 2-1.

Indicaciones para añadir vancomicina u otro antibiótico con actividad contra las bacterias grampositivas a la terapia empírica inicial:

1) inestabilidad hemodinámica u otros signos de sepsis severa

2) neumonía confirmada radiológicamente

3) resultado positivo del cultivo para bacterias grampositivas (antes de una definitiva identificación del microorganismo y del antibiograma)

4) sospecha clínica de sepsis severa relacionada con catéter vascular (p. ej. escalofríos durante la inyección por el catéter o signos de infección alrededor del catéter)

5) infección de la piel o de los tejidos blandos

6) colonización documentada por SARM, EVR o neumococos resistentes a la penicilina

7) inflamación severa de las mucosas; si para la profilaxis se usó una fluoroquinolona, para el tratamiento empírico se utiliza ceftazidima.

Modificación de la antibioticoterapia empírica en caso de sospecha o diagnóstico confirmado de infección con cepa resistente (según IDSA 2011 y ECIL 2013):

1) SARM → vancomicina, linezolid o daptomicina

2) VISA → linezolid, tigeciclina, daptomicina, quinupristina con dalfopristina

3) ERV → linezolid, tigeciclina, daptomicina (E. faecalis), quinupristina con dalfopristina (E. faecium)

4) cepas productoras de BLEE → carbapenem

5) cepas Enterobacteriaceae resistentes a carbapenem → terapia combinada de colistina, tigecilina, aminoglucósido o fosfomicina

6) K. pneumoniae productora de carbapenamasa → colistina o tigeciclina

7) Pseudomonas aeruginosa resistente a β–lactámicos → colistina o fosfomicina

8) Acinetobacter spp. resistentes a β–lactámicos → colistina o tigeciclina

9) Stenotrophomonas maltophilia → cotrimoxazol, fluoroquinolonas (ciprofloxacino, moxifloxacino), ticarcilina con ácido clavulánico.

En caso de identificar el patógeno responsable de la infección, administrar el antibiótico específico de menor espectro. El tratamiento debe durar ≥7 días, hasta la eliminación microbiológica de la infección, el cese de los síntomas clínicos, incluida la fiebre por ≥4 días. En el 2.o-4.o día de la antibioticoterapia empírica evaluar de nuevo al paciente →fig. 2-2.

Todo paciente con neutropenia persistente en el que se ha finalizado la antibioticoterapia debe permanecer en observación hospitalaria por ≥24-48 h. El manejo de los pacientes de alto riesgo, en quienes la fiebre se mantiene después de 4 días de antibioticoterapia, se observa en →fig. 2-3.

4. Profilaxis en pacientes afebriles con neutropenia

1) régimen sanitario, sobre todo higiene de las manos y mascarillas que cubren la cara y la nariz, en casos justificados aislar al paciente

2) considerar el uso de:

a) fluoroquinolona (ciprofloxacino o levofloxacino), solo en pacientes de grupo de alto riesgo

b) fármacos antifúngicos y antivirales, solo en pacientes sometidos a la alo-TPH o a quimioterapia de inducción en LMA

c) cotrimoxazol: en enfermos con factores de riesgo de infección con Pneumocystis jiroveci, p. ej. durante corticoterapia durante ≥1 mes, tratamiento con análogos de purina

d) G-CSF o GM-CSF: administrar

– durante el primer ciclo de quimioterapia, en caso de que el riesgo de fiebre neutropénica sea ≥20 % (se debería considerar también en enfermos que reciben quimioterapia intensiva)

– si han aparecido complicaciones asociadas a neutropenia después del primer ciclo de quimioterapia, y 

– cuando la reducción de dosis de citostáticos o el retraso de su administración puede influir en la supervivencia

– en pacientes con serias comorbilidades y mayores de 60 años

es igualmente efectivo el uso de filgrastim 5 μg/kg/d o 100 μg/kg/d de pegfilgrastim  o 6 mg en dosis única

3) evitar la permanencia prolongada en un ambiente con gran concentración de esporas micóticas (p. ej. grandes trabajos de remodelación).

tablas y figurasArriba

Tabla 2-2. Sistema de puntuación MASCC para la identificación de pacientes con neutropenia de bajo riesgo de infección y de complicaciones en el momento de la aparición de la fiebre

Característica

Puntuación

Severidad de la enfermedad (escoger solo una opción)

Asintomática o síntomas leves

5

Síntomas moderados

3

Paciente en estado grave o agonizante

0

Sin hipotensión

5

Sin EPOC

4

Neoplasia sólida o sintomática del sistema hematopoyético, sin infección micótica previa

4

Sin deshidratación que requiera tratamiento intravenoso

3

Fiebre de aparición extrahospitalaria

3

Edad <60 años (no se aplica a pacientes ≤16 años)

2

≥21 ptos. = bajo riesgo

Fig. 2-1. Tratamiento inicial de la fiebre neutropénica (según las guías de la IDSA 2011)

Fig. 2-2. Reevaluación de enfermos con neutropenia febril transcurridos 2-4 días de antibioticoterapia empírica (según las guías de la IDSA 2011)

Fig. 2-3. Manejo de pacientes del grupo de alto riesgo con fiebre tras 4 días de antibioticoterapia (según las guías de la IDSA 2011)