Neutropenia febril

Definición y etiopatogeniaArriba

La neutropenia es la complicación hematológica más frecuente durante el tratamiento antineoplásico, debido a la acción mielotóxica de la quimio- o radioterapia. También puede ser el resultado de la infiltración de la médula ósea por las células neoplásicas. Solo en un 20-30 % de los enfermos se logra identificar un patógeno responsable. Por lo general son cocos grampositivos, seguidos por bacilos entéricos Enterobacteriaceae (p. ej. Escherichia, Klebsiella) y por bacilos gramnegativos no fermentadores (p. ej. Pseudomonas).

Definición de neutropenia febril:

1) temperatura oral ≥38,3 °C en toma única o ≥38 °C que se mantiene ≥1 h y

2) recuento de neutrófilos <500/μl o disminución prevista hasta <500/μl durante 48 h.

ProcedimientoArriba

1. Evaluar el riesgo de complicaciones y de muerte con ayuda de la puntuación MASCC →tabla 1 o, de forma más sencilla

1) alto riesgo: neutropenia grave (recuento de neutrófilos ≤100/μl) prevista durante un largo período (>7 días) y/o complicaciones clínicamente significativas

2) bajo riesgo: los demás enfermos.

2. Realizar al menos dos hemocultivos, siempre de la sangre obtenida del catéter vascular y una vena periférica, así como de otras áreas, dependiendo de la etiología sospechada →Extracción de sangre de vena periférica.

3. Iniciar antibioticoterapia empírica de amplio espectro inmediatamente (dentro de las primeras 2 h desde la aparición de los síntomas) →fig. 1.

Indicaciones para añadir vancomicina u otro antibiótico con actividad contra bacterias grampositivas a la terapia empírica inicial:

1) inestabilidad hemodinámica u otros signos de sepsis grave

2) neumonía confirmada radiológicamente

3) resultado positivo del cultivo para bacterias grampositivas (antes de una definitiva identificación del microorganismo y del antibiograma)

4) sospecha clínica de infección grave relacionada con catéter vascular (p. ej. escalofríos durante la inyección por el catéter o signos de infección alrededor del catéter)

5) infección de la piel o de los tejidos blandos

6) colonización documentada por SARM, EVR o neumococos resistentes a la penicilina

7) mucositis grave; si para la profilaxis se usó una fluoroquinolona, para el tratamiento empírico se utiliza ceftazidima.

Modificación de la antibioticoterapia empírica en caso de sospecha o diagnóstico confirmado de infección con cepa resistente (según IDSA 2011 y ECIL 2013):

1) SARM → vancomicina, linezolid o daptomicina

2) VISA → linezolid, tigeciclina, daptomicina, quinupristina con dalfopristina

3) ERV → linezolid, tigeciclina, daptomicina (E. faecalis), quinupristina con dalfopristina (E. faecium)

4) cepas productoras de BLEE → carbapenem

5) cepas Enterobacteriaceae resistentes a carbapenem → terapia combinada de colistina, tigecilina, aminoglucósido o fosfomicina

6) K. pneumoniae productora de carbapenamasa → colistina o tigeciclina

7) Pseudomonas aeruginosa resistente a β-lactámicos → colistina o fosfomicina

8) Acinetobacter spp. resistentes a β-lactámicos → colistina o tigeciclina

9) Stenotrophomonas maltophilia → cotrimoxazol, fluoroquinolonas (ciprofloxacina, moxifloxacina), ticarcilina con ácido clavulánico.

En caso de identificar el patógeno responsable de la infección, administrar el antibiótico específico de menor espectro. El tratamiento debe durar ≥7 días, hasta la eliminación microbiológica de la infección, y el cese de los síntomas clínicos, incluida la fiebre durante ≥4 días. En el 2.o-4.o día de la antibioticoterapia empírica evaluar de nuevo al paciente →fig. 2.

Todo paciente con neutropenia persistente en el que se ha finalizado la antibioticoterapia debe permanecer en observación hospitalaria ≥24-48 h. Manejo de los enfermos de alto riesgo con fiebre mantenida después de 4 días de antibioticoterapia empírica →fig. 3.

4. Profilaxis en enfermos afebriles con neutropenia:

1) régimen sanitario, sobre todo higiene de las manos y mascarillas que cubren la cara y la nariz, en casos justificados aislar al paciente

2) pautar:

a) fluoroquinolona (ciprofloxacina o levofloxacina), a considerar solo en enfermos de alto riesgo

b) agente de triazol (p. ej. fluconazol) o equinocandina, si el riesgo de candidiasis invasiva es >10 %, p. ej. en caso de mucositis grado III o IV en enfermos con neutropenia prolongada

c) agente de triazol activo frente a hongos filamentosos (p. ej. posaconazol, voriconazol, isavuconazol) en enfermos con leucemia mieloide aguda (LMA) o síndrome mielodisplásico (SMD) con neutropenia o pacientes sometidos a tratamiento inmunosupresor de enfermedad de injerto contra huésped (EIcH)

d) análogo nucleósido antiviral (p. ej. aciclovir) en enfermos sometidos a alo-THP o a quimioterapia de inducción en LMA

e) cotrimoxazol: en enfermos con factores de riesgo de infección por Pneumocystis jiroveci, p. ej. durante corticoterapia (a una dosis diaria equivalente a 20 mg de prednisona) durante ≥1 mes, tratamiento con análogos de purina

f) G-CSF o GM-CSF, administrar durante el primer ciclo de quimioterapia si el riesgo de neutropenia febril es ≥20 % (se debería considerar también en enfermos que reciben quimioterapia intensiva), también si han aparecido complicaciones asociadas a neutropenia después del primer ciclo de quimioterapia, y la reducción de dosis de citostáticos o el retraso de su administración puede influir en la supervivencia

3) evitar la permanencia prolongada en un ambiente con gran concentración de esporas micóticas (p. ej. grandes trabajos de remodelación).

TABLAS Y FIGURAS

Fig. 24.2-1. Tratamiento inicial de la neutropenia febril (a partir de las guías de la IDSA 2011)

Fig. 24.2-2. Revaluación de enfermos con neutropenia febril transcurridos 2-4 días de antibioticoterapia empírica (a partir de las guías de la IDSA 2011)

Fig. 24.2-3. Manejo de enfermos del grupo de alto riesgo con fiebre tras 4 días de antibioticoterapia (a partir de las guías de la IDSA 2011)