Rinosinusitis

Referencias bibliográficas básicas

DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIA Arriba

Estado inflamatorio de la mucosa de la cavidad nasal y de los senos paranasales (hasta ahora denominada “sinusitis”). Se distinguen rinitis:

1) aguda (tiempo de duración <12 semanas con resolución completa de los síntomas), que a su vez puede ser viral (rinitis catarral, a menudo dura <7 d) y no viral (los síntomas aumentan transcurridos 5 d o se prolongan ≥10 d, pero <12 semanas)

2) crónica (tiempo de duración ≥12 semanas) con pólipos nasales y sin pólipos.

En la evolución de la inflamación de la mucosa toman parte interacciones complejas entre células inflamatorias, obstrucción del ostium de los senos, disfunción del transporte mucociliar y afectación de las estructuras óseas de los senos paranasales. Causas de la obstrucción del ostium: rinitis alérgica o no alérgica, infecciones, anomalías anatómicas de las cavidades nasales (p. ej. desviación del tabique nasal), otros.

Agentes etiológicos de la inflamación aguda: rinovirus (hasta 50 %), otros virus, S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, menos frecuentemente otras bacterias u hongos.

CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURAL Arriba

1. Síntomas: rinorrea con secreción acuosa, mucoide o purulenta, congestión nasal, caída de moco por la pared posterior de la garganta (que a menudo produce tos), trastornos del olfato, cefalea o sensación del hinchazón en la región del seno afectado.

2. Signos: fiebre o febrícula, eritema y edema de la mucosa, secreción nasal y por la pared posterior de la garganta, dolor a la palpación sobre la zona del seno afectado. Ni el aspecto de la secreción nasal ni la fiebre permiten diferenciar entre la etiología viral y bacteriana.

3. Historia natural: la inflamación aguda a menudo se resuelve espontáneamente (mejoría evidente después de 48 h). La inflamación crónica cursa con períodos de remisión y exacerbaciones. Si la enfermedad empeora transcurridos 5 d, o si los síntomas persisten >10 d, se puede sospechar una sobreinfección bacteriana.

DIAGNÓSTICO Arriba

Exploraciones complementarias

1. Pruebas de laboratorio: en la inflamación bacteriana habrá elevación de la VHS y leucocitosis.

2. Pruebas de imagen: indicadas en la inflamación crónica o ante la sospecha de complicaciones. TC de senos paranasales (raramente radiografía): pérdida de aire, líquido en el seno, engrosamiento o pólipos de la mucosa, alteraciones anatómicas que favorecen la inflamación, detección de complicaciones. RMN en el diagnóstico de infecciones fúngicas o neoplasias.

3. Pruebas microbiológicas: p. ej. líquido obtenido de la punción del seno en caso de falta de respuesta a la antibioticoterapia empírica.

4. Otras pruebas: para el diagnóstico de las causas y complicaciones se puede hacer rinoscopia anterior, endoscopia de las cavidades nasales y de los senos paranasales, pruebas para descartar alergia, trastornos inmunológicos y estudio de fibrosis quística.

Diagnóstico diferencial

Enfermedades con las cuales realizar el diagnóstico diferencial de rinitis →cap. 17.3, causas de cefalea →cap. 1.4, otras causas de tos crónica →cap. 1.39.

TRATAMIENTO Arriba

1. Tratamiento de la inflamación aguda: algoritmo del procedimiento →fig. 2-1. El color de la secreción nasal y la presencia de fiebre no ayudan a diferenciar la infección vírica de la bacteriana.

1) Lavados de la cavidad nasal con solución isotónica o hipertónica de NaCl (alivia los síntomas).

2) AINE con el objetivo de disminuir la inflamación y la cefalea.

3) Glucocorticoides nasales (1-2 dosis en cada cavidad nasal 1-2 × d).

4) Antibióticos (no utilizar de forma rutinaria; indicaciones →fig. 2-1): amoxicilina (fármaco de elección) a dosis de 1,5-2 g cada 12 h por 7-10 d; en personas alérgicas a penicilinas utilizar levofloxacino (500 mg 1 × d) o moxifloxacino (400 mg 1 × d) o un macrólido (p. ej. claritromicina 0,5 g cada 12 h o azitromicina 0,25-0,5 g/d durante 3 d o 2 g en dosis única). En caso de ineficacia del tratamiento o de recurrencia de la enfermedad → amoxicilina con ácido clavulánico (amoxicilina a dosis de 1,5-2 g cada 12 h durante 10 d).

5) Vasoconstrictores de la mucosa nasal: alivian los síntomas, pero no influyen en el curso de la enfermedad; por vía nasal (aplicar <5-7 días, debido al riesgo de rinitis medicamentosa) o VO (pseudoefedrina, la cual puede causar cefalea, insomnio, dilatación de las pupilas, aumento de la presión arterial) →cap. 17.3.

6) Antihistamínicos: solamente en enfermos con alergia. Los fármacos orales que contienen un antihistamínico y un vasoconstrictor de la mucosa nasal alivian los síntomas de la rinosinusitis viral.

2. Tratamiento de la inflamación crónica

1) actuación no farmacológica como en la infección aguda

2) glucocorticoides nasales (son los únicos fármacos de eficacia comprobada; preparados y dosificación →cap. 17.3); en caso de un incremento de la sintomatología en enfermos con pólipos nasales puede administrarse un glucocorticoide oral (p. ej. metilprednisolona 32 mg 1 × d) durante 6-7 días

3) fármacos antihistamínicos: pueden ser útiles en enfermos con alergia concomitante

4) si el tratamiento conservador no causa mejora → considerar la intervención quirúrgica (cirugía endoscópica funcional de los senos paranasales [functional endoscopic sinus surgery, FESS]).

COMPLICACIONES Arriba

Infección bacteriana → celulitis orbitaria, absceso orbitario, osteomielitis de la pared del seno, trombosis del seno cavernoso, meningitis, absceso cerebral.

figurasArriba

Fig. 2-1. Algoritmo de actuación en la rinosinusitis aguda en adultos (basado en la guía EPOS, modificado)