Sinusitis

Definición y etiopatogeniaArriba

La sinusitis se diagnostica sobre la base de

1) presencia de ≥2 manifestaciones clínicas (de las que una debe ser la congestión o secreción nasal):

a) congestión nasal

b) secreción nasal (rinorrea anterior y posterior: goteo de la secreción nasal por la pared posterior de la garganta)

c) dolor o sensación de presión facial

d) alteración o pérdida de olfato

además de

2) detección

a) de ≥1 de los siguientes en la prueba endoscópica: pólipos en las fosas nasales, secreción mucopurulenta inicialmente en el meato nasal medio, edema de la mucosa u obstrucción nasal inicialmente en el meato nasal medio, y/o

b) de alteraciones de la mucosa del complejo osteomeatal o de senos paranasales en la TC de los senos paranasales.

En los centros de atención primaria, el diagnóstico de la sinusitis se realiza generalmente sobre la base de manifestaciones clínicas.

Se diferencian la sinusitis

1) aguda: dura <12 semanas y las manifestaciones clínicas ceden por completo

a) viral (rinitis catarral): por lo general <10 días

b) posviral: desde >10 días (o intensificación pasados 5 días) hasta <12 semanas

c) bacteriana; diagnosticar en caso de detectar ≥3 de las siguientes manifestaciones: fiebre > 38 °C, intensificación de los síntomas, cambio de color de la secreción nasal, dolor local intenso en la cara, VHS aumentada o aumento de la proteína C-reactiva en el suero

2) crónica: dura >12 semanas y las manifestaciones no ceden por completo

a) primaria

– limitada: tipo 2 (alérgica fúngica), tipo no-2 (aislada)

– generalizada: tipo 2 (sinusitis crónica con pólipos nasales, alérgica fúngica, enfermedad atópica del compartimento central), tipo no-2 (sinusitis crónica no eosinofílica)

b) secundaria

– limitada: alteraciones odontógenas, aspergiloma, tumor

– generalizada: mecánica (discinesia ciliar primaria, fibrosis quística), inflamatoria (granulomatosis con vasculitis, vasculitis granulomatosa eosinofílica, enfermedad atópica del compartimento central), inmunológica (inmunodeficiencias).

El papel principal en el desarrollo de la sinusitis lo desempeña el epitelio de la mucosa nasal y de los senos paranasales, donde desarrolla la cascada de la inflamación, que lleva a una lesión local de los tejidos. La inflamación lleva a edema, formación de secreción, disfunción del transporte mucociliar con obstrucción sucesiva de ostium de los senos y remodelación tisular secundaria (como p. ej. hiperplasia de las células caliciformes) y a veces formación de pólipos nasales. La sinusitis se acompaña de alteración de la flora bacteriana de la nariz y de los senos paranasales.

Factores etiológicos de una inflamación aguda: rinovirus (hasta 50 %), virus de la gripe, virus de la paragripe, adenovirus, coronavirus, S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, S. aureus, menos frecuentemente otras bacterias u hongos.

CUADRO CLÍNCO E HISTORIA NATURALArriba

1. Síntomas:

1) principales, en las que se basa el diagnóstico (→Definición y etiopatogenia)

2) adicionales

a) sensación de picazón faríngea, ronquera y tos (causadas por la caída de moco por la pared posterior de la faringe)

b) cefalea (normalmente no como síntoma único), dolor de la faringe, otalgia

c) fiebre, malestar general

d) olor desagradable en la boca (halitosis; con mayor frecuencia en infecciones odontógenas)

e) disgeusia.

Los pólipos nasales en 1/3 de los enfermos cursan de manera asintomática (en caso de la fase temprana de la enfermedad).

2. Signos: fiebre o febrícula (en la sinusitis aguda o exacerbación de sinusitis crónica), eritema y edema de la mucosa, secreción nasal y en la pared posterior de la garganta, edema palpebral, dolor a la palpación sobre la zona del seno afectado. Ni el aspecto de la secreción nasal ni la fiebre permiten diferenciar entre la etiología viral y bacteriana.

3. Historia natural: la sinusitis aguda suele ceder espontáneamente (mejoría ya pasadas 48 h, cese completo en 7-10 días; en un 25 % de los enfermos los síntomas se mantienen hasta 3 semanas); la sinusitis crónica cursa con períodos alternantes de remisiones y exacerbaciones. Un empeoramiento pasados 5 días de la duración de la enfermedad o la persistencia de los síntomas >10 días puede sugerir una sobreinfección bacteriana (se presenta únicamente en un 0,5-2 % de los casos). La sinusitis bacteriana aguda en ~2/3 de los casos cede espontáneamente pudiendo durar hasta 14 días. La sinusitis crónica cursa con períodos de remisiones y exacerbaciones, con poca frecuencia cede por completo.

DIAGNÓSTICOArriba

Exploraciones complementarias

1. Rinoscopia (prueba básica) y endoscopia nasal evaluada según la puntuación de Lund-Kennedy.

2. Pruebas de imagen (generalmente solo si los síntomas persisten durante mucho tiempo, recurren o cuando se sospechan complicaciones): TC sin contraste con clasificación de Lund-MacKay. No se recomienda en la sinusitis aguda, pero en la sinusitis crónica es el estándar de oro: visualiza pérdida de aire en los senos, líquido en el seno, engrosamiento o pólipos de la mucosa, alteraciones anatómicas que favorecen la inflamación, complicaciones. RMN: con menos frecuencia, sobre todo en la diferenciación de las enfermedades inflamatorias y neoplásicas, así como en el diagnóstico de sinusitis fúngica y ante la sospecha de complicaciones.

No se recomienda la radiografía de los senos paranasales.

3. Pruebas citológicas e histológicas de la mucosa: número de eosinófilos en la prueba microscópica con aumento 400 × en ≥2 campos visuales (≥10 por campo es el valor límite en la diferenciación de sinusitis crónicas eosinofílicas y no eosinofílicas).

4. Diagnóstico alergológico

5. Pruebas de laboratorio

1) sinusitis aguda de etiología bacteriana: leucocitosis, incremento de la VHS, aumento de proteína C-reactiva y de la procalcitonina séricas

2) otras pruebas (utilizadas en el diagnóstico de la sinusitis crónica): eosinófilos en sangre, pruebas de inmunidad humoral y celular, anticuerpos ANCA, pruebas de fibrosis quística.

6. Estudios microbiológicos: excepcionalmente en casos atípicos, material tomado por debajo del cornete medio bajo el control de endoscopio u obtenido de la punción del seno (los cultivos del material de las cavidades nasales presentan una correlación débil con la flora bacteriana de los senos paranasales, es frecuente la colonización, que se malinterpreta como infección).

7. Otras pruebas. Realizadas en caso de indicaciones: pruebas de provocación con ácido acetilsalicílico, pruebas dirigidas hacia la fibrosis quística y discinesia ciliar primaria, pruebas de olfato (UPSIT, Sniffin’ Sticks), flujo inspiratorio máximo, rinomanometria, rinometría acústica, cuestionarios de síntomas y de la calidad de vida (p. ej. SNOT-22).

Criterios diagnósticos

→Definición y etiopatogenia. En la práctica, el diagnóstico de la sinusitis se realiza sobre la base de las manifestaciones clínicas.

Diagnóstico diferencial

Infecciones virales de la vía aérea alta y baja, enfermedades con las que se diferencia la rinitis alérgica →tabla 1 en Rinitis alérgica, infecciones odontógenas, otras causas de afectación del olfato (incluidas las neoplasias), otras causas de dolor facial (el dolor como síntoma único raramente se asocia a sinusitis crónica), salida del LCR (en enfermos después de traumatismo craneoencefálico), cuerpo extraño en la vía aérea alta, aumento de tamaño de las amígdalas, desviación del tabique nasal.

TratamientoArriba

Tratamiento de la sinusitis aguda

1. Principios generales

1) Autotratamiento: lavado de nariz con una solución de NaCl al 0,9 %, uso de fármacos sintomáticos disponibles sin receta médica (→más adelante).

2) Visita de control en atención primaria: en caso de persistencia de los síntomas >10 días o de su intensificación pasados 5 días.

3) Visita al especialista: si no hay mejoría pasados 10 días de antibioticoterapia, y también en caso de ≥3 episodios de sinusitis aguda bacteriana en un año. Indicaciones para una consulta otorrinolaringológica →más adelante.

4) Derivación urgente al hospital, en caso de signos de alarma: edema/enrojecimiento de los tejidos orbitarios, desplazamiento del globo ocular, visión doble, movilidad alterada del globo ocular, empeoramiento de la agudeza visual, cefalea intensa, edema de los tejidos blandos de la región frontal, signos meníngeos, signos neurológicos focales, signos unilaterales, epistaxis abundante, creación de costras en la nariz, cacosmia.

No se debe abusar de los antibióticos (la mayoría de las infecciones se debe a los virus o a los cambios en la flora bacteriana).

2. Tratamiento no farmacológico: lavado de nariz con una solución de NaCl al 0,9 % (no se han demostrado beneficios del uso de, entre otros, inhalaciones de vapor de agua).

3. Tratamiento farmacológico

1) paracetamol y AINE: en caso de fiebre y molestias dolorosas como tratamiento sintomático (no disminuyen la gravedad ni acortan la duración de la sinusitis aguda)

2) vasoconstrictores de la mucosa nasal: utilizar a corto plazo para mejorar la permeabilidad de la nariz; principios de uso →Rinitis alérgica

3) preparados de zinc (>75 mg/d durante las primeras 24 h), vitamina C y fármacos a base de hierbas (p. ej. eucaliptol, pero su eficacia es dudosa)

4) preparados compuestos que incluyen un antihistamínico, un vasoconstrictor de la mucosa nasal y paracetamol o AINE: alivian los síntomas de sinusitis aguda.

No utilizar glucocorticoides nasales ni antibióticos.

Tratamiento de la sinusitis aguda posviral

1. Tratamiento no farmacológico: lavado de nariz con una solución de NaCl al 0,9 %.

2. Tratamiento farmacológico: glucocorticoides nasales (p. ej. budesonida, fluticasona, beclometasona, mometasona; 1-2 dosis en cada fosa nasal 1 o 2 × d; →Rinitis alérgica).

No utilizar glucocorticoides orales ni antibióticos.

Tratamiento de la sinusitis aguda bacteriana

1. Tratamiento no farmacológico: puede considerarse un lavado de nariz con una solución de NaCl al 0,9 %.

2. Tratamiento farmacológico: amoxicilina VO 1,5-2 g cada 12 h durante 10 días; en caso de falta de mejoría pasadas 48-72 h, recurrencia de la sinusitis, o sinusitis aguda en el curso de la sinusitis crónica, puede utilizarse la amoxicilina (1,5-2 g) con ácido clavulánico durante 10 días. En enfermos alérgicos a la penicilina: en caso de antecedentes de reacción tardía → cefuroxima VO 500 mg 2 × d durante 10 días, en caso de reacción inmediata de hipersensibilidad a los antibióticos β-lactámicos → claritromicina VO 250-500 mg 2 × d durante 10 días, moxifloxacina VO 400 mg 1 × d durante 5-10 días o levofloxacina VO 500 mg 1 × d durante 5-10 días. Una sinusitis aguda complicada por lo general requiere una antibioticoterapia iv. en condiciones hospitalarias.

Tratamiento de la sinusitis crónica

1. Indicaciones para una consulta otorrinolaringológica: sospecha de complicaciones de sinusitis, sinusitis crónica a pesar del tratamiento adecuado, sospecha de anormalidades anatómicas (p. ej. pólipos nasales, hipertrofia de los cornetes, desviación significativa del tabique nasal), síntomas unilaterales, diagnóstico de sinusitis crónica. Presencia de signos de alarma (→más arriba) → hospitalización.

2. Tratamiento no farmacológico: lavado de nariz con una solución de NaCl al 0,9 % o con solución Ringer lactato (opcionalmente con adición de xilitol, hialuronato de sodio o xiloglucano); no lavar con solución hipertónica con NaCl.

3. Tratamiento farmacológico

1) Glucocorticoides nasales: son los únicos fármacos de eficacia comprobada; preparados y dosificación →Rinitis alérgica. En caso de síntomas intensos en enfermos con pólipos nasales considerar la administración a corto plazo (<3 semanas) de glucocorticoides VO (p. ej. metilprednisolona 32 mg 1 × d durante 6-7 días).

2) Tratamiento biológico: en la sinusitis crónica con pólipos (dupilumab [cuando no se ha podido controlar la enfermedad con los glucocorticoides VO o con la extirpación quirúrgica de los pólipos], omalizumab [cuando no se ha podido controlar la enfermedad con los glucocorticoides nasales], eventualmente mepolizumab).

3) En enfermos con hipersensibilidad al ácido acetilsalicílico considerar una desensibilización oral.

4) Tratamiento específico de la enfermedad de base: p. ej. vasculitis, sarcoidosis, micosis, etc.

4. Tratamiento invasivo: si el tratamiento conservador no da mejoría, considerar una cirugía funcional endoscópica de los senos paranasales (FESS).

ComplicacionesArriba

De la órbita (60-80 %; entre otros: inflamación de los tejidos orbitarios, absceso orbitario; pueden causar daño a la visión), intracraneales (15-20 %; meningitis, absceso cerebral), trombosis del seno cavernoso (mortalidad a pesar de la antibioticoterapia ~30 %), óseas (p. ej. osteomielitis de la pared del seno).

SITUACIONES ESPECIALESArriba

Embarazo

El lavado de nariz (p. ej. con solución fisiológica) es seguro durante el embarazo. No se deben utilizar: fluoroquinolonas, tetraciclinas, sulfametoxazol con trimetoprim, ceftriaxona, claritromicina ni eritromicina. Si es necesario utilizar un antibiótico, se administra amoxicilina (0,5-1 g 3 × d o 1,5 g 2 × d) o amoxicilina con ácido clavulánico (625 mg 3 × d o 1-2 g 2 × d; guardar precaución en el 3.er trimestre), eventualmente cefuroxima (500 mg 2 × d) o cefixima (400 mg 1 × d).

TABLAS