Faringoamigdalitis aguda (angina)

DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIaArriba

Inflamación de la mucosa orofaríngea, originada por una infección o irritación y que a menudo incluye la mucosa de las amígdalas (angina).

1. Agente etiológico: depende de la edad. En los adultos la causa más frecuente son los virus (90-95 %; rinitis catarral cap. 18.1.2), menos frecuentes son las infecciones bacterianas (5-10 %). La mayoría de los casos de faringitis bacteriana en niños es ocasionada por el Streptococcus pyogenes (estreptococo β-hemolítico del grupo A: EBHGA), en adultos también con frecuencia Fusobacterium necrophorum; más raramente estreptococos de los grupos C y G.

2. Reservorio y vía de transmisión: el portador de la infección del EBHGA (y de la mayoría de los otros agentes etiológicos) es una persona enferma (raramente un portador asintomático). La vía de transmisión suele ser mediante gotitas o por contacto directo (p. ej. a través de las secreciones de las vías respiratorias superiores). El portador del EBHGA no suele presentar síntomas.

3. Epidemiologia: mayor prevalencia a finales de otoño, en invierno y al principio de la primavera. Factores de riesgo (dependen de la etiología):

1) contacto directo con un enfermo con faringitis o un portador asintomático del EBHGA (p. ej. los padres u otras personas en contacto con niños en edad escolar)

2) la edad ~5-15 años suele ser por EBHGA y en niños y jóvenes adultos mononucleosis infecciosa (EBV), en adultos F. necrophorum

3) sexo oral: N. gonorrhoeae

4) inmunodeficiencia.

4. Incubación y contagiosidad.

1) Infección vírica: período de incubación 1-6 días; contagiosidad desde 1-2 días antes de la aparición de los síntomas hasta 3 semanas después (depende de la etiología). En el ámbito doméstico se contagian ~2/3 de las personas en contacto con el enfermo.

2) Infección estreptocócica (EBHGA): incubación desde 12 h hasta 4 días; la contagiosidad persiste hasta 24 h desde el inicio de la antibioticoterapia o 7 días desde la desaparición de los síntomas en los casos sin tratamiento antibiótico. El riesgo de contagio en domicilio es de ~25 %.

3) Infección causada por Fusobacterium necrophorum: período de incubación desconocido.

CUADRO CLÍNICOArriba

Depende del agente etiológico.

1. Infección estreptocócica (EBHGA): comienzo brusco, con dolor de garganta intenso, odinofagia, cefalea, a veces dolor abdominal, náuseas y vómitos (que son más frecuentes en niños); fiebre (>38 °C), inflamación de la mucosa orofaríngea e hiperemia amigdaliana (mucosa enrojecida e inflamada), exudado amigdaliano (fig. 3-1), edema de úvula, úvula enrojecida, lengua al principio cubierta de una capa blanquecina, posteriormente aframbuesada (fig. 3-2) y enantema palatino con petequias; aumento del tamaño y la sensibilidad de los ganglios linfáticos cervicales anteriores (el compromiso de los ganglios posteriores indica más bien una etiología vírica); ausencia de tos y síntomas catarrales; características epidemiológicas que aumentan el riesgo de infección estreptocócica: edad 5-15 años, invierno o al principio de primavera, antecedentes de contacto con un enfermo de angina estreptocócica o con un portador del EBHGA).

2. Infección causada por otras bacterias:

1) Arcanobacterium haemolyticum: considerar en adolescentes y jóvenes en casos de ineficacia de los β-lactámicos. Los síntomas se asemejan a los de la infección por EBHGA. A menudo se presenta exantema escarlatiniforme que no cursa con descamación epidérmica.

2) Fusobacterium necrophorum: en la mayoría de los casos faringitis aguda, frecuentemente de curso prolongado y recidivante; síntomas similares a los presentes en la infección por EBHGA. Una forma especial es la angina de Plaut-Vincent (sobreinfección por treponemas); habitualmente se presenta un exudado unilateral en el polo superior de la amígdala con ulceración subyacente; dolor faríngeo unilateral.

3. Infección vírica: dolor de garganta (suele ser leve), cefalea, mialgia, artralgias, fiebre baja o temperatura corporal normal, faringitis, conjuntivitis (adenovirus), síntomas catarrales, tos, disfonía, a veces úlceras de la mucosa orofaríngea (enterovirus, HSV-1) o diarrea. El compromiso difuso de los ganglios linfáticos y la esplenomegalia sugieren mononucleosis infecciosa cap. 18.1.9. En la infección por HSV-1: adenopatías dolorosas en el triángulo anterior del cuello.

4. Historia natural: la mayoría de los casos de faringitis (incluyendo las de etiología bacteriana) se cura de manera espontánea. Así las infecciones víricas tardan entre 3-7 días, las infecciones por EBHGA 3-4 días (incluso sin antibioticoterapia). Los casos de infección causada por EBHGA no tratados con antibióticos se relacionan con un riesgo un poco mayor de complicaciones supurativas y, excepcionalmente en adultos, de fiebre reumática.

DIAGNÓSTICOArriba

Exploraciones complementarias

1. Pruebas de detección rápida del antígeno del EBHGA: muestra de frotis faríngeo (→más adelante); este test tiene una sensibilidad moderada, pero una gran especificidad. Un resultado positivo confirma la infección, el negativo la descarta en enfermos adultos (en niños se recomienda confirmar el resultado con un cultivo del exudado faríngeo). Debido a que con frecuencia los enfermos son portadores del EBHGA, las pruebas no se deben realizar en enfermos con síntomas evidentes de infección vírica de las vías respiratorias (tos, rinitis, conjuntivitis).

2. Cultivo del exudado faríngeo y amigdaliano: se realizará en aquellos casos en los que se sospeche infección por EBHGA (si no es posible, realizar la prueba de detección rápida) o por otros gérmenes (N. gonorrhoeae, C. diphtheriae [difteria]). El frotis estándar no detecta Fusobacterium necrophorum ni Arcanobacterium haemolyticum. Se tomarán las muestras frotando la faringe posterior y ambas amígdalas (evitando el contacto con la lengua y la mucosa oral, ya que la saliva contiene factores que inhiben el crecimiento del EBHGA) con el hisopo estéril que está incluido en el kit con el medio de transporte (agar) o con un aplicador de algodón estéril mojado en NaCl al 0,9 %. A continuación, introducir el hisopo con la muestra en un tubo y taparlo. Guardar la muestra a temperatura ambiente y llevarla al laboratorio microbiológico lo más rápidamente posible (sin medio de transporte en 4 h).

Criterios diagnósticos

No es posible diagnosticar ni descartar una infección por EBHGA solo sobre la base del cuadro clínico. Los criterios clínicos y epidemiológicos son útiles para identificar enfermos con una alta sospecha de infección estreptocócica (se recomienda realizar el cultivo del exudado faríngeo o una prueba de detección rápida del antígeno del EBHGA) o con baja sospecha (no es necesario realizar pruebas bacteriológicas).

Lo más importante es establecer la necesidad de iniciar el tratamiento antibiótico (infecciones por EBHGA).

1) Sobre la base de los criterios clínicos y epidemiológicos (escala de Centor) valorar la posibilidad de infección por EBHGA e iniciar el procedimiento adecuado tabla 3-1. Si las pruebas microbiológicas no están disponibles y los síntomas son graves administrar un antibiótico activo contra EBHGA. La angina en caso de difteria está causada por EBHGA en el 100 % de los casos.

2) Resultado de la prueba de detección rápida del antígeno del EBHGA:

a) negativo iniciar el tratamiento sintomático

b) positivo administrar un antibiótico activo frente al EBHGA (salvo en enfermos con síntomas evidentes de infección vírica, que pueden ser portadores del EBHGA).

3) Si se ha indicado realizar el cultivo de frotis faríngeo y los síntomas de faringitis son graves valorar el inicio de antibioticoterapia hasta obtener el resultado del frotis. Interrumpir el tratamiento antibiótico si el resultado es negativo. No es necesario determinar la sensibilidad del EBHGA a los antibióticos (son sensibles a las penicilinas), salvo que sea necesario instaurar un tratamiento con macrólidos (por la posibilidad de resistencia).

Diagnóstico diferencial

En caso de infección estreptocócica (EBHGA).

1) Infección vírica de las vías respiratorias superiores (rinitis catarral cap. 18.1.2); posible coinfección viral en portadores del EBHGA (difícil de diferenciar de la faringitis estreptocócica, siendo la causa más frecuente del diagnóstico de “recaídas” de faringitis estreptocócica varias veces a lo largo del año); la antibioticoterapia no es necesaria. El exudado amigdaliano puede aparecer en infecciones por EBHGA, EBV, adenovirus, A. haemolyticum y en la angina de Plaut-Vincent. El predominio de exudado en los pilares anteriores y en la úvula orienta el diagnóstico a una herpangina (enterovirus). En las infecciones por HSV-1 aparecen también vesículas, erosiones y úlceras en la parte anterior de la cavidad oral.

2) Mononucleosis: más frecuentemente infecciosa (EBV cap. 18.1.9 se parece mucho a la faringitis estreptocócica), raramente aparece durante la evolución de una infección por citomegalovirus o toxoplasmosis.

3) Rinitis, con secreción nasal, que cae también de manera interna por la pared posterior de la faringe.

4) Epiglotitis, absceso retrofaríngeo.

5) La faringitis de otra etiología, bacteriana o fúngica (muy poco frecuente) se confirma con el resultado del frotis (un St. aureus aislado en el cultivo del exudado faríngeo no debe considerarse causa de amigdalitis).

6) Reflujo gastroesofágico, tiroiditis, cáncer de orofaringe, donde predomina el dolor de garganta crónico (a veces con inflamación).

TRATAMIENTOArriba

Antibioticoterapia

No administrar en caso de infección vírica. Opciones de tratamiento de la faringitis estreptocócica (también eficaces en infecciones por Fusobacterium necrophorum, excepto los macrólidos):

1) fenoximetilpenicilina (penicilina V) 1 mill. UI (500 mg) cada 12 h durante 10 días (aún no se han encontrado casos de EBHGA resistentes a la penicilina)

2) cefalosporinas de I generación, p. ej. cefadroxilo a dosis de 1 g cada 24 h, o cefalexina 750 mg cada 12 h durante 7-10 días (se pueden indicar en enfermos con hipersensibilidad a penicilina diferente a la de tipo 1)

3) en caso de dudas sobre el cumplimiento del tratamiento con antibiótico VO durante 10 días bencilpenicilina (penicilina G) 1,2 mill. uds. IM en dosis única

4) pacientes con hipersensibilidad tipo I a penicilina macrólido (eritromicina [carbonato cíclico] 500 mg cada 12 h durante 10 días; claritromicina a dosis de 250 mg cada 12 h durante 10 días o de 500 mg en comprimidos de liberación modificada cada 24 h durante 5 días; azitromicina una dosis de 500 mg el 1.er día, posteriormente 250 mg cada 24 h durante 4 días). No utilizarlos como antibióticos de primera elección (la resistencia del EBHGA aumenta rápidamente).

En casos de infección por un germen resistente o de fracaso terapéutico (que puede orientar a etiología diferente, p. ej. Arcanobacterium haemolyticum) clindamicina 150 mg cada 6 h o 300 mg cada 12 h durante 10 días.

No utilizar cotrimoxazol, tetraciclinas ni aminoglucósidos (un gran porcentaje de EBHGA es resistente).

En casos de sospecha de infección por VHS-1 → aciclovir 200 mg 5 × d.

Tratamiento sintomático

1. Reposo y una adecuada hidratación (especialmente en caso de fiebre).

2. Tratamiento analgésico y antipirético: paracetamol o AINE (p. ej. ibuprofeno). Una dosis única de dexametasona VO (0,6 mg/kg, máx. 10 mg) acelera significativamente el alivio del dolor de garganta.

3. Comprimidos con efecto analgésico y antinflamatorio local para chupar (p. ej. con bencidamina (no está disponible en Chile), lidocaína, salicilato de colina).

ObservACIÓN Arriba

Es probable la recaída en la infección por EBHGA, sin embargo no está indicada la realización de cultivos de control del exudado faríngeo (excepto en pacientes con antecedentes de fiebre reumática).

En caso de fracaso del tratamiento de la infección por EBHGA o de recaída revisar la dosis de antibiótico recomendada, el cumplimiento del tratamiento por parte del paciente.

COMPLICACIONESArriba

En la infección estreptocócica:

1) complicaciones supurativas (tempranas): absceso periamigdaliano, inflamación purulenta de los ganglios linfáticos cervicales, otitis media supurativa y/o mastoiditis, rinosinusitis supurativa

2) complicaciones tardías inmunológicas (muy poco frecuentes en pacientes adultos): fiebre reumática, glomerulonefritis aguda

3) otras (excepcionales): bacteriemia, neumonía, meningitis

4) en infecciones por Fusobacterium necrophorum: síndrome de Lemierre (absceso periamigdaliano con trombosis de la vena yugular interna), sepsis con abscesos múltiples.

PRONÓSTICOArriba

Bueno. Incluso sin tratamiento la infección estreptocócica se resuelve espontáneamente. Las complicaciones en pacientes adultos son poco frecuentes.

tablas y figurasArriba

Tabla 3-1. Escala de Centor modificada por McIsaac

Síntoma/característica

Puntos

Temperatura corporal >38 °C

1

Ausencia de tos

1

Adenopatías cervicales anteriores

1

Exudado amigdaliano y edema

1

Edad 3-14 años

1

Edad 15-44 años

0

Edad >45 años

–1

Actuación recomendada según la suma de puntos

Suma de puntos

Actuación recomendada

0-1

Tratamiento sintomático. No es necesario el diagnóstico microbiológico

2-3

Realizar una prueba de detección rápida del antígeno EBHGA (si no está disponible indicar cultivo faríngeo). La decisión sobre el tratamiento a administrar dependerá del resultado

4

– Síntomas acentuados indicar antibiótico

– Síntomas leves realizar una prueba de detección rápida del antígeno EBHGA (si no está disponible indicar el cultivo faríngeo). La decisión sobre el tratamiento elegido dependerá del resultado

Fig. 3-1. Angina estreptocócica

Fig. 3-2. Lengua aframbuesada