Intubación endotraqueal

Indicaciones

Pérdida de la conciencia (≤8 ptos. en la escala de coma de Glasgow →cap. 1.6, tabla 6-2) y ausencia de reflejo de defensa (deglución y tos); riesgo de aspiración del contenido alimenticio en pacientes inconscientes; anestesia general; imposibilidad de asegurar la permeabilidad de las vías respiratorias con otros métodos; necesidad de administrar anestesia respiratoria, resucitación cardiopulmonar.

Contraindicaciones

Imposibilidad de colocar al paciente en posición adecuada (traumatismo de cara y cuello, rigidez de la columna cervical, etc.). En esos casos puede ser posible la intubación con ayuda del fibrobroncoscopio. La cricotirotomía se considera una intervención urgente y temporal. La traqueotomía (introducción de un tubo directamente a la tráquea a través de los tejidos del cuello) se considera una intervención más definitiva.

Complicaciones

Intubación del esófago (y aspiración del contenido alimenticio), intubación selectiva de un bronquio principal (más frecuente el derecho), trauma mecánico, sangrado; infección del tracto respiratorio, edema de glotis.

Equipo

1. Tubo de intubación: en adultos Ø externo 7,0-10,0 mm, tratar de introducir el tubo más ancho posible, sin lesionar la laringe y la tráquea; más ancho el tubo = menores resistencias respiratorias, más fácil aspirar la secreción y realizar la fibrobroncoscopia (posible a través del tubo Ø ≥8,0-8,5 mm).

2. Laringoscopio con un juego de palas (con frecuencia curvadas [Macintosh]) y con una luz eficiente (mejor 2 laringoscopios).

3. Guías:

1) de alambre: el extremo no puede sobresalir del tubo de intubación

2) suave (bougie): en caso de dificultades en la intubación, se puede introducir primero la guía en la tráquea y luego sobre ella el tubo.

4. Tubo orofaríngeo, espaciador antioclusal (de gasa enrollada).

5. Gel anestésico local que contiene lidocaína, medicamentos utilizados para la sedoanalgesia y la relajación muscular →más adelante.

6. Aspirador mecánico y sondas bronquiales para aspirar la secreción.

7. Adhesivo, venda o equipo especial para fijar el tubo.

8. Estetoscopio.

9. Equipo de oxigenoterapia →cap. 25.21, ventilación asistida (bolsa autoexpandible) y resucitación cardiopulmonar →cap. 2.1.

Preparación del paciente

1. Consentimiento informado del paciente (si es posible); en ayunas.

2. Colocación del paciente: en decúbito supino, con la cabeza exactamente sobre el eje largo del tronco, ligeramente levantar el occipucio apoyándolo sobre una base enrollada (~3-5 cm), flexionar la cabeza un poco hacia atrás (con la barbilla hacia arriba) →fig. 19-1.

3. Retirada de las prótesis dentales; si es necesario, succionar la secreción de la cavidad oral y de la garganta.

4. Sedoanalgesia y relajación: con el fin de facilitar el procedimiento y la abolición de los reflejos faríngeos y la contracción de la glotis: administrar opioides (fentanilo 0,1-0,15 mg iv.), sedante (p. ej. midazolam 5-10 mg iv.; como alternativa se puede utilizar el etomidato, el propofol o el tiopental) y un relajante muscular, más frecuentemente el suxametonio 1,0-1,5 mg/kg iv. No administrar estos medicamentos en situación de paro cardiocirculatorio.

5. Oxigenación: antes de administrar los medicamentos mencionados más arriba y antes de la introducción del tubo traqueal administrar oxígeno al 100 % para respirar; después de administrar los fármacos asistir la respiración y luego realizar la ventilación con oxígeno al 100 % utilizando bolsa autoexpandible con máscara facial.

Técnica

Intubación a través de la boca (también es posible la intubación a través de la nariz).

1. Abrir la boca con los dedos de la mano derecha: el pulgar y el dedo índice cruzados sobre los dientes (en paciente desdentado sobre las encías) de la mandíbula y del maxilar, luego abrir la boca.

2. Tomar el mango del laringoscopio con la mano izquierda, introducir la pala del laringoscopio a la cavidad bucal a través de la comisura labial derecha. Tener cuidado para no presionar los labios a los dientes con la pala del laringoscopio y para no romper los dientes.

3. Al alcanzar la altura de la base de la lengua (fosa de epiglotis) con el extremo de la pala, rechazar con la pala del laringoscopio la lengua del paciente hacia la izquierda y presionar con el extremo del laringoscopio sobre la base de la lengua a la altura de la entrada a la laringe (no presionar la epiglotis), tirando del laringoscopio hacia arriba (→fig. 19-2); si es necesario, aspirar la secreción de la cavidad oral y de la garganta.

4. Visualizar toda la glotis (si es posible; →fig. 19-3), colocar el tubo traqueal sujetado con la mano derecha por la comisura labial derecha y deslizarlo entre los pliegues vocales.

5. Manteniendo el tubo a determinada profundidad (generalmente 20-22 cm), retirar el laringoscopio y pedir al asistente que llene el manguito de sellado.

6. Comprobar la posición correcta del tubo auscultando la caja torácica del paciente. Después de conectar el tubo al equipo de ventilación, p. ej. a la bolsa autoexpandible, y después de iniciar la ventilación deben ser audibles ruidos respiratorios simétricos sobre las bases de ambos pulmones (abajo, a los lados) y sobre los ápices (debajo de las clavículas); descartar la intubación del esófago auscultando el epigastrio (estómago, gorgoteo durante las pruebas de ventilación a través del tubo colocado en el esófago) y realizando análisis capnográficos si están disponibles (ausencia de CO2 en el aire que sale del tubo colocado en el esófago). En caso de duda retirar el tubo e intentar colocarlo de nuevo después de volver a oxigenar al paciente.

7. Fijar el tubo con un adecuado instrumento de plástico, venda o adhesivo; proteger contra mordeduras, colocando entre los dientes la cánula orofaríngea o una venda enrollada.

Después del procedimiento

1. Cuidado del paciente intubado

1) Después de la intubación realizar una radiografía del tórax con el fin de confirmar definitivamente la ubicación del tubo (el extremo debe estar a 2-4 cm sobre la carina). El tubo traqueal se puede mantener por ~10-14 (21) días. Si el paciente requiere una ventilación asistida invasiva por un largo período de tiempo: considerar la traqueotomía.

2) La mezcla respiratoria administrada al paciente a través del tubo endotraqueal debe estar humidificada: activamente (humificador) o pasivamente (intercambio de calor y humedad, “nariz artificial”).

3) Omitir llenado del manguito sellador: con el fin de limitar el riesgo de que se produzcan escaras en la tráquea, mantener en el manguito sellador la presión mínima que garantice la estanqueidad del tubo traqueal; en los casos de falta de estanqueidad o fuga de aire, vaciar el manguito y luego, utilizando una jeringa o una pera con manómetro, gradualmente llenar el manguito hasta el momento en el que cese la fuga de aire. Controlar la presión en el manguito varias veces al día, idealmente por medio de un manómetro para tubos traqueales.

4) Aspiración de secreciones: en pacientes intubados se debe aspirar la secreción del árbol bronquial a intervalos regulares. Para ello, introducir por el tubo orotraqueal una sonda estéril para aspiración, conectada con un sistema de supresión (de pequeña fuerza de succión), pero sin succión activa (dejar abierta la apertura del conector con el drenaje del sistema de succión), luego retirar la sonda 2-3 cm, conectar la succión activa (cerrar con el dedo la apertura del conector) y realizando movimientos rotativos con la sonda, retirarla de las vías respiratorias. Repetir la acción 2-3 veces. Si la secreción es espesa, antes de la aspiración se pueden administrar ~10 ml de solución estéril de NaCl al 0,9 %. Expandir los pulmones después de la succión realizando algunas inhalaciones con la bolsa autoexpandible.

2. Indicaciones para cambiar el tubo traqueal y de traqueostomía: comprobación o sospecha de estrechamiento del tubo por la secreción, coágulos de sangre, cuerpos extraños, etc. Un tubo obstruido debe retirarse de inmediato.

3. Extubación programada: el paciente en posición sentada; aspirar la secreción del árbol bronquial, indicarle que inhale profundamente, vaciar el manguito, retirar el tubo durante la espiración, indicarle que tosa y expulse la secreción. Después de retirar el tubo traqueal monitorizar cuidadosamente la función del sistema respiratorio (observación clínica, pulsioximetría, si es necesario: gasometría).

tablas y figurasArriba

Fig. 19-1. A — representación esquemática del eje largo de la cavidad oral (O), faringe (F) y laringe (L). B — posición correcta de la cabeza del paciente antes de realizar la intubación: la elevación y una leve flexión de la cabeza permiten que los ejes de la laringe y de la faringe coincidan →texto

Fig. 19-2. Manipulación del laringoscopio directo de pala curva. El extremo de la pala se introduce sobre la epiglotis (E) hasta la cavidad epiglótica (C) y la epiglotis se eleva al traccionar el laringoscopio a lo largo de su eje mayor (flecha)

Fig. 19-3. Vista de la entrada laríngea durante la laringoscopia directa (realizada con laringoscopio de pala curva): lengua (L), epiglotis (E), cuerda vocal (CV), cartílago aritenoides (CA), seno piriforme (S), pala del laringoscopio (P)

Tabla 6-2. Escala de coma de Glasgow

Reacción examinada

Nivel de alteración

Puntuación

Apertura de ojos

Espontánea

4

A orden verbal

3

En respuesta a un estímulo doloroso

2

Sin reacción

1

Respuesta verbal

Correcta, el paciente está orientado

5

Responde, pero está desorientado

4

Usa palabras inapropiadas

3

Emite sonidos incomprensibles

2

Sin reacción

1

Respuesta motora

Obedece órdenes

6

Sabe localizar el estímulo doloroso

5

Reacción flexora normal (retira la extremidad en respuesta al estímulo doloroso)

4

Reacción flexora anormal (postura de decorticación)

3

Respuesta extensora (postura de descerebración)

2

Sin reacción

1