Paro cardíaco súbito

Definiciones y etiopatogeniaArriba

Paro cardíaco súbito (PCS): detención o deficiencia considerable de la función mecánica del corazón, caracterizada por ausencia de la respuesta a los estímulos por parte del enfermo, ausencia de pulso palpable en grandes arterias, y apnea o respiración agónica.

Muerte cardíaca súbita (MCS): muerte por causas cardíacas, precedida de pérdida de conciencia súbita, dentro de una hora desde el comienzo de los síntomas.

PCS primario, debido a enfermedad cardíaca: síndrome coronario agudo (el más frecuente), miocardiopatía (dilatada no isquémica, hipertrófica, displasia arritmogénica del ventrículo derecho), enfermedades cardíacas arritmogénicas genéticas (síndrome del QT largo, síndrome de Brugada, taquicardia ventricular polimórfica inducida por catecolaminas y otras enfermedades), estenosis aórtica, prolapso mitral, origen anómalo de las arterias coronarias, puente muscular sobre arteria coronaria, síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW), disfunción del nodo sinusal y de la conducción AV, fibrilación ventricular (FV) idiopática; debido a tromboembolismo pulmonar, rotura de aneurisma o disección de aorta.

PCS secundario: de causa no cardíaca, p. ej. paro respiratorio, politraumatismo, exanguinación.

Mecanismos del PCS: fibrilación o flutter ventricular (FV, FLV; →fig. 1), taquicardia ventricular sin pulso (TVSP), asistolia (ausencia de actividad eléctrica y mecánica del corazón, también cuando la frecuencia cardíaca <10/min), actividad eléctrica sin pulso (AESP, ausencia de función hemodinámica eficaz a pesar de actividad eléctrica organizada; AESP verdadera: la ecocardiografía no identifica ninguna actividad mecánica [igual pronóstico que la asistolia]; pseudo-AESP: actividad mecánica hemodinámicamente ineficaz en ecocardiografía [mejor pronóstico]). La asistolia y la AESP son mecanismos secundarios de PCS frecuentes, por lo que siempre hay que buscar causas potencialmente reversibles.

ManejoArriba

Reanimación cardiopulmonar (RCP) →fig. 2

Maniobras (compresiones torácicas y ventilación) destinadas a mantener la circulación y asegurar su oxigenación en una persona con paro circulatorio. El procedimiento descrito a continuación es el proporcionado por el personal sanitario.

1. Valorar la seguridad del enfermo y la propia (y la de otros miembros del equipo de reanimación). Eliminar los posibles peligros (en su caso, dar aviso a los servicios correspondientes, p. ej. policía, bomberos, servicio de emergencias eléctricas).

2. Valorar el nivel de conciencia. Si el enfermo no responde a estímulos verbales (llamadas) ni a sacudida, asumir que está inconsciente.

3. Llamar para pedir ayuda (no alejarse del enfermo). Si es posible, ya en esta fase pedir a los demás testigos que soliciten ayuda.

4. Abrir la vía respiratoria →fig. 3. Colocar al enfermo inconsciente en decúbito supino (en la embarazada apoyar la zona glútea derecha y lumbar, inclinarla hacia la izquierda y desplazar con la mano el útero hacia la izquierda para reducir la compresión de la aorta y la vena cava inferior por el útero), colocar la mano sobre la frente e inclinar la cabeza suavemente hacia atrás (esta maniobra está contraindicada si se sospecha lesión de la columna cervical: traumatismos de la cabeza, accidente de tráfico, caída de altura, salto al agua poco profunda, traumatismos deportivos). Revisar la boca y eliminar cuerpos extraños visibles. Levantar la mandíbula (colocar los pulpejos de dos dedos en el cuerpo de la mandíbula traccionándola hasta que contacten las dos arcadas dentarias) o traccionar la mandíbula (estando de pie o de rodillas detrás de la cabeza del enfermo, sujetar por los ángulos de la mandíbula con ambas manos y mover la mandíbula hacia delante abriendo la boca). Las dos últimas maniobras son aceptables en caso de lesión de columna cervical después de estabilizar la cabeza en la posición intermedia sin flexionar la columna. La tracción mandibular está indicada en casos con sospecha de traumatismo cervical. Si con estos procedimientos no es posible permeabilizar la vía respiratoria, se puede inclinar la cabeza hacia atrás. Actuación en caso de atragantamiento →Atragantamiento. Si el PCS está causado por un cuerpo extraño, debe ser extraído siempre que sea visible. No se debe intentar extraer el contenido a ciegas con los dedos. El personal capacitado puede utilizar las pinzas de Magill, pero se sugiere no usar instrumentos de aspiración de manera rutinaria para retirar los cuerpos extraños.

5. Valorar la respiración por inspección visual (observar los movimientos del tórax), escuchando (acercar el oído a la boca del enfermo y escuchar los murmullos ventilatorios; no hacerlo en caso de COVID-19 sospechada o confirmada →más adelante) y sintiendo (acercando la mejilla a la boca del enfermo para percibir los movimiento del aire; no hacerlo en caso de COVID-19 sospechada o confirmada →más adelante) y simultáneamente palpar el pulso carotídeo (o eventualmente en la femoral) durante máx. 10 s. La ausencia de movimientos del tórax, de ruidos de respiración y de movimiento de aire confirman la apnea, que puede estar provocada por un paro cardíaco o por obstrucción de la vía respiratoria, depresión del centro respiratorio, o por enfermedades respiratorias con circulación espontánea aún conservada. La respiración agónica (gasping, boqueadas ocasionales, fuertes y lentas) debe ser considerada signo de paro cardíaco. Los ruidos que acompañan la respiración pueden indicar una obstrucción parcial de las vías respiratorias (gorgoteo: contenido líquido o semilíquido en las vías respiratorias [vómitos, sangre, secreciones respiratorias]; ronquido: obstrucción parcial de la garganta por la lengua o el paladar relajado o por un cuerpo extraño; ruido piante [estridor], obstrucción a nivel de la glotis): permeabilizar las vías respiratorias. Si el enfermo respira espontáneamente y no ha sufrido un traumatismo, colocarlo en la posición lateral de seguridad →más adelante. Si se confirma con toda seguridad la presencia de pulso en un paciente que no respira espontáneamente, comenzar la ventilación artificial con una frecuencia de 10 respiraciones por 1 min sin compresiones torácicas (→más adelante), y comprobar cada 2 min la presencia de pulso y de signos de circulación. La ausencia de signos de circulación (movimientos espontáneos, tos o respiración) y de pulso carotídeo significa paro cardíaco y la necesidad de empezar inmediatamente la RCP. Durante los procedimientos de reanimación avanzada, controlar cada 2 min los signos de circulación y el pulso. Durante la resucitación realizada por socorristas casuales en el medio extrahospitalario, el pulso se controla solo en caso de que la víctima presente signos de recuperación, p. ej. comience a respirar correctamente o se mueva. En caso de duda sobre la presencia del pulso, comenzar la RCP.

6. Solicitar ayuda. Si se está solo, inmediatamente después de confirmar la apnea, la respiración inadecuada o la ausencia de pulso, avisar a un equipo de reanimación cualificado. Si se dispone de un teléfono móvil, activar la función de manos libres e iniciar inmediatamente la resucitación, sin parar para notificar el evento; en caso de necesidad, seguir en contacto con el coordinador del servicio de emergencias. Si no se dispone de teléfono móvil, está permitido alejarse del enfermo, p. ej. para buscar un teléfono fijo. Si se está fuera del ámbito hospitalario, contactar con los servicios de emergencia. En el hospital debe haber un número de teléfono conocido por todos los trabajadores para las llamadas de emergencia. Excepción en niños y bebés. Antes de llamar para solicitar ayuda, practicar la RCP durante ~1 min (hacer 5 respiraciones de rescate, 15 compresiones torácicas, continuar con 2 respiraciones y 15 compresiones torácicas).

PERSPECTIVA COLOMBIANA

La línea de emergencia no está disponible en todos los hospitales. Algunos centros especializados disponen de líneas para las ambulancias que de esta manera pueden avisar la llegada de emergencias (p. ej. hospitales especializados en ACV).

7. Compresiones torácicas. Colocar al enfermo en decúbito supino sobre una superficie dura (en el hospital no colocar el paciente en el suelo, sino elegir la opción "CPR" [RCP] de la cama o del colchón hospitalario), comprimir la parte media del esternón (colocando una muñeca sobre la otra y entrelazando los dedos sin apoyarse sobre las costillas; mantener las extremidades superiores extendidas sin doblar los codos, y los hombros deben situarse directamente sobre el tórax del enfermo). Realizar compresiones a una profundidad de 5-6 cm (en los adultos; en los niños comprimir el esternón con una mano, y en los bebés, con ambos pulgares, a una profundidad de 1/3 del diámetro sagital del tórax), con una frecuencia de 100-120/min (~2 × s). Descomprimir completamente sin retirar las manos del esternón. Mantener la misma duración de compresión y descompresión. En los adultos empezar con 30 compresiones seguidas de 2 respiraciones de rescate, y continuar con la compresión del tórax y las respiraciones de rescate con una relación 30:2 (en enfermos no intubados). Acortar las pausas entre las compresiones del tórax realizadas para valorar el ritmo, desfibrilar y permeabilizar las vías respiratorias (compresiones durante ≥60 % de la RCP) y vigilar su duración.

PERSPECTIVA COLOMBIANA

Las camas y colchones hospitalarios usualmente no disponen de la opción “CPR”. Se utilizan camillas rígidas para inicio de compresiones en sala de emergencias.

8. Comenzar la ventilación artificial: respiraciones de rescate aplicadas por el personal de reanimación con la técnica boca a boca (ocluyendo la nariz del paciente), y en los bebés boca a boca/nariz. La inspiración debe durar >~1 s (2 respiraciones de rescate [inspiraciones y espiraciones] <5 s). Valorar la elevación del tórax (inspiración) y esperar a que baje completamente (espiración) y repetir el procedimiento. Si la ventilación no es eficaz (el tórax no se eleva), inspeccionar la boca, extraer eventuales cuerpos extraños que puedan dificultar la ventilación y mejorar la posición de la cabeza y la mandíbula. A continuación, intentar ventilar de nuevo 2 veces como máximo. En los niños, empezar la RCP con 5 respiraciones de rescate. Mantener la relación compresiones:respiraciones 15:2. Con un solo reanimador se admite la proporción 30:2.

9. Aplicar un desfibrilador externo automático (DEA). Si se dispone de un DEA debe ser utilizado inmediatamente. Conectar el DEA, colocar los electrodos (uno debajo de la clavícula derecha a lo largo del esternón, y el otro por debajo y a la izquierda del pezón izquierdo en la línea axilar media →fig. 4). Alejarse del enfermo el momento del análisis del ritmo cardíaco y del choque eléctrico. Cargar el desfibrilador y aplicar la descarga cuando el DEA lo indique. Tras una sola desfibrilación reanudar inmediatamente la RCP y seguir sin pausas durante 2 min hasta que el DEA realice otra valoración del ritmo cardíaco. En el hospital utilizar el DEA solo en los casos en los que se retrasaría la desfibrilación, sobre todo si se ha de esperar un tiempo prolongado a la llegada del equipo de reanimación (el tiempo máximo recomendado hasta la desfibrilación es de 3 min).

Soporte vital avanzado (SVA) →fig. 5

Intentos de restablecer la circulación espontánea con la RCP, métodos avanzados de apertura de la vía aérea (intubación endotraqueal), desfibrilación y fármacos usados por profesionales que trabajan en equipo y disponen del material necesario.

1. Valoración de la seguridad (eliminación de los peligros) y diagnóstico del paro cardíaco →más arriba.

2. Realizar la RCP como en el soporte vital básico. Minimizar las pausas destinadas a otras actuaciones (intubación <5 s [preferentemente sin pausas en la RCP], desfibrilación <5 s; continuar la RCP mientras el desfibrilador se está cargando →más adelante). Si es posible, se deben turnar las personas que realizan las compresiones torácicas cada 2 min. Actuación en enfermos con diagnóstico o sospecha fundamentada de infección por SARS-CoV-2 →más adelante.

3. Valorar el mecanismo del PCS y desfibrilar si está indicado: si el desfibrilador está disponible de inmediato y preparado para la descarga, y los asistentes están presentes en el momento de la parada, o esta ha ocurrido en el hospital, la desfibrilación tiene prioridad sobre la RCP. Conectar el desfibrilador manual y observar la pantalla buscando arritmias que requieran desfibrilación (FV o TVSP). Después de conectar el desfibrilador comprobar si el aparato está configurado adecuadamente (lead select) para trabajar con palas o con electrodos adhesivos grandes para desfibrilación (paddles), o con electrodos estándar (derivaciones [leads] I, II, III, en cuyo caso colocar 3 electrodos en el tórax [rojo en hombro derecho, amarillo en hombro izquierdo, verde en la línea axilar media izquierda en el arco costal] y conectarlos con los cables del desfibrilador). En caso de asistolia (línea prácticamente plana en el ECG) comprobar si el desfibrilador está conectado de forma adecuada (cardiomonitor), el ajuste de la amplificación de la señal (gain) y el registro de otra derivación (protocolo de confirmación de la asistolia). En caso de dudas acerca de si se trata de una asistolia o de FV de bajo voltaje, no intentar desfibrilar, sino continuar con la resucitación. Durante la RCP repetir la valoración del ritmo cardíaco cada 2 min.

Desfibrilación con equipo manual:

1) aplicar gel (o adhesivos especiales) sobre el tórax en el sitio de la colocación de las palas o directamente sobre las palas; los electrodos adhesivos no precisan gel y al mismo tiempo son más eficaces y seguros

2) colocar los adhesivos para la desfibrilación en el tórax o colocar las palas con una fuerza de presión de ~10 kg (uno por debajo de la clavícula derecha a lo largo del esternón y el otro a la izquierda del pezón izquierdo en la línea axilar media, prácticamente debajo de la axila; →fig. 4)

3) valorar el ritmo en el cardiomonitor del desfibrilador (después de la colocación de los electrodos o palas interrumpir la resucitación durante un momento); el registro de una FV o TVSP constituyen indicaciones para choque eléctrico; reanudar la RCP mientras se está cargando el desfibrilador (quitar del tórax las palas del desfibrilador)

4) ajustar la energía de descarga eléctrica

a) en los adultos: desfibrilador bifásico, dependiendo del modelo; la primera descarga habitualmente de 150 J; si el manual de instrucción del aparato no está disponible: 200 J; se puede aumentar la energía de los siguientes choques hasta un máximo de 360 J; desfibrilador monofásico 360 J (la primera y las siguientes descargas)

b) en los niños: 4 J/kg (después de realizar 5 desfibrilaciones considerar un aumento gradual hasta 8 J/kg [máx. 360 J])

5) cargar el desfibrilador (botón "cargar" [charge]), durante la carga continuar la compresión de la caja torácica

6) requerir que todos los participantes en la reanimación se alejen del paciente y comprobar que nadie toca al paciente ni los objetos con los que el paciente tiene contacto; en ese momento interrumpir la RCP y, si se utilizan palas, aplicarlas de nuevo en los sitios cubiertos previamente con el gel

7) activar la descarga eléctrica (botón “descarga” [discharge] o “choque” [shock]).

Después de la descarga continuar la RCP durante 2 min salvo que aparezcan signos de recuperación de la circulación (tos, respiración, movimientos).

Se permiten tres intentos seguidos de desfibrilación, si el paro cardíaco ocurre en un paciente vigilado y en presencia de testigos y el desfibrilador está disponible inmediatamente (p. ej. unidad de cardiología invasiva, unidad de cuidados intensivos) o cuando el PCS ocurre durante la monitorización ECG con el desfibrilador.

Los portadores de marcapasos o de desfibrilador automático deben llevar una pulsera que informe sobre el dispositivo implantado. En este caso se deben colocar los electrodos del desfibrilador a ≥8 cm del dispositivo implantado o utilizar una colocación alternativa de los electrodos anterior-posterior.

PERSPECTIVA COLOMBIANA

En Colombia los pacientes no siempre llevan una manilla informativa. En cambio, casi todos acostumbran llevar el carné del dispositivo implantado.

Durante la desfibrilación, la mascarilla o cánula con oxígeno debe apartarse ≥1 m del tórax. Sin embargo, no se debe desconectar el ambú o el sistema del respirador del tubo traqueal o del dispositivo supraglótico que permeabiliza la vía respiratoria (no orientar la salida de gases del conector de ambú hacia el tórax).

4. Manejo posterior en los ritmos subsidiarios de desfibrilación

1) Valorar el ritmo cardíaco: si la primera descarga es ineficaz, repetir la desfibrilación una vez más (se puede considerar aumentar la energía de descarga, pero no aplicar 2 descargas seguidas). Si se requiere, se pueden repetir más descargas cada 2 min. En los intervalos entre descargas continuar la RCP, canalizar una vía venosa o intramedular, realizar intubación endotraqueal y administrar fármacos →fig. 5.

2) Después de las primeras 3 descargas ineficaces y a los 2 min, administrar iv. 1 mg de adrenalina y 300 mg de amiodarona o 100 mg de lidocaína (alternativa a la amiodarona →más adelante) antes del cuarto intento de desfibrilación (no interrumpir la RCP durante la administración de fármacos).

3) Si el cuarto intento de desfibrilación tampoco es eficaz → choques subsiguientes cada 2 min y 1 mg de adrenalina cada 3-5 min (después de cada dos desfibrilaciones). Considerar la administración de 150 mg de amiodarona o 50 mg de lidocaína después del quinto intento de desfibrilación ineficaz y buscar causas reversibles →más adelante. También puede cambiarse la colocación de las palas o los electrodos del desfibrilador para la colocación en la parte anterior y posterior del tórax →fig. 4, o en las líneas axilares medias contralaterales. Después de ≥3 desfibrilaciones estándar ineficaces también puede considerarse la colocación de las palas/los electrodos en posición anteroposterior o la desfibrilación de doble secuencia, colocando un desfibrilador en posición habitual y otro en posición anteroposterior.

4) Si se hacen tres descargas seguidas para la desfibrilación (→más arriba), administrar adrenalina después del 5.º choque ineficaz y amiodarona directamente después del 3.er choque ineficaz.

5. Manejo de los ritmos no subsidiarios de desfibrilación

1) valorar el ritmo cardíaco: si el primer ritmo identificado en el ECG de 3 derivaciones es asistolia → confirmarla (→más arriba)

2) durante los ciclos de 2 min colocar un catéter intravenoso o intraóseo, administrar adrenalina y garantizar la permeabilidad de la vía respiratoria (→fig. 5; →más adelante)

3) administrar adrenalina iv. o por vía intraósea (→más adelante) a dosis de 1 mg cada 3-5 min (después de cada dos valoraciones del ritmo cardíaco), administrando la 1.ª dosis lo más pronto posible

4) buscar las causas reversibles del PCS (→más adelante).

6. Apertura de las vías respiratorias: emplear la técnica con la que se tiene mayor experiencia; realizar intubación endotraqueal →Intubación endotraqueal, si se tiene experiencia (es posible tardar 5 s). Nota: la RCP y la desfibrilación inmediata tienen prioridad sobre la apertura instrumental de las vías respiratorias. En caso de dificultad o falta de experiencia en la intubación → utilizar un dispositivo supraglótico (máscara laríngea →Colocación de una mascarilla laríngea, o tubo laríngeo →Introducción del tubo laríngeo). Si estos dispositivos no están disponibles o no se tiene experiencia → ventilar utilizando bolsa autoinflable (ambú) con máscara, eventualmente con cánula orofaríngea (cánula de Guedel) →Colocación de una cánula orofaríngea o nasofaríngea →Colocación de una cánula nasofaríngea. Actuación en caso confirmado o con sospecha fundamentada de infección por SARS-CoV-2 →más adelante.

7. Comenzar la ventilación pulmonar artificial utilizando un balón (con válvula), preferiblemente conectado a un reservorio y a una fuente de oxígeno que permita obtener un alto flujo de oxígeno (>10-15 l/min) para conseguir la máxima concentración de oxígeno en los gases respiratorios (cercana al 100 %). Antes de la intubación (también cuando se utiliza cánula orofaríngea o nasofaríngea) aplicar 2 respiraciones de rescate a través de una mascarilla facial después de cada 30 compresiones torácicas. Después de la intubación: respiración por tubo endotraqueal (o por un dispositivo supraglótico, si se ha colocado) con una frecuencia ~10/min, sin necesidad de sincronización con las compresiones torácicas (también se puede intentar la resucitación asincrónica después de asegurar la permeabilidad de la vía respiratoria con dispositivos supraglóticos; los equipos médicos de emergencia pueden realizar la resucitación asincrónica también durante la ventilación con bolsa autoinflable con máscara). El volumen y duración de inspiración: 6-7 ml/kg (400-600 ml) durante 1 s (la ventilación debe conseguir una elevación evidente del tórax). Si se dispone de capnografía (medición de presión parcial de CO2 en el aire espirado al final de la espiración), utilizarla como método complementario para comprobar la correcta intubación traqueal, la eficacia de la ventilación, la recuperación de la circulación espontánea y también para valorar la calidad de las compresiones torácicas. Un aumento brusco del ETCO2 puede significar la recuperación de la circulación espontánea. Un ETCO2 <10 mm Hg a los 20 min desde el inicio de una RCP de alta calidad indica mal pronóstico. Actuación en caso confirmado o con sospecha fundamentada de infección por SARS-CoV-2 →más adelante.

8. Identificar las causas reversibles del PCS y corregirlas. Especialmente los casos de asistolia o AESP, pero también los de FV o TVSP resistentes a las descargas eléctricas. Interrogar a los testigos, realizar examen físico rápido y dirigido y exploraciones complementarias durante la RCP

1) hipoxia: dificultad para mantener la ventilación y la permeabilidad de la vía respiratoria; comprobar la hipoxia en gasometría

2) hipovolemia: hemorragia, deshidratación extrema

3) neumotórax a tensión: antecedentes de traumatismo o enfermedad pulmonar en la anamnesis, signos característicos; es necesario drenarlo inmediatamente →Neumotórax

4) taponamiento cardíaco: antecedente de traumatismo o enfermedad cardíaca (del pericardio) en la anamnesis, confirmación en ecocardiografía; drenarlo inmediatamente →Punción del saco pericárdico (pericardiocentesis)

5) embolismo pulmonar →Embolismo pulmonar

6) síndromes coronarios agudos →Síndromes coronarios agudos

7) acidosis: acidosis previa, acidosis persistente durante la resucitación, paro cardíaco prolongado, intubación prolongada, sobredosis de fármacos con efecto acidificante →Acidosis metabólica

8) trastornos electrolíticos graves: hiper- o hipopotasemia →Alteraciones del metabolismo de potasio, hipo- o hipercalcemia →Alteraciones del metabolismo del calcio, hipo- o hipermagnesemia →Alteraciones del metabolismo del magnesio; confirmación midiendo los niveles séricos de los electrólitos

9) hipotermia →Hipotermia o hipertermia →Hipertermia

10) sobredosis de medicamentos o intoxicación →Aspectos generales

11) hipoglucemia: diabetes mellitus en la anamnesis, confirmación midiendo la glucemia →Hipoglucemia inducida por fármacos

12) traumatismo, sobre todo masivo, multiorgánico, con exanguinación.

Para identificar las causas reversibles del paro cardíaco, sobre todo en el medio hospitalario, puede realizarse una ecografía (p. ej. protocolo FEEL), realizando el examen durante las pausas necesarias para la valoración del ritmo cardíaco. Sin embargo, no se debe hacerlo de manera rutinaria y es necesario asegurarse de que la ecografía no prolongue las pausas entre las compresiones de tórax. Se debe tener en cuenta el riesgo de interpretación errónea de las imágenes obtenidas.

9. Utilizar fármacos

Después de cada inyección de fármaco iv. durante la RCP, administrar también 20 ml de NaCl al 0,9 % para lavar la cánula endovenosa. Si no hay acceso venoso, administrar los fármacos por vía intraósea.

1) Adrenalina. Indicaciones: asistolia y AESP (administrar lo antes posible), FV o TVSP, tras las tres primeras descargas ineficaces (o si no hay acceso rápido al desfibrilador). Dosificación: 1 mg en 10 ml de NaCl al 0,9 % iv. (o en forma no diluida) cada 3 min (en niños 10 µg/kg). Después de cada inyección de adrenalina (y de otros fármacos usados durante la RCP), administrar también 20 ml de NaCl al 0,9 % para lavar la cánula endovenosa y elevar el miembro en el que se ha introducido la vía.

2) Amiodarona. Indicaciones: FV o TV resistentes a las tres primeras descargas eléctricas. Dosificación: 300 mg en 20 ml de glucosa al 5 % iv. (en niños 5 mg/kg). En caso de persistencia de la FV o TV se pueden administrar 150 mg más y, posteriormente, considerar la infusión continua de 900 mg/d iv.

3) Lidocaína. Indicaciones: FV o TV resistentes a las tres primeras descargas eléctricas. Si la amiodarona no está disponible o se ha tomado una decisión local sobre utilizar lidocaína en lugar de amiodarona (los dos fármacos tienen una eficacia similar). Dosificación: 100 mg en inyección iv. En caso de persistencia de la FV o TV se pueden administrar adicionalmente 50 mg después del quinto intento de desfibrilación (dosis de carga en niños 1 mg/kg [máx. 100 mg] y, posteriormente, infusión continua de 20-50 μg/kg/min).

4) Bicarbonato sódico. Indicaciones: hiperpotasemia, sobredosis de antidepresivos tricíclicos, antiepilépticos y neurolépticos (arritmias ventriculares con QRS ancho). La acidosis metabólica grave (confirmada o con alta sospecha) ya no es una indicación para su uso rutinario. Dosificación: 50 mmol (50 ml de solución al 8,4 %) iv.; repetir en caso de necesidad controlando el pH de la sangre (gasometría). Nota: asegurar una ventilación pulmonar efectiva para eliminar el CO2 que se forma tras administrar bicarbonato sódico.

5) Sulfato de magnesio. Indicaciones: FV o TV resistentes a las tres primeras descargas eléctricas en caso de sospecha de hipomagnesemia (no utilizar de rutina en FV o TV refractarias), TV polimórfica de tipo torsade de pointes (→fig. 1). Dosificación: 1-2 g (4-8 mmol, es decir, 5-10 ml de solución al 20 %) iv. en 1-2 min. Si es necesario, repetir a los 10-15 min.

6) Cloruro de calcio. Indicaciones: hiperpotasemia, hipocalcemia, sobredosis de calcioantagonistas, hipermagnesemia. Dosificación: 10 ml de solución de CaCl2 al 10 % iv. Repetir si es necesario.

7) Alteplasa. Indicaciones: tratamiento ineficaz del PCS con alta sospecha o diagnóstico de tromboembolismo pulmonar →Embolismo pulmonar. Dosificación: 50 mg iv. Considerar la continuación de la RCP durante los 60-90 min posteriores a la administración del fármaco. Si la resucitación es ineficaz, pueden administrarse 50 mg transcurridas 30 min de la primera dosis.

8) Otros fármacos

a) glucosa iv.: en hipoglucemia

b) glucagón iv.: en hipoglucemia (1 mg) y tras sobredosis de β-bloqueantes o calcioantagonistas (5-10 mg)

c) glucocorticoides y antihistamínicos iv.: en anafilaxia →Anafilaxia y shock anafiláctico

d) sueros iv.: en hipovolemia y anafilaxia →Shock

e) concentrado de hematíes, PFC, concentrado de plaquetas: en hemorragias (al mismo tiempo emprender acciones para detener el sangrado de forma inmediata)

f) naloxona 0,4-2,0 mg iv. (si es necesario, dosis repetidas cada 2-3 min hasta un máximo de 10 mg): en caso de intoxicación por opioides →Síndrome de abstinencia de opioides, agudo

g) emulsión lipídica al 20 % (inyección de 1,5 ml/kg durante 1 min, luego infusión iv. de 0,25 ml/kg/min hasta 60 min; si la circulación no es estable, se puede repetir la dosis de 1,5 ml/kg un máximo de 2 veces, con una dosis total máxima de 12 ml/kg): en caso de intoxicación por anestésicos locales (p. ej. lidocaína, bupivacaína), β-bloqueantes lipofílicos y calcioantagonistas

h) antídotos específicos en caso de intoxicación por cianuro →Cianuros y ácido cianhídrico

i) solución polarizante 10 uds. de insulina en una solución con 25 g de glucosa (62 ml de solución al 40 % o 125 ml de solución al 20 % o 250 ml de solución al 10 %) en infusión rápida iv., y posteriormente en caso de glucemia <7,0 mmol/l infusión de 250 ml de solución glucosada al 10 % durante 5 h (en hiperpotasemia)

j) atropina 3 mg iv. (inyección única o 1 mg cada 3 min hasta la dosis total de 3 mg), ya no se utiliza de manera rutinaria en asistolia o AESP con complejos QRS de <60/min (se puede usar si se sospecha que la causa del PCS es una estimulación del nervio vago); contraindicada en FV y TVSP.

10. Electroestimulación cardíaca: no es un procedimiento rutinario en el paro cardíaco. Usar en caso de asistolia con ondas P en ECG y en casos en los que, tras haber implantado un marcapasos, se sospecha disfunción del dispositivo como causa del paro cardíaco; considerar su uso en la TV polimorfa provocada por, o precedida de bradicardia o de paro sinusal (asistolia)

1) electroestimulación externa (percutánea)

a) rasurar el tórax si hay tiempo

b) colocar los electrodos: colocación anteroposterior →fig. 4, si los electrodos no permiten la desfibrilación simultánea, o colocación como para desfibrilación si pueden utilizarse en la desfibrilación

c) frecuencia inicial de estimulación 80/min

d) corriente eléctrica de estimulación: en asistolia empezar con la corriente máxima e ir reduciendo para establecer el valor umbral basándose en la presencia del pulso; a continuación estimular con corriente eléctrica el 10 % superior al valor umbral; en caso de bradicardia empezar con el valor más bajo e ir aumentándolo para establecer el valor umbral

e) los enfermos conscientes con bradicardia precisan analgesia (opioides, p. ej. fentanilo 25-100 μg iv.) o sedantes (benzodiazepinas, p. ej. midazolam 2,5-10 mg iv.)

2) electroestimulación transitoria intracavitaria (intravenosa): procedimiento urgente de elección en caso de bradicardia resistente y sintomática.

11. Si las maniobras de resucitación estándar no han sido eficaces y es posible tratar la causa reversible del paro cardíaco (como infarto de miocardio, embolismo pulmonar, hipotermia, intoxicación) → se puede considerar la reanimación extracorpórea como procedimiento para salvar la vida. Para ello se requiere emplear la técnica de circulación extracorpórea (extracorporeal life support, ECLS), por lo general, soporte circulatorio e intercambio de gases (oxigenación por membrana extracorpórea, OMEC) en la circulación del tipo venoarterial (OMEC-VA). Criterios para iniciar la reanimación extracorpórea:

1) el PSC ocurrió en presencia de testigos que han iniciado la resucitación, en una persona relativamente joven (edad <65-70 años) sin comorbilidades importantes que le impidan volver a ser independiente

2) diagnóstico o sospecha de una causa reversible de PSC

3) tiempo transcurrido desde el PCS <60 min.

12. Realizar la RCP extrahospitalaria en el sitio del suceso, y considerar el transporte al hospital con continuación de la reanimación solo si se realiza la reanimación extracorpórea o se planifica iniciarla.

Actuación en caso confirmado o con sospecha fundamentada de infección por SARS-CoV-2

1. Para diagnosticar el PCS evaluar la respiración observando los movimientos torácicos (no acercar la oreja ni la mejilla a los labios del paciente para auscultar y sentir la respiración).

2. No realizar ventilación boca-boca ni boca-mascarilla (eventualmente, excepto RCP extrahospitalaria de niños, lactantes y neonatos).

3. Realizar la desfibrilación antes de iniciar las compresiones torácicas si el desfibrilador está disponible de inmediato y se presenta FV o TVSP. En este caso, es posible considerarlo antes de colocarse el equipo de protección personal (EPP) o tras colocarse solo una mascarilla quirúrgica impermeable, protección ocular, bata impermeable y guantes.

4. Las compresiones torácicas y las actuaciones sobre la vía respiratoria se asocian a la formación de aerosoles que contienen el virus, por lo que en la sala donde está el enfermo debe encontrarse solo el personal médico indispensable con el EPP adecuado (mascarilla FFP3 o FFP2, gafas de protección, gafas integrales o pantalla facial, mono o bata impermeable de manga larga, protección de calzado, guantes [idealmente dobles o triples, colocados unos por debajo y otros por encima del puño de la bata o del mono]). En el medio extrahospitalario, las personas sin capacitación médica o el equipo especializado deben realizar la RCP limitándose a compresiones torácicas y desfibrilación con DEA. Se puede cubrir la boca y la nariz del enfermo con una tela (p. ej. un pañuelo) y colocarse el EPP si está disponible.

5. Si antes del paro cardíaco se suministraba oxígeno a través de máscara facial, debe dejarse colocada durante las compresiones torácicas (antes de la permeabilización de la vía respiratoria; puede utilizarse para la preoxigenación pasiva previa a la intubación). Si el paciente no estaba recibiendo oxígeno, pero la máscara está disponible de inmediato, debe colocarse en la nariz y la boca del paciente con el fin de limitar la diseminación de aerosoles que contienen virus. Si no se dispone de máscara de oxígeno, puede utilizarse una mascarilla quirúrgica (también se coloca encima de la máscara de oxígeno).

6. Se puede considerar el uso de un dispositivo de compresión torácica mecánica.

7. La permeabilización instrumental de la vía respiratoria (p. ej. con tubo endotraqueal, máscara o tubo laríngeo) debe ser realizada por personal experimentado. El personal menos experimentado puede realizar la ventilación con máscara facial y bolsa autoinflable tras colocar una cánula orofaríngea. En estos casos, una persona debe asegurar herméticamente la máscara con las dos manos y otra aplicar las compresiones a la bolsa. Si se utiliza bolsa autoinflable con máscara facial o dispositivo supraglótico que permeabiliza las vías respiratorias, se debe detener la ventilación durante las compresiones torácicas (manteniendo una relación de 30 compresiones seguidas de 2 ventilaciones). Durante la RCP, se aconseja realizar intubación precoz usando un tubo endotraqueal con fijador. Hay que detener las compresiones torácicas durante la intubación. El videolaringoscopio confiere mayor seguridad durante la intubación a las personas que tienen experiencia en su manejo (permite alejarse más de la boca del paciente que un laringoscopio estándar). Los EPP dificultan la valoración de la colocación del tubo traqueal mediante auscultación. Para este fin debe utilizarse la capnografía, inspección ocular de la simetría de los movimientos torácicos y pruebas de imagen (ecografía, radiografía). Para limitar la diseminación de aerosoles con virus se aconseja colocar un filtro antimicrobiano (HEPA) en el extremo proximal del tubo traqueal o dispositivo supraglótico y entre la máscara y la bolsa autoinflable. Después de la intubación, es recomendable pinzar el tubo durante el cambio de la bolsa autoinflable al respirador (y viceversa), así como durante el cambio de respirador.

8. Si el PCS se produjo durante la ventilación mecánica invasiva, se puede utilizar el respirador para la ventilación pulmonar (ajustar la frecuencia respiratoria a 10/min y la FiO2 a 1,0). Si el PCS se produjo durante la ventilación mecánica en decúbito prono, se puede considerar colocarlo en supino, o realizar la resucitación en posición actual. En el segundo caso, las compresiones torácicas deben realizarse colocando las manos a la altura de las vertebras torácicas T7-T10, y los electrodos para desfibrilación deben situarse en posición anteroposterior.

9. Buscar y corregir de manera activa las causas reversibles del PCS (p. ej. hipoxemia reversible) antes de decidir finalizar la RCP. Empezar a planificar los cuidados pos-RCP de manera precoz. No hay datos suficientes que justifiquen el uso de ECMO.

10. El equipo utilizado durante la RCP debe desecharse o desinfectarse de acuerdo con las indicaciones del fabricante y las recomendaciones locales. El equipo utilizado para la permeabilización de la vía respiratoria y la ventilación no debe dejarse en la cama del paciente, sino colocarse en una bandeja. Todas las superficies que entraron en contacto con el equipo deben limpiarse y desinfectarse. La punta contaminada de la cánula de Yankauer debe colocarse dentro de un guante desechable.

Procedimientos tras la recuperación de la circulación espontánea

1. Colocar al enfermo inconsciente que respira espontáneamente en posición lateral de seguridad (→fig. 6), siempre y cuando no se sospeche traumatismo, sobre todo de columna

1) si el paciente lleva gafas, quitarlas

2) ponerse de rodillas al lado del paciente y extender sus piernas

3) con una mano colocar el brazo más cercano del enfermo en ángulo recto con su tronco y doblar el codo dirigiendo la mano del paciente hacia arriba

4) poner el otro brazo del enfermo sobre su tórax y apretar el dorso de la mano del paciente contra su mejilla (por el lado del rescatista)

5) manteniendo la mano del enfermo apretada contra su mejilla, tirar de su extremidad inferior y girar al enfermo hacia el rescatista

6) inclinar la cabeza del enfermo hacia atrás y asegurarse de que la vía respiratoria está permeable; colocar la mano del paciente bajo su mejilla en caso de que esto sea necesario para mantener la cabeza en posición inclinada hacia atrás

7) controlar regularmente la respiración y girar el enfermo hacia el otro lado cada 30 min; si no hay seguridad de que el enfermo respire, colocarlo en decúbito supino.

2. Traslado rápido a la UCI: si está fuera del hospital, en una ambulancia de reanimación, si se encuentra en el hospital, lo traslada el equipo de reanimación, idealmente conectado al desfibrilador, continuando la oxigenoterapia, y si es necesario, asegurando la permeabilidad de la vía respiratoria (en un enfermo inconsciente) y con la ventilación artificial.

3. Hospitalización en la UCI (o en una unidad equivalente durante el tiempo necesario, habitualmente ≥24 h)

1) Monitorización electrocardiográfica continua, pulsioximetría y capnografía; mediciones de la presión arterial, vigilancia de la diuresis y, en caso de necesidad, colocación de catéter en la vena cava superior y mediciones de presión venosa central y monitorización hemodinámica (línea arterial, catéter Swan-Ganz).

2) Tratamiento en el período tras la resucitación de las arritmias (taquicardias ventriculares y supraventriculares, bradicardia), shock, insuficiencia cardíaca y respiratoria. Se debe mantener una presión arterial media ≥65 mm Hg (presión sistólica ≥100 mm Hg) y diuresis >0,5 ml/kg/h. Intentar normalizar los niveles de lactato sérico, controlar la hipovolemia con una infusión iv. de cristaloides y, en caso de necesidad, tratar la hipotensión con noradrenalina.

3) Determinación de la causa del PCS y continuación del proceso diagnóstico, así como aplicación de tratamiento:

a) de nuevo, anamnesis y exploración física de forma rápida, pero más minuciosa (si el propio enfermo no puede dar esta información, hay que obtenerla de los rescatistas, testigos del PCS, familiares, acompañantes, basándose en la documentación médica disponible)

b) ECG de 12 derivaciones y otras pruebas para diagnosticar el síndrome coronario agudo (troponina, eventualmente CK-MB, ecocardiografía; la coronariografía debe realizarse en caso de síntomas que indiquen el síndrome coronario agudo [en especial la elevación del ST] y puede considerarse en ausencia de síntomas que indiquen una causa extracardíaca [p. ej. respiratoria, neurológica, traumatismo] del PCS), y aplicar el tratamiento adecuado si se diagnostica (incluyendo las intervenciones coronarias percutáneas)

c) radiografía de tórax a pie de cama: búsqueda de signos de neumotórax, atelectasia, neumonía, insuficiencia cardíaca; verificación de la colocación del tubo endotraqueal, sonda nasogástrica y catéteres venosos centrales; la TC de tórax debe realizarse especialmente si se sospecha tromboembolismo pulmonar (o rotura de aneurisma o disección aórtica) y puede considerarse en caso de no determinar otra causa del PCS

d) en personas inconscientes o con otros síntomas neurológicos: TC craneal (para buscar hemorragia intracraneal, ACV isquémico, edema cerebral) y en caso de edema cerebral considerar el tratamiento antiedema con una solución de manitol al 20 % (p. ej. 125 ml iv. cada 4 h) y furosemida; control de las convulsiones con levetiracetam o valproato además de los sedantes (propofol, benzodiazepinas), y realización de electroencefalograma; no utilizar antiepilépticos a modo de prevención rutinaria

PERSPECTIVA COLOMBIANA

En Colombia también se utiliza la solución salina hipertónica al 3 % o al 9 % como alternativa a la solución de manitol al 20 %.

e) gasometría arterial, corrección de las alteraciones del equilibrio ácido-base y tratamiento de la insuficiencia respiratoria (utilizar la oxigenoterapia si es necesaria para mantener la saturación de oxígeno en sangre arterial [SaO2] del 94-98 %; la hiperoxia [PaO2 >200-300 mm Hg] puede ser perjudicial; se debe intentar conseguir la normocapnia: si es necesaria la ventilación pulmonar mecánica, el volumen respiratorio debe ser 6-8 ml/kg de peso ideal)

f) determinación de los niveles de electrólitos y corrección de sus alteraciones, p. ej. al mantener la potasemia en 4,0-4,5 mmol/l; determinación de la glucemia (>10 mmol/l [180 mg/dl] → infusión continua iv. de insulina para conseguir la glucemia 7,8-10 mmol/l [140-180 mg/dl], evitando hipoglucemia ≤4,0 mmol/l [70 mg/dl])

g) búsqueda de síntomas de hemorragia activa (sobre todo digestivas, usar profilaxis), control del hemograma para comprobar si hay anemia, y transfusión de concentrado de hematíes, si es necesario

h) control de los parámetros de la función renal y hepática

i) pruebas básicas de coagulación, en caso de requerir estudio de tromboembolismo pulmonar y su tratamiento →Embolismo pulmonar; si no hay contraindicaciones, profilaxis farmacológica de enfermedad tromboembólica venosa

j) estudio toxicológico en caso de sospecha de intoxicación, y tratamiento adecuado.

4) Broncoscopia para limpieza bronquial ante la sospecha o diagnóstico de broncoaspiración para prevenir la neumonía por aspiración.

5) Se sugiere no utilizar rutinariamente antibióticos ni bloqueantes neuromusculares. Si es necesario, administrar sedoanalgesia con fármacos de acción corta.

6) Para mejorar el pronóstico neurológico en los pacientes inconscientes con circulación espontánea después del PCS, las guías de la ERC y la ESICM (actualizadas en referencia a ello en 2022) recomiendan vigilar de manera continua la temperatura corporal profunda y prevenir activamente su aumento >37,7 °C en ≥72 h desde el PCS. En caso de temperatura >37,7 °C, hay que reducirla mediante el enfriamiento pasivo (descubrir al paciente) y la administración de antipiréticos. Si esto resulta ineficaz, se deben usar dispositivos especiales (p. ej. mantas frías, vía venosa central), fijando la temperatura objetivo de 37,5 °C. No se recomienda realizar calentamiento activo para conseguir normotermia en los enfermos con hipotermia leve tras restablecer la circulación espontánea, ni hacer infusión rápida de grandes volúmenes de líquidos fríos iv. antes del ingreso hospitalario con el fin de enfriar a los enfermos inmediatamente tras restablecer la circulación espontánea.

7) Si es posible, los enfermos que han sufrido un PCS no traumático deben ser derivados a centros especializados que cuenten con una unidad de cardiología invasiva y tengan la posibilidad de realizar una reducción controlada de la temperatura corporal. Antes de dar de alta, evaluar la necesidad de continuar con la rehabilitación y en caso de indicaciones derivar al enfermo para la misma. Planificar una revisión neurológica para detectar los eventuales trastornos cognitivos y emocionales, y fatiga crónica a los 3 meses del alta, así como dar apoyo al paciente y familiares.

Complicaciones de la reanimación cardiopulmonar

1) De la ventilación artificial: distensión gástrica por el aire, reflujo y neumonía por aspiración, hiperinsuflación pulmonar, neumotórax.

2) De la intubación: intubación del esófago, lesión de la vía respiratoria, sangrado, hipoxemia por prolongación de la técnica de intubación.

3) De las compresiones torácicas: fracturas costales y del esternón, neumotórax, hematomas, lesión de grandes vasos torácicos.

4) De la desfibrilación: quemaduras en la piel, lesión miocárdica.

FIGURAS