Dolor abdominal

Referencias bibliográficas básicas

El dolor abdominal puede ser un síntoma inespecífico de las enfermedades de los órganos de la cavidad abdominal y también de órganos ubicados fuera de ella. Puede deberse a un daño de los órganos internos, trastornos metabólicos o enfermedades funcionales.

Patogenia y causas

Clasificación fisiopatológica del dolor

1) Nociceptivo: de carácter fisiológico, normalmente de alarma o protector.

a) Somático: es consecuencia del estímulo de los receptores del dolor (nociceptores) del peritoneo parietal, diafragma o de la pared abdominal. Es agudo e intenso, está bien localizado, se agrava con el movimiento, con la tos, con la respiración profunda o al cambiar la posición del cuerpo. Es más intenso en el lugar de la lesión, pudiendo acompañarse de un aumento del tono en los músculos abdominales (denominado defensa muscular) y de otros síntomas peritoneales causados por la inflamación del peritoneo parietal.

b) Visceral: es consecuencia del estímulo de los nociceptores localizados en el peritoneo visceral, la mucosa, los músculos lisos o el mesenterio. Es un dolor sordo, constante o recurrente, de carácter cólico y no siempre se asocia al daño de un órgano interno. Está pobremente localizado y se acompaña de signos vegetativos intensos (vómitos, náuseas, sudoración, taquicardia). A menudo se localiza simétricamente a ambos lados de la línea media del cuerpo y con frecuencia se acompaña de dolor referido.

2) Referido: es una percepción del dolor en una ubicación superficial de la piel o músculo, pero lejana a los órganos traumatizados, p. ej. dolor del dorso y del omóplato derecho que acompaña a las enfermedades biliares.

3) Patológico: puede deberse a un daño orgánico o alteraciones funcionales y en general es recurrente o crónico. Pueden coexistir o sobreponerse distintos mecanismos patológicos.

a) Neuropático: debido a un daño o enfermedad del sistema nervioso sensorial y/o autónomo (p. ej. neuropatía autonómica en el curso de diabetes o tras una lesión de la médula espinal, compresión del plexo solar).

b) Inflamatorio: debido a una inflamación de los órganos abdominales (p. ej. enfermedad de Crohn).

c) Funcional: debido a una hipersensibilidad de las neuronas periféricas o centrales y/o una alteración de los mecanismos centrales de control del dolor, no es causado por lesiones orgánicas.

Clasificación de dolor abdominal según la duración

1) Agudo: de alarma o protector; generalmente es el síntoma de enfermedades agudas que pueden amenazar la salud o la vida y que requieren diagnóstico y tratamiento urgente, a menudo incluyendo intervención quirúrgica de emergencia (es el denominado abdomen agudo).  El dolor abdominal agudo es un dolor nociceptivo, al inicio típicamente visceral que aparece de manera súbita o aumenta a lo largo de varios días. En caso de irritación del peritoneo parietal aparece también el dolor nociceptivo somático.

2) Recurrente: aparece periódicamente, se presenta de manera espontánea o a consecuencia de la acción de un factor desencadenante. Puede ser de origen orgánico o funcional.

3) Crónico: dura >3 meses.

Causas de dolor agudo

1) enfermedades del estómago y de los intestinos: úlcera péptica gastroduodenal perforada, apendicitis, perforación del intestino, íleo (estrangulación, obstrucción o herniación), gastroenteritis aguda, perforación o diverticulitis de colon, diverticulitis de Meckel

2) enfermedades del hígado y de los conductos biliares: cólico biliar, colecistitis aguda, colangitis aguda, hepatitis aguda, estasis venosa hepática aguda (trombosis venosa del hígado, insuficiencia cardíaca)

3) pancreatitis aguda

4) ruptura del bazo

5) enfermedades del sistema urogenital: urolitiasis, pielonefritis aguda, cistitis aguda, embarazo ectópico, torsión testicular o de quiste anexial, anexitis aguda

6) enfermedades metabólicas: cetoacidosis diabética, ataque de porfiria, uremia

7) enfermedades vasculares: embolismo de la arteria mesentérica, trombosis de las venas viscerales, disección de la aorta abdominal, vasculitis sistémicas, estenosis del tronco celíaco

8) enfermedades de órganos torácicos: enfermedad coronaria (especialmente infarto de miocardio inferior), miocarditis y pericarditis, neumonía y pleuritis, embolismo pulmonar

9) enfermedades endocrinas: hipoparatiroidismo, tirotoxicosis, crisis suprarrenal, crisis hipercalcémica

10) enfermedades alérgicas: hipersensibilidad alimentaria, angioedema

11) intoxicación por toxinas exógenas: plomo, arsénico, mercurio, setas

12) otras: absceso abdominal, absceso de psoas, estrangulamiento de hernia, embarazo y parto.

Causas de dolor recurrente o crónico

1) funcionales: síndrome del intestino irritable, dispepsia funcional, dolor abdominal funcional crónico, migraña abdominal, síndrome de vejiga dolorosa crónico, trastornos del tracto digestivo inducidos por opioides

2) gastroduodenitis crónica, enfermedad ulcerosa gástrica y duodenal, enfermedad por reflujo gastroesofágico

3) cálculos de la vesícula biliar y de los conductos biliares

4) pancreatitis crónica

5) neoplasias abdominales

6) enfermedades intestinales no infecciosas (enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, enteritis isquémica por radiación, colitis en el curso de enfermedades del tejido conectivo)

7) enfermedades intestinales infecciosas y parasitarias (tuberculosis, actinomicosis, giardiasis, teniasis, ascariasis, triquinosis, esquistosomiasis, enfermedad de Whipple), diverticulitis

8) enfermedad celíaca

9) alteración de la digestión de los disacáridos (p. ej. de lactosa) y otros estados que provocan fermentación (síndrome de sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado)

10) endometriosis

11) enfermedades metabólicas (enfermedad de Fabry, porfiria)

12) enfermedades del sistema nervioso (esclerosis múltiple, neuropatía autonómica [en el curso de diabetes mellitus, tras lesión medular, enfermedad de Parkinson]).

Diagnóstico

Determinar las siguientes características del dolor: localización, tipo (agudo, crónico), carácter (punzante, lacerante, sordo, opresivo, cólico), intensidad, factores que inducen o modifican el dolor (sobre todo ingesta de alimentos sólidos, líquidos, eliminación de deposiciones, posición del cuerpo), así como el curso del dolor y los síntomas acompañantes (náuseas, vómitos). Causas más comunes de dolor abdominal, dependiendo de su localización →tabla 1.15-1, →Íleo paralítico. Durante el examen físico hay que valorar el aspecto general del paciente, los signos vitales (respiración, frecuencia cardíaca, presión arterial), color de la piel, presencia de cicatrices, hernia, aumento del perímetro abdominal (p. ej. por embarazo, ascitis, meteorismo, tumor abdominal), circulación venosa colateral, distensión intestinal, dolor a la palpación (establecer el punto de mayor sensibilidad), defensa muscular, signo de Blumberg, tumores, aumento de tamaño de los órganos internos (hígado, bazo, dilatación aórtica), presencia de tonos peristálticos intestinales anormales, ausencia de matidez hepática.

Excluir las manifestaciones que indiquen la presencia de una enfermedad orgánica que requiera un diagnóstico o una intervención quirúrgica inmediata

1) dolor abdominal agudo con vómitos o cese repentino de eliminación de gases y heces: sugiere la obstrucción del tracto gastrointestinal

2) dolor abdominal agudo con hemorragia gastrointestinal: puede indicar úlcera gástrica o duodenal, gastropatía hemorrágica aguda, isquemia intestinal o hemorragia en la luz intestinal

3) dolor abdominal agudo con un empeoramiento rápido del estado del paciente (hipotensión, alteraciones de la conciencia, trastornos respiratorios): puede indicar hemorragia intraabdominal, perforación gastrointestinal, pancreatitis aguda, insuficiencia hepática aguda

4) dolor abdominal crónico y presencia de sangre en las heces o pérdida del peso: puede indicar una neoplasia maligna o una enfermedad inflamatoria intestinal; puede acompañarse de anemia microcítica por sangrado crónico, y en caso de inflamación también de fiebre

5) dolor abdominal y alteraciones detectadas en la exploración física (p. ej. ictericia, tumor abdominal)

6) dolor abdominal nocturno (despierta al enfermo).

Realizar exploraciones complementarias básicas (en función de los resultados de la anamnesis y exploración física): hemograma con fórmula leucocitaria, pruebas bioquímicas de sangre (proteína C-reactiva, electrólitos, glucosa, urea, creatinina, bilirrubina, troponina cardíaca, lipasa o amilasa, ALT, AST, GGT), análisis de orina, ECG, ecografía abdominal (puede evidenciar líquido libre en el abdomen, cálculos de las vías urinarias o biliares, alteraciones de la aorta abdominal) y radiografía panorámica de abdomen (en caso de sospecha de obstrucción; puede evidenciar aire en la cavidad abdominal, niveles de líquido en las asas intestinales, cálculos urinarios).

En función de la anamnesis, los signos y los resultados de las exploraciones complementarias, debe realizarse un procedimiento diagnóstico más detallado y dirigido (incluido el estudio endoscópico con examen histológico de las muestras de mucosa, TC, RMN).

Consultar siempre con un cirujano en caso de manifestaciones del abdomen agudo o si la causa del dolor abdominal agudo no está clara.

TABLASArriba

Tabla 1.15-1. Causas frecuentes de dolor abdominal en función de su localización

Localización

Causas

Cuadrante superior derecho

Inflamación de la vesícula biliar o de los conductos biliares, cólico biliar, hepatitis aguda, pancreatitis, esofagitis, úlcera péptica gástrica y duodenal, enfermedad inflamatoria intestinal, obstrucción intestinal, apendicitis retrocecal, cólico nefrítico, pielonefritis, absceso infradiafragmático, inflamación del lóbulo inferior del pulmón derecho, insuficiencia cardíaca congestiva (estasis venosa hepática)

Epigastrio

Dispepsia funcional, enfermedad por reflujo gastroesofágico, alteraciones de la mucosa gástrica y duodenal por uso de fármacos, úlcera péptica gástrica y duodenal, gastroenteritis, enfermedades del conducto biliar, hepatitis aguda, pancreatitis o pseudoquistes pancreáticos, neoplasias malignas (del estómago, páncreas, colon), isquemia intestinal, aneurisma de la aorta abdominal, infarto agudo de miocardio

Cuadrante superior izquierdo

Ruptura, infarto o absceso esplénico, pancreatitis y pseudoquistes pancreáticos, isquemia del ángulo esplénico del colon, cólico nefrítico, pielonefritis, absceso infradiafragmático, inflamación del lóbulo inferior del pulmón izquierdo

Mesogastrio derecho e izquierdo

Cólico nefrítico, pielonefritis, infarto renal, enfermedad inflamatoria intestinal, obstrucción intestinal, hernia

Zona umbilical

Etapa temprana de apendicitis, gastroenteritis, obstrucción intestinal, enfermedad inflamatoria intestinal, isquemia intestinal, pancreatitis, aneurisma de la aorta abdominal, hernia

Cuadrante inferior derecho

Apendicitis, intestino delgado y grueso (obstrucción, enfermedad inflamatoria intestinal, intususcepción ileocecal), aparato urogenital (cólico nefrítico, pielonefritis, anexitis, quiste ovárico, torsión ovárica, ruptura ovárica, embarazo ectópico, endometriosis), absceso (de psoas, pélvico), inflamación purulenta de la articulación sacroilíaca, hernia

Hipogastrio

Apendicitis, diverticulitis, obstrucción intestinal, enfermedad inflamatoria intestinal, síndrome del intestino irritable, anexitis, enfermedad inflamatoria pélvica, cólico nefrítico, cistitis, absceso pélvico, hernia

Cuadrante inferior izquierdo

Diverticulitis aguda, enfermedades infecciosas, enfermedad inflamatoria intestinal, intususcepción del colon sigmoide, hernia, cólico nefrítico, pielonefritis, anexitis, quiste ovárico, torsión de ovario, ruptura de ovario, embarazo ectópico, endometriosis, absceso pélvico, inflamación de la articulación sacroilíaca

Dolor difuso

Gastroenteritis infecciosa y no infecciosa, obstrucción intestinal, síndrome del intestino irritable, peritonitis, infección del tracto urinario, enfermedades metabólicas, intoxicación por toxinas, neuropatía autonómica