Estreñimiento

Frecuencia defecatoria disminuida (≤2/semana; estreñimiento grave ≤2 deposiciones al mes) o heces duras (tipo 1 y 2 según la escala de heces de Bristol →fig. 1 en Diarrea), difíciles de evacuar y a menudo acompañadas de una sensación de defecación incompleta.

PERSPECTIVA LATINOAMERICANA

Los pocos estudios disponibles en América Latina muestran una frecuencia de estreñimiento crónico del 5-21 %, con una relación 3:1 entre mujeres y hombres. Se presenta a edades tempranas.

Causas

1) Estreñimiento idiopático (sin enfermedad orgánica, es el tipo más frecuente, representa >90 % de los casos). Esta categoría incluye el síndrome del intestino irritable (variedad con estreñimiento) y el estreñimiento funcional. En ambos tipos puede presentarse un tránsito intestinal lento (inercia colónica) y/o trastornos funcionales de la defecación (fuerza propulsiva insuficiente o defecación disinérgica [contracción paradójica o falta de relajación de los músculos del suelo pélvico durante la defecación]).

2) Enfermedades del intestino grueso: divertículos, cáncer y otras neoplasias, estenosis en el curso de inflamaciones de diferente tipo (enfermedad de Crohn, colitis isquémica, tuberculosis), hernia, vólvulo.

3) Enfermedades del ano y recto: estenosis anal, cáncer, hemorroides, fisura anal, prolapso rectal, divertículos del recto.

4) Fármacos: analgésicos (opioides, AINE), anticolinérgicos, antidepresivos (p. ej. amitriptilina), antiepilépticos (p. ej. carbamazepina), antiparkinsonianos (con actividad dopaminérgica), fármacos que contienen calcio o aluminio, preparados de hierro, antihipertensivos (β-bloqueantes, calcioantagonistas, diuréticos, clonidina), antagonistas del receptor de 5-HT3, anticonceptivos orales; el abuso de fármacos laxantes también puede provocar o aumentar el estreñimiento.

5) Enfermedades de la pelvis menor: tumores de ovario y útero, endometriosis.

6) Enfermedades del sistema nervioso periférico: enfermedad de Hirschsprung, enfermedad de Chagas, neuropatía autonómica (p. ej. diabética), pseudoobstrucción intestinal.

7) Enfermedades del SNC: enfermedades cerebrales vasculares, esclerosis múltiple, enfermedad de Parkinson, lesión cerebral o medular postraumática, tumores medulares.

8) Enfermedades de las glándulas endocrinas y metabólicas: diabetes, hipotiroidismo, hipopituitarismo, feocromocitoma, porfiria, uremia, hiperparatiroidismo, hipercalcemia, hipopotasemia.

9) Trastornos mentales: depresión, anorexia nerviosa.

10) Enfermedades del tejido conectivo: esclerosis sistémica, dermatomiositis.

11) Embarazo.

Diagnóstico

Si el estreñimiento es un síntoma reciente, requiere una especial vigilancia diagnóstica.

1. Anamnesis y exploración física: determinar la frecuencia defecatoria, el aspecto de las heces, tiempo de evolución del estreñimiento, problemas relacionados con la defecación (la ausencia del reflejo defecatorio y de la necesidad súbita de defecar se presentan más frecuentemente en el estreñimiento idiopático y con tránsito lento; las heces tienen forma de trozos duros separados, como nueces, o como una salchicha compuesta de fragmentos, lo que se corresponde con el tipo 1 y 2 de la escala de heces de Bristol (→fig. 1 en Diarrea); en los trastornos de defecación son más frecuentes las quejas sobre la defecación con esfuerzo, la sensación de defecación incompleta o la necesidad de ayuda manual para la extracción de las heces), presencia de síntomas y signos acompañantes (p. ej. fiebre, sangre en heces, dolor abdominal [su desaparición después de la defecación puede indicar el síndrome de colon irritable], vómitos), enfermedades actuales y previas, fármacos tomados; valorar el estado psíquico; la presencia de manifestaciones de enfermedades de las glándulas endocrinas y del sistema nervioso que cursan con estreñimiento. Hay que realizar un tacto rectal con valoración del tono del esfínter anal (también durante un esfuerzo defecatorio; en los trastornos funcionales de defecación las heces se acumulan en el recto), presencia de fisuras y úlceras, hemorroides y prolapso rectal. Signos de alarma que aumentan la probabilidad de causa orgánica: fiebre, disminución de la masa corporal (sin intención de bajar de peso), sangre en heces (visible macroscópicamente u oculta), anemia, alteraciones en la exploración física (p. ej.  masa en la cavidad abdominal, lesiones en la zona perianal), dolor abdominal que despierta al paciente por la noche, historia familiar de cáncer de colon o enfermedad intestinal inflamatoria.

2. Exploraciones complementarias

1) análisis de sangre: hemograma, a veces también concentraciones séricas de glucosa, calcio y TSH

2) pruebas endoscópicas del colon: la colonoscopia es imprescindible en personas >50 años, o cuando hay signos de alarma acompañantes, con el fin de realizar una detección precoz del cáncer de colon

3) biopsia del recto: en caso de sospecha de la enfermedad de Hirschsprung.

Las pruebas funcionales del colon y del ano (manometría anorrectal, prueba de expulsión del balón, prueba de tiempo de tránsito, defecografía y electromiografía del suelo de la pelvis) están indicadas en enfermos con estreñimiento idiopático persistente que no responde al tratamiento estándar (→más adelante), que generalmente está causado por trastornos funcionales de la defecación o por la inercia colónica (→fig. 1).

3. Criterios diagnósticos de estreñimiento funcional

Presencia de ≥2 de los siguientes síntomas durante los últimos 3 meses (con el inicio de estreñimiento ≥6 meses):

1) esfuerzo aumentado (tenesmo) en >25 % de las defecaciones

2) las heces son grumosas o duras en >25 % de las defecaciones

3) sensación de defecación incompleta en >25 % de las defecaciones

4) sensación de obstrucción anal o rectal en >25 % de las defecaciones

5) necesidad de ayuda manual en la defecación (extracción manual de las heces, elevación del suelo pélvico) en >25 % de las defecaciones

6) <3 defecaciones autónomas por semana.

Además, las heces sueltas se presentan con poca frecuencia (si no se administran laxantes) y no se cumplen los criterios del síndrome del intestino irritable (→Síndrome del intestino irritable).

Tratamiento

Tratamiento causal en cada caso, si es posible. Si las masas fecales están acumuladas en el recto → primero es imprescindible limpiar el recto utilizando enemas de fosfato VR, valorar la extracción manual (bajo sedación, si se identifica la presencia de fecalitos y los enemas resultaron ineficaces).

1. Tratamiento no farmacológico (la primera etapa de la terapia)

1) Dieta: aumentar la cantidad de la fibra alimentaria en la dieta hasta 20-30 g/d en varias tomas diarias en forma de p. ej. salvado de trigo (3-4 cucharas = 15-20 g de fibra), cereales (8 dag = 5 g de fibra) o frutas (3 manzanas o 5 plátanos o 2 naranjas = 5 g de fibra). Es el método principal de tratamiento del estreñimiento funcional, es auxiliar en estreñimiento con tránsito intestinal lento. Recomendar un aumento de la cantidad de líquidos ingeridos hasta >3 l/d. En caso de intolerancia a la fibra (meteorismo, borborigmos, flatulencia, molestia, dolor abdominal tipo cólico) → se debe disminuir la dosis diaria o utilizar otras sustancias hidrofílicas que aumentan el volumen de las heces (p. ej. preparados del llantén de arena) o laxantes osmóticos →más adelante. No se debe utilizar en la defecación disinérgica (aumenta los síntomas) y en el megacolon.

2) Cambio del estilo de vida: recomendar una actividad física sistemática e intentos regulares de defecación sin prisa, durante 15-20 min, sin empujar fuerte, siempre por la mañana después del desayuno. El paciente no debe diferir las defecaciones. En enfermos hospitalizados y en los cuidados paliativos cambiar la cuña por una silla con inodoro incorporado.

3) Suspender todos los fármacos que puedan provocar estreñimiento (si es posible).

4) Entrenamiento de la defecación (biorretroalimentación): es el método principal del tratamiento de trastornos funcionales de la defecación.

2. Tratamiento farmacológico: utilizarlo adicionalmente en caso de ineficacia de métodos no farmacológicos. Empezar por los fármacos osmóticos o estimulantes. Ajustar el tipo del fármaco (→tabla 1) y la dosis de forma individual, con el método de ensayo y error. Si el efecto no es satisfactorio después de la monoterapia, suele ser útil la combinación de 2 fármacos de diferentes grupos. Se debe mantener el tratamiento durante 2-3 meses y, en caso de ineficacia, solicitar pruebas funcionales del colon →más arriba. En la defecación disinérgica recomendar la ingesta de fármacos osmóticos (p. ej. glicerol o macrogoles) y la administración de enemas de forma periódica para limpiar el recto de las heces retenidas (los fármacos que aumentan el volumen de las heces y los estimulantes aumentan los síntomas). En enfermos con neoplasias malignas no se deben utilizar los fármacos que aumentan el volumen de las heces.

En estreñimiento inducido por los opioides recomendar la administración de fármacos estimulantes (de preferencia antranoides; están contraindicados en enfermos con acumulación de restos fecales en el recto y colon sigmoide) y osmóticos (de preferencia macrogoles). En casos resistentes durante el tratamiento con morfina considerar cambio a otro opioide, que produzca estreñimiento con menor frecuencia (tramadol [en enfermos que reciben codeína o dihidrocodeína], tapentadol, oxicodona con naloxona, fentanilo, buprenorfina, a veces metadona). En comparación con otros opioides, la combinación de oxicodona con naloxona en forma de pastillas de liberación controlada tiene un efecto mucho menos negativo en la actividad intestinal. No causa síntomas de abstinencia a opioides y se puede utilizar como analgésico en enfermos con un riesgo significativo de estreñimiento (está contraindicada en disfunciones hepáticas y de circulación portal graves, obstrucción del tracto digestivo, enfermedades abdominales agudas y diarrea). Las dosis se ajustan individualmente mediante la titulación; normalmente, la dosis inicial es de:

1) 5 mg/2,5 mg o 10 mg/5 mg 2 × d en enfermos no tratados previamente con opioides

2) 10 mg/5 mg hasta 20 mg/10 mg 2 × d en enfermos tratados previamente con opioides de 2.º nivel de la escalera analgésica de la OMS

3) en enfermos tratados previamente con opioides de 3.er nivel de la escalera analgésica de la OMS: dosis ajustada de manera individual, normalmente ≤30 mg/15 mg 2 × d; dosis máxima diaria de 160 mg/80 mg.

Si los laxantes tradicionales resultan ineficaces, se recomienda administrar fármacos del grupo de antagonistas de los receptores opioides μ de acción periférica (AROMAP): metilnaltrexona VSc 8 mg en personas de 38-61 kg y 12 mg en personas de 62-114 kg 4-7 × semana, naldemedina VO 0,2 mg 1 × d o naloxegol VO 25 mg 1 × d; no utilizar en caso de diagnóstico o sospecha de obstrucción o perforación del tracto digestivo. Los enemas repetidos (de fosfato, eventualmente 100-200 ml de suero salino al 0,9 %) se utilizan en el estreñimiento de larga evolución, resistente al tratamiento farmacológico o en caso de intolerancia a laxantes orales. No recomendar usar para estos fines agua caliente ni agua con jabón (irrita la mucosa intestinal).

PERSPECTIVA CHILENA

En Chile no están disponibles la naldemedina ni el noloxegol. Se utiliza la prucaloprida, agonista selectivo de receptores 5-HT4, en dosis de 2 mg/d, que ha mostrado buen resultado en estreñimiento funcional.

La parafina líquida no se usa en Chile.

TABLAS Y FIGURAS

Fig. 1.9-1. Escala de heces de Bristol

Fig. 1.19-1. Algoritmo de diagnóstico y de tratamiento empírico del estreñimiento idiopático crónico