Síndrome del intestino irritable

DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIAArriba

El síndrome del intestino irritable (SII) es una enfermedad crónica del intestino delgado y grueso que forma parte de los denominados trastornos de la interacción intestino-cerebro. Se manifiesta por dolor abdominal y alteraciones del hábito intestinal que no están provocados por cambios orgánicos ni bioquímicos. La causa no es conocida. Los factores fisiopatológicos más importantes son alteraciones en la regulación del eje cerebro-intestino, aumento de la sensación visceral (hipersensibilidad visceral), disminución en la actividad del sistema nervioso parasimpático y aumento en la actividad del sistema nervioso simpático (afecta la función motora y secretora intestinal), alteraciones en la composición de la microbiota intestinal, antecedentes de diarrea infecciosa (causa el síndrome del intestino irritable posinfeccioso; con mayor frecuencia en mujeres, sobre todo con antecedentes de antibioticoterapia y ansiedad o depresión). Un 70-90 % de los enfermos presenta trastornos mentales (entre otros: trastornos de personalidad, trastornos de ansiedad o depresión).

PERSPECTIVA LATINOAMERICANA

La prevalencia promedio de SII en América Latina es del 15,4 %, y varía significativamente según los criterios diagnósticos usados (6,98-23,5 %). También presenta una variabilidad geográfica, según los factores regionales y culturales.

La mayor prevalencia de SII en América Latina puede deberse a una mayor incidencia de infecciones intestinales en la región. Los hábitos alimenticios, influenciados por la cultura regional, y las características de la microbiota intestinal desempeñan un papel importante en los síntomas del SII​​.

CUADRO CLÍNCO E HISTORIA NATURALArriba

De acuerdo con los criterios de Roma IV basados en los síntomas predominantes y el aspecto de las heces, se diferencian las siguientes formas clínicas: con diarrea, con estreñimiento, mixta e indeterminada. El dolor abdominal (síntoma principal, imprescindible para el diagnóstico). Es continuo o recurrente, con mayor frecuencia en hipogastrio y en el cuadrante inferior izquierdo. Puede ser agudo, cólico, opresivo y casi nunca despierta por la noche. Las heces de la diarrea pueden ser acuosas o semilíquidas (tipo 6 o 7 según la escala de heces de Bristol [BSFS]) →fig. 1 en Diarrea), pero raramente con aumento del volumen. Las evacuaciones son más frecuentes, precedidas por un tenesmo bastante intenso, sobre todo después de las comidas, por el estrés psíquico y en las primeras horas de la mañana. Con el estreñimiento, la frecuencia de las evacuaciones disminuye, las heces son duras, grumosas (o en forma de fragmentos duros en forma de nuez; tipo 1 o 2 según la BSFS →fig. 1 en Diarrea). La defecación se produce con esfuerzo y se sigue de una sensación de evacuación intestinal incompleta. En algunos pacientes se alternan períodos de diarrea y estreñimiento. En ambos casos son típicas las evacuaciones escasas. Otras manifestaciones: distensión abdominal (por lo general síntoma subjetivo), presencia de moco en las heces, cefalea y cansancio, trastornos del estado de ánimo, ansiedad, estados depresivos, alteraciones de la menstruación y poliuria. También pueden presentarse náuseas, vómitos y pirosis. La exploración física no muestra alteraciones importantes. Algunos enfermos pueden presentar sensibilidad en el área del colon sigmoides. En la mayoría de los pacientes las molestias son recurrentes, pero la enfermedad suele ser de curso benigno y nunca conduce a caquexia ni a otras secuelas graves.

DIAGNÓSTICOArriba

Exploraciones complementarias

Se realizan con el fin de excluir una causa orgánica. Exámenes diagnósticos recomendados: hemograma, proteína C-reactiva sérica o VHS, pruebas serológicas dirigidas al diagnóstico de la enfermedad celíaca (→Enfermedad celíaca), calprotectina en las heces (en enfermos <50 años con diarrea, para descartar la enfermedad inflamatoria intestinal), la colonoscopia está indicada en personas ≥50 años (≥40 años en caso de cáncer de colon en un familiar de 1.er grado) sin manifestaciones de alarma, y en pacientes más jóvenes con manifestaciones de alarma (→más adelante), niveles elevados de calprotectina en las heces o ante la sospecha de colitis microscópica (en pacientes con diarrea, durante la colonoscopia deben tomarse las muestras para descartar la colitis microscópica); endoscopia digestiva alta con toma de muestras del duodeno, si los resultados de las pruebas serológicas indican la enfermedad celíaca. Si las manifestaciones que indican SII no son típicas (p. ej. la diarrea se produce de noche o en un paciente tras la colecistectomía), se debe considerar la determinación de C4 (7α-hidroxi-4-colesten-3-ona, precursor de los ácidos biliares) en suero o la realización de la gammagrafía con SeHCAT (ácido tauroselcólico marcado con selenio 75) para descartar la alteración en la absorción de ácidos biliares. Si el meteorismo persistente o el aumento de la circunferencia abdominal se presenta en una mujer, se debe encargar la determinación de CA 125 en suero y la ecografía pélvica (para descartar cáncer de ovario). En el SII no se recomiendan estudios de las heces para parásitos ni estudios bacteriológicos. Ante la sospecha de trastornos de la defecación se debe considerar una prueba de expulsión del balón, manometría anorrectal y/o defecografía. En personas con manifestaciones típicas de SII no hay indicaciones de prueba del aliento para diagnosticar el síndrome de sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado ni la intolerancia a la lactosa (estas pruebas pueden arrojar falsos positivos debido al tránsito intestinal acelerado), ni de pruebas de insuficiencia pancreática exocrina (para ello se determina la concentración de elastasa en las heces solo si presenta esteatorrea).

Está indicado volver a evaluar el paciente a las 12 semanas del diagnóstico de SII para asegurarse de que los síntomas no se hayan agravado, lo que puede indicar que las manifestaciones son de una etiología distinta a SII.

PERSPECTIVA LATINOAMERICANA

En muchos países de América Latina la gammagrafía con SeHCAT no está ampliamente disponible o no se realiza.

Criterios diagnósticos

El diagnóstico se basa en la anamnesis (síntomas típicos, sin síntomas de alarma) y en la exploración física (de abdomen y el tacto rectal, sin signos que indiquen otras causas de las molestias) realizadas en pacientes sin anomalías en las pruebas diagnósticas estándar (→más arriba).

De acuerdo con los criterios de Roma IV (estándar diagnóstico de SII en estudios científicos), el diagnóstico se determina si el dolor abdominal recurrente apareció hace ≥6 meses, en los últimos 3 meses se ha presentado un promedio ≥1 día por semana y cumple ≥2 de los siguientes criterios:

1) se relaciona con la defecación

2) se relaciona con un cambio en la frecuencia de las evacuaciones (diarrea o estreñimiento)

3) se relaciona con un cambio de la forma (aspecto) de las heces.

Además pueden presentarse: meteorismo, náuseas, dolor de espalda, manifestaciones asociadas a la vejiga.

Diagnóstico diferencial

Otras causas de las alteraciones referidas, sobre todo de la diarrea recurrente →Diarrea y del estreñimiento →Estreñimiento. Recordar los signos de alarma que indican enfermedad orgánica: fiebre, pérdida de peso no intencionada, sangre en las heces, anemia, alteraciones en la exploración física, cáncer o antecedentes familiares de enfermedades inflamatorias intestinales. Una enfermedad tan frecuente como el SII puede también coexistir con otras enfermedades del tracto digestivo.

TRATAMIENTOArriba

1. Principios generales: la base del tratamiento es una buena colaboración con el enfermo. Se debe explicar la causa de los síntomas y asegurar que la enfermedad no es grave (que no se trata de una enfermedad neoplásica). Informar al enfermo que la actividad física regular tiene efecto beneficioso sobre el curso de SII.

2. Dieta: hay que comer regularmente y sin prisa; aumentar la fibra soluble en la dieta →Estreñimiento (mejoría no antes de 2-3 semanas, la fibra insoluble puede empeorar el dolor y la distensión abdominal). Evitar alimentos con gran cantidad de carbohidratos no degradables y los que provocan distensión abdominal (p. ej. frijoles, repollo, coliflor, coles de Bruselas) o poco absorbibles y que fermentan con facilidad (sacarosa [azúcar de mesa], lactosa [en la leche de vaca], fructosa [en la miel y frutas], sorbitol [en edulcorantes]), además del café y el alcohol. Puede resultar beneficioso introducir una dieta baja en FODMAP (oligo-, di- y monosacáridos, y polioles) fermentables durante 4-6 semanas, y si las molestias ceden, reintroducir los FODMAP progresivamente, para identificar los causantes de síntomas y eliminarlos de la dieta. En caso de hipersensibilidad no celíaca al gluten (≤30 % de los enfermos con SII), la dieta libre de gluten puede resultar beneficiosa, pero no se recomienda implementarla antes de realizar las pruebas para detectar la enfermedad celíaca.

3. Psicoterapia: considerar la terapia cognitivo-conductual, hipnoterapia o entrenamiento de relajación, si no hay mejoría después de 12 meses de tratamiento típico (o más temprano, a petición del paciente).

4. Tratamiento farmacológico: para mejorar los síntomas que no ceden a pesar del apoyo psicológico y la modificación de la dieta:

1) en todas las formas de la enfermedad

a) espasmolíticos del músculo liso del tracto digestivo: drotaverina (VO 40-80 mg 2-3 × d), mebeverina (VO 135 mg 3 × d o 200 mg 2 × d antes de comidas), alverina (VO 60-120 mg 3 × d; preparado combinado de alverina con simeticona 1 cápsula 2-3 × d antes de las comidas), trimebutina VO 100 mg 3 × d antes de las comidas, escopolamina 10-20 mg antes de las comidas, aceite esencial de menta piperita, 1-2 cápsulas 3 × d, terapia única máx. hasta 3 meses, no utilizar en hepatopatías)

b) antidepresivos tricíclicos, p. ej. amitriptilina 10-25 mg 1 × d antes de dormir (la eficacia de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina [ISRS] está menos documentada); mejoran las manifestaciones generales de la enfermedad y el dolor

2) forma con estreñimiento: macrogoles (laxantes →tabla 1 en Estreñimiento), prucaloprida VO 2 mg 1 × d, tegaserod VO 6 mg 2 × d, linaclotida VO 290 µg 1 × d, plecanatida VO 3 mg 1 × d, lubiprostona VO 8 µg 2 × d

3) forma con diarrea → rifaximina VO 1200-1600 mg/d en 3 dosis divididas durante 10-14 días, alosetrón VO 0,5-1 mg 1 × d durante 4 semanas, ramosetrón VO 5 µg 1 × d; fármacos antidiarreicos: loperamida 2-4 mg en caso de necesidad, máx. 12 mg/d; eluxadolina 100 mg 2 × d

4) alivio de otros síntomas: meteorismo → simeticona en general 80 mg 3 × d; dimeticona 100 mg 3 × d.

Los probióticos pueden ser eficaces para aliviar el dolor abdominal y los síntomas generales de SII. Se pueden tomar durante ≤12 semanas y discontinuar en caso de ausencia de mejoría (debido a la heterogeneidad de los estudios sobre los probióticos en SII no es posible indicar los géneros y las cepas específicos de probióticos).

Se debe evaluar la eficacia de tratamiento de SII después de ~3 meses, y si no hay mejoría, utilizar otra terapia. Durante las visitas de control se debe prestar atención a la presencia de nuevos síntomas, sobre todo de alarma (el diagnóstico de la enfermedad funcional no descarta la enfermedad orgánica).

TABLAS Y FIGURAS

Fig. 1.9-1. Escala de heces de Bristol