Carcinoma suprarrenal

DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIA Arriba

Neoplasia maligna de origen epitelial compuesta por células de la corteza suprarrenal. Tiene tendencia a realizar invasión local y metástasis a distancia. Los trastornos de la esteroidogénesis aparecen con relativa frecuencia. Los carcinomas bien diferenciados secretan una cantidad excesiva de cortisol y de andrógenos, a veces también pueden secretar altas cantidades de estrógenos y mineralocorticoides. La capacidad de síntesis de corticosteroides biológicamente activos dependerá del grado de diferenciación celular del tumor. Pueden no existir síntomas de una función hormonal excesiva.

CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURAL Arriba

Dependerá del carácter del tumor, es decir, si es funcionante o no. Un carcinoma suprarrenal funcionante con mayor frecuencia se presentará como un síndrome de Cushing con rasgos de androgenización (a menudo de curso rápido en mujeres), que en hombres pueden pasar desapercibidos. Con frecuencia asocia hipertensión arterial y en mujeres amenorrea secundaria. El exceso de estrógenos en hombres puede condicionar una ginecomastia y otros síntomas de feminización (p. ej. redistribución del tejido adiposo) y en mujeres menorragia. El carcinoma no funcionante se manifiesta tarde, habitualmente con una pérdida de peso progresiva y molestias relacionadas con la ubicación de metástasis a distancia. Las metástasis, además de localizarse en los ganglios linfáticos regionales, con mayor frecuencia se localizan en pulmones, hígado y huesos.

DIAGNÓSTICO Arriba

Exploraciones complementarias

1. Pruebas bioquímicas basales: VHS y proteína C-reactiva elevadas, hipopotasemia, hiperglucemia. En el caso de que exista afectación hepática difusa por metástasis, se observa un aumento de la actividad de las aminotransferasas,elevación de la fosfatasa alcalina e hiperbilirrubinemia.

2. Pruebas hormonales: en el caso de presencia de síntomas clínicos claros del carcinoma suprarrenal hay que limitar al mínimo las pruebas, para no retrasar el tratamiento quirúrgico. Se evidenciará exceso cortisólicoen el contexto de un síndrome de Cushing. A menudo se determinan concentraciones muy altas de andrógenos en la sangre (testosterona y DHEA-S) y una excreción alta de los 17-CS por la orina (valores >80 mg/24 h se consideran patognomónicos para un carcinoma suprarrenal). Las concentraciones séricas elevadas de DHEA-S y de androstenodiona pueden constituir hallazgos tempranos. Una concentración elevada de 17-OH-progesterona demuestra trastornos de la esteroidogénesis. En caso de tumores neoplásicos clínicamente silentes, detectados por casualidad, todas las pruebas hormonales pueden ser normales.

3. Pruebas de imagen: la radiografía puede revelar metástasis pulmonar, gammagrafía ósea, ecografía abdominal (puede mostrar metástasis hepáticas), la TC y la RMN: evaluación del tamaño, extensión de la invasión local, afectación de los nódulos linfáticos y presencia de metástasis: datos imprescindibles para la estadificación. Con mayor frecuencia se utiliza la clasificación de la European Network for the Study of Adrenal Tumours.

La clasificación más sencilla es la de los NIH:

1) forma localizada: sin invasión

2) forma regional: con infiltración de tejidos vecinos o de ganglios linfáticos

3) forma metastática: con metástasis a distancia.

Las glándulas suprarrenales pueden ser asiento de metástasis de otras neoplasias; ocupan el cuarto lugar en frecuencia tras las metástasis pulmonares, hepáticas y óseas.

Criterios diagnósticos

Las pruebas de imagen tienen un valor decisivo. Sobre la base de los resultados obtenidos se establecerá la indicación de tratamiento quirúrgico; la sospecha de carcinoma suprarrenal constituye una contraindicación para la biopsia del tumor suprarrenal. El examen histopatológico permite establecer el diagnóstico final. Existe la posibilidad de metástasis suprarrenales de otras neoplasias.

TRATAMIENTO Arriba

1. Tratamiento quirúrgico: el método de elección es la resección del tumor y de las metástasis en la medida de lo posible. En tumores >6 cm, así como en caso de sospecha de una invasión localizada o presencia de metástasis en los ganglios linfáticos regionales, el tratamiento quirúrgico laparoscópico no está recomendado, y se sugiere realizar una cirugía clásica. Si el paciente tiene síntomas pronunciados de hipercortisolemia, hay que prepararlo para la intervención con un inhibidor de la esteroidogénesis (→más arriba).

2. Tratamiento farmacológico: administrar mitotano lo más pronto posible tras la resección del tumor en dosis determinadas por el grado de severidad del cáncer y la presencia de metástasis (hay que controlar su concentración sérica: en la enfermedad neoplásica clínica debe estar en 14-20 mg/l; tiene efectos tóxicos, entre otros sobre la médula ósea, el hígado y la placa neuromuscular). A causa de la inhibición temporal de la glándula suprarrenal contralateral por el mitotano, es necesario emplear un tratamiento de sustitución. Normalmente se necesitan dosis más altas de hidrocortisona que en un caso típico de enfermedad de Addison (el mitotano acelera su metabolismo hepático y aumenta la concentración de la proteína ligadora): 40-60 mg de hidrocortisona en 3 dosis divididas (p. ej. 30-20-10 mg). La dosis de fludrocortisona es de 0,1-0,2 mg/d (contraindicado en pacientes hipertensos).

En las formas local y metastática del carcinoma suprarrenal, en centros oncológicos especializados, junto con el mitotano se administratambién tratamiento sistémico (p. ej. con cisplatino, etopósido y doxorrubicina). Se pueden administrar como alternativa otros fármacos, tales como el paclitaxel, los inhibidores de la angiogénesis (p. ej. talidomida) e inhibidores del receptor de IGF-1.

Mayores esperanzas están depositadas en la terapia dirigida a los mecanismos moleculares responsables del crecimiento tumoral, aunque los efectos terapéuticos en el cáncer avanzado pueden ser mínimos. En algunos casos se ha reportado beneficio tras la administración de sunitinib y erlotinib.

3. Radioterapia: no es un método terapéutico comúnmente aceptado; no aumenta la sobrevida, pero permite reducir la masa tumoral.

4. Quimioembolización transarterial del tumor y en caso de metástasis hepáticas radioembolización.

OBSERVACIÓN Arriba

Las pruebas de control sirven para detectar la recaída (ecografía o TC abdominal, concentraciones de cortisol y DHEA-S), metástasis (ecografía y TC abdominal, radiografía o TCpulmonar, PET) y las complicaciones del tratamiento con mitotano (hemograma de sangre periférica, pruebas de función hepática, hormonas tiroideas libres, lipidograma).

PRONÓSTICO Arriba

La supervivencia a los 5 años es de ~20 %. En la forma local es posible alcanzar una curación completa, pero el descubrimiento de metástasis o la recaída durante el período de seguimiento empeora el pronóstico de una manera evidente. Solo excepcionalmente se logra la curación en pacientes con diagnóstico de carcinoma suprarrenal en la fase de invasión regional o de metástasis a distancia.