Carcinoma suprarrenal

Definición y etiopatogeniaArriba

Neoplasia maligna de origen epitelial, procedente de la corteza suprarrenal. Muestra una tendencia alta a realizar invasión local y metástasis a distancia. Los trastornos de la esteroidogénesis aparecen con relativa frecuencia. Los carcinomas bien diferenciados secretan una cantidad excesiva de cortisol y de andrógenos, a veces también pueden secretar altas cantidades de estrógenos y mineralocorticoides. La capacidad de síntesis de corticosteroides biológicamente activos dependerá del grado de diferenciación celular del tumor. Pueden no existir síntomas de una función hormonal excesiva. Se han observado mutaciones del gen supresor TP53, de los genes hMSH2 y hMLH1 y del gen de la β-catenina.

Cuadro clínico e historia naturalArriba

Dependerá del carácter del tumor, es decir, si es funcionante o no. El carcinoma suprarrenal funcionante con mayor frecuencia se presentará como un síndrome de Cushing con rasgos de androgenización (a menudo de curso muy rápido en mujeres), que en hombres pueden pasar desapercibidos. Con frecuencia asocia hipertensión arterial y en mujeres amenorrea secundaria. El exceso de estrógenos en hombres puede ocasionar una ginecomastia y otros síntomas de feminización (p. ej. redistribución del tejido adiposo) y en mujeres menorragia. El carcinoma no funcionante se manifiesta tarde, habitualmente con una pérdida de peso progresiva y molestias relacionadas con la ubicación de las metástasis a distancia. Las metástasis, además de localizarse en los ganglios linfáticos regionales, con mayor frecuencia se localizan en pulmones, hígado y huesos.

DiagnósticoArriba

Exploraciones complementarias

1. Pruebas bioquímicas básicas: VHS y proteína C-reactiva elevadas, hipopotasemia, hiperglucemia. En caso de metástasis extensas en el hígado, se observa un aumento de la actividad de las aminotransferasas, elevación de la fosfatasa alcalina e hiperbilirrubinemia.

2. Pruebas hormonales: en el caso de presencia de síntomas clínicos claros del carcinoma suprarrenal hay que limitar las pruebas a determinaciones en condiciones basales, para no retrasar el tratamiento quirúrgico. Se evidenciará exceso cortisólico en el contexto de un síndrome de Cushing. A menudo se determinan concentraciones muy altas de andrógenos en la sangre (testosterona y DHEA-S). Las concentraciones séricas elevadas de DHEA-S y de androstenodiona pueden constituir hallazgos tempranos. Una concentración elevada de 17-OH-progesterona demuestra trastornos de la esteroidogénesis. En casos clínicamente silentes de tumores neoplásicos detectados de manera accidental, los resultados de las pruebas hormonales estándar pueden ser normales, aunque los carcinomas suprarrenales aparentemente silentes pueden producir precursores esteroideos, por lo que es útil la evaluación cromatográfica de la eliminación de estos precursores y sus metabolitos por la orina en 24 h (análisis metabolómico).

PERSPECTIVA ARGENTINA

El análisis metabolómico no está disponible en Argentina.

3. Pruebas de imagen. TC o RMN de abdomen y pelvis menor: permite establecer el diagnóstico de carcinoma suprarrenal con una alta probabilidad; TC de tórax, gammagrafía y PET-TC con 18F-FDG, RMN/TC ósea, RMN de cerebro: se realizan para evaluar la estadificación y la presencia de metástasis (en caso de su sospecha). Las pruebas de imagen permiten evaluar el tamaño, el grado de invasión local, la afectación ganglionar y la presencia de metástasis en el cáncer suprarrenal, y son imprescindibles para determinar su estadificación. Con mayor frecuencia se utiliza la clasificación propuesta por ENSAT y otra, muy parecida, es decir, la clasificación TNM (2017). La clasificación más sencilla es la de NIH:

1) forma localizada: sin invasión

2) forma regional: con infiltración de tejidos vecinos o de ganglios linfáticos

3) forma metastática: con metástasis a distancia.

Las glándulas suprarrenales pueden ser asiento de metástasis de otras neoplasias; ocupan el cuarto lugar en frecuencia tras las metástasis pulmonares, hepáticas y óseas.

Criterios diagnósticos

Las pruebas de imagen tienen un valor decisivo. Sobre la base de los resultados obtenidos se establecerá la indicación de tratamiento quirúrgico; la sospecha de carcinoma suprarrenal constituye una contraindicación para la biopsia del tumor suprarrenal. El examen histológico después de la resección quirúrgica del tumor es decisivo para establecer el diagnóstico final (permite diagnosticar de manera definitiva el carcinoma suprarrenal o las metástasis de otras neoplasias en las glándulas suprarrenales).

TratamientoArriba

1. Tratamiento quirúrgico: el método de elección es la resección del tumor y de las metástasis en la medida de lo posible. En tumores >6-8 cm, así como en caso de sospecha de una invasión localizada o presencia de metástasis en los ganglios linfáticos regionales, el tratamiento quirúrgico laparoscópico no está recomendado, y se sugiere realizar una cirugía clásica. Si el enfermo tiene síntomas pronunciados de hipercortisolemia, hay que prepararlo para la intervención con un inhibidor de la esteroidogénesis (→más arriba).

2. Tratamiento farmacológico: administrar mitotano lo más pronto posible tras la resección del tumor y monitorizar la concentración del fármaco en el suero (objetivo: 14-20 mg/l). Se recomienda emplear este tratamiento en casos de carcinoma suprarrenal en el estadio III o IV según la clasificación ENSAT, con un índice de proliferación de Ki-67 >10 %, así como en tumores no resecados completamente. En enfermos con un menor riesgo de recidiva, la decisión se toma de manera individual. El fármaco tiene efectos tóxicos, entre otros sobre la médula ósea, el hígado y la placa neuromuscular. Los hombres pueden desarrollar ginecomastia. En la mayoría de los casos, el mitotano reduce la secreción de TSH, lo que conduce a hipotiroidismo secundario (que requiere el tratamiento de reemplazo con L-T4 a dosis personalizadas y vigilancia de FT4 en vez de TSH). A causa de la inhibición temporal de la glándula suprarrenal contralateral por el mitotano, es necesario emplear un tratamiento de sustitución. Normalmente se necesitan dosis más altas de hidrocortisona que en un caso típico de enfermedad de Addison (el mitotano acelera su metabolismo hepático y aumenta la concentración de la proteína fijadora [GFC]): 40-60 mg de hidrocortisona/d en 3 dosis divididas (p. ej. 30-20-10 mg). Algunos enfermos también precisan tratamiento con fludrocortisona.

En los casos de carcinoma localmente avanzado o sistémico, en centros oncológicos especializados, junto con el mitotano se administra también tratamiento sistémico (p. ej. con cisplatino, etopósido y doxorrubicina; otras opciones: gemcitabina con capecitabina, estreptozotocina con mitotano).

PERSPECTIVA LATINOAMERICANA

En México no se encuentra disponible el mitotano, aunque puede exportarse de otros países.

3. Radioterapia: no es un método terapéutico comúnmente aceptado; se aplica principalmente en el tratamiento de las metástasis.

4. Quimioembolización transarterial del tumor y, en caso de metástasis hepáticas no resecables, tratamiento local (p. ej. termoablación, radioembolización, quimioembolización).

VIGILANCIAArriba

Las pruebas de control realizadas cada 3-6 meses sirven para detectar la recaída (ecografía o TC abdominal, concentraciones de cortisol y DHEA-S), metástasis (ecografía y TC abdominal, radiografía o TC de tórax, PET-TC con 18F-FDG) y las complicaciones del tratamiento con mitotano (hemograma de sangre periférica, pruebas de función hepática, hormonas tiroideas libres, lipidograma).

PronósticoArriba

La supervivencia a los 5 años es de ~20 %. En la forma local es posible alcanzar una curación completa, pero la aparición de metástasis o la recaída durante el período de seguimiento (especialmente en el año que sigue a la primera intervención) empeora el pronóstico de manera evidente. Solo excepcionalmente se logra la curación en pacientes con diagnóstico de carcinoma suprarrenal en la fase de invasión regional o de metástasis a distancia.