DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIAArriba
Se define como la hiperglucemia diagnosticada por primera vez durante el embarazo. Dependiendo del grado se define como:
1) Diabetes en el embarazo: si cumple los criterios generales para el diagnóstico de diabetes mellitus (OMS, 2006). Puede corresponder al debut de una diabetes tipo 1 que ocurrió en la gestación (su cuadro clínico es tan intenso que no puede pasar desapercibido), o al de una diabetes tipo 2 que se detectó en el embarazo. En este caso, puede tratarse de dos situaciones: diabetes previa al embarazo o pregestacional no conocida, o bien desarrollo de diabetes durante la gestación (avance desde la prediabetes a diabetes, provocado por las hormonas diabetogénicas propias del embarazo). En las regiones con una alta prevalencia de obesidad, un problema particular lo constituyen las mujeres con diabetes tipo 2 no diagnosticadas en el momento del embarazo. Las organizaciones latinoamericanas (MINSAL, MSAL y ALAD) recomiendan denominar diabetes pregestacional a la diabetes diagnosticada en el 1.er trimestre de la gestación de acuerdo los criterios generales de la OMS 2006. Según el documento de debate de la OMS y la FID 2020 (WHO/UCN/NCD/20.1), así como las recomendaciones de la ADA (2024), para el diagnóstico de la diabetes pregestacional, además de la determinación de glucemia, puede utilizarse también la HbA1c. No obstante, este criterio debe aplicarse de acuerdo con las recomendaciones locales del empleo de la HbA1c como criterio diagnóstico de la diabetes mellitus. La baja disponibilidad de métodos fiables (los laboratorios deben usar solo métodos certificados por el NGSP para cuantificar la HbA1c) puede constituir una limitación importante. Hay que recordar también que deben excluirse aquellos factores que limitan la fiabilidad de la determinación de HbA1c (p. ej. anemia).
2) Diabetes gestacional (gestacional diabetes mellitus, GDM): se ha definido clásicamente como la GAA y/o TGA que aparece o se detecta por primera vez durante el embarazo. Actualmente excluye a las mujeres que cumplen criterios generales de diagnósticos de diabetes de la OMS.
De acuerdo con los criterios diagnósticos del MINSAL (2014), MSAL (2023) y ALAD (2016), la diabetes gestacional se diagnostica en el 1.er trimestre del embarazo si se cumplen los criterios de GAA y/o TGA, y en el 2.o y 3.er trimestre si se cumplen los criterios de GAA y/o TGA o diabetes (glucemia en ayunas >100 mg/dl [5,6 mmol/l] o glucemia a las 2 h en PTGO ≥140 mg/dl [7,8 mmol/l]).
Factores de riesgo: embarazo >35 años, parto de un niño con peso >4 kg o con anomalías congénitas, antecedentes de muerte intrauterina, hipertensión arterial o IMC >27 kg/m2 antes del embarazo, antecedentes familiares de diabetes tipo 2, antecedente de diabetes gestacional, multiparidad. En ~30 % de las mujeres la diabetes reaparece en el siguiente embarazo. Es un predictor de diabetes mellitus tipo 2, que se presentará 15 años después en un 30-45 % de los casos, y un factor de riesgo de futuras complicaciones cardiovasculares.
En el período preconcepcional, en pacientes con diabetes, se debe prestar especial atención al uso de fármacos potencialmente peligrosos, como IECA, ARA-II y estatinas, considerando su suspensión o cambio por otros que no tengan efectos teratogénicos.
DIAGNÓSTICOArriba
El Ministerio de Salud de Chile (MINSAL), Ministerio de Salud de Argentina (MSAL) y la Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD), tras considerar una realidad epidemiológica caracterizada por un alto índice de sobrepeso y obesidad, sumado a un incremento de la edad de las embarazadas (promedio 31 años en 2012), decidieron mantener los mismos criterios diagnósticos que los utilizados para la población general y no seguir los criterios de la IADPSG (2010), adoptados posteriormente por la ADA (2015, →más adelante) y la OMS (2013, →más adelante) para el diagnóstico de diabetes en el embarazo. El algoritmo actual diagnóstico se aplicará mientras no se demuestre la efectividad de tratar a las pacientes diagnosticadas con este nuevo criterio (hay estudios en marcha).
Criterios diagnósticos
Criterios diagnósticos según el MINSAL (2014), el MSAL (2023) y la ALAD (2016)
Determinar la glucemia en ayunas a todas las embarazadas durante la primera visita y posteriormente a las mujeres con glucemia normal en el primer control realizar una PTGO con 75 g de glucosa en la semana 24-28 del embarazo (determinación de glucemia basal en suero y 120 min después de una carga de 75 g de glucosa). Si el resultado es normal, pero aparecen elementos clínicos sospechosos de diabetes gestacional, repetir la PTGO entre la semana 30-33 (→fig. 1). La diabetes en el embarazo se diagnosticará cuando se cumplan ≥1 de sus criterios.
1.er trimestre del embarazo:
1) glucemia en ayunas 100-125 mg/dl (5,6-6,9 mmol/l) → repetir → diagnóstico de diabetes gestacional
2) glucemia en ayunas ≥126 mg/dl (7,0 mmol/l) → repetir → diagnóstico de diabetes pregestacional
3) glucemia en ayunas o glucemia al azar ≥200 mg/dl (11,1 mmol/l) más síntomas de diabetes → diagnóstico de diabetes pregestacional
4) HbA1c ≥6,5 % (48 mmol/mol) → diagnóstico de diabetes pregestacional (deben aplicarse los criterios generales de diagnóstico de diabetes mellitus [OMS, ADA]); la determinación de la HbA1c debe realizarse mediante un método estandarizado (certificado por el NGSP, que garantiza su fiabilidad) y de acuerdo con las recomendaciones locales (deben considerarse las condiciones en las que las guías locales permiten aplicar esta prueba como criterio diagnóstico).
2.o y 3.er trimestre del embarazo: basado en una PTGO con 75 g de glucosa (realizada entre la semana 24-28 y 30-33 del embarazo):
1) glucemia en ayunas ≥100 mg/dl (5,6 mmol/l) → diagnóstico de diabetes gestacional
2) glucemia 2 h poscarga ≥140 mg/dl (7,8 mmol/l) → diagnóstico de diabetes gestacional.
Criterios diagnósticos según la OMS (2013; derivado de IADPSG)
Criterios diagnósticos de diabetes mellitus en el embarazo (durante toda la gestación):
1) 2 determinaciones de glucemia en ayunas ≥7,0 mmol/l (126 mg/dl)
2) glucemia 2 h después de PTGO con 75 g ≥11,1 mmol/l (200 mg/dl)
3) glucemia casual ≥11,1 mmol/l (200 mg/dl) y síntomas de hiperglucemia
Criterios diagnósticos de diabetes gestacional (PTGO con 75 g de glucosa; en cualquier etapa del embarazo):
1) glucemia en ayunas 5,1-6,9 mmol/l (92-125 mg/dl)
2) glucemia 1 h después de la PTGO de ≥10 mmol/l (180 mg/dl); la determinación de glucemia en la 1.ª hora de la PTGO es únicamente uno de los criterios de diagnóstico o de exclusión de la diabetes gestacional (este resultado no debe emplearse para el diagnóstico de diabetes en el embarazo); el MINSAL, el MSAL y la ALAD no recomiendan realizar de rutina la determinación después de 1 h de PTGO
3) glucemia 2 h después de PTGO de 8,5-11,0 mmol/l (153-199 mg/dl).
Para establecer el diagnóstico es suficiente cumplir uno de estos criterios. Hay evidencias de que al elevar las glucemias tanto en ayunas como a los 60 y 120 min después de una carga de 75 g de glucosa, el riesgo para el recién nacido (especialmente de aparición de macrosomía, hipoglucemia y distocia de hombros) y para la madre (preeclampsia y cesárea) es continuo.
Criterios diagnósticos según la ADA (2024)
Según las recomendaciones de la ADA en la semana 24-28 de embarazo el diagnóstico de diabetes gestacional puede establecerse
1) con un paso: PTGO con 75 g de glucosa, con ≥1 valor por encima de los recomendados por la OMS (glucemia en ayunas ≥5,1 mmol/l (92 mg/dl), a 1 h: ≥10 mmol/l (180 mg/dl), a las 2 h: ≥8,5 mmol/l (153 mg/dl), o
2) con dos pasos (estrategia más antigua): tamizaje con una sola determinación de glucemia 1 h después de una carga de 50 g de glucosa; una glucemia ≥7,8 mmol/l (140 mg/dl) es indicación para realizar una PTGO con 100 g de glucosa; la diabetes gestacional se diagnostica si se cumplen ≥2 criterios: en ayunas ≥5,3 mmol/l (95 mg/dl), a 1 h ≥10 mmol/l (180 mg/dl), a las 2 h ≥8,6 mmol/l (155 mg/dl), a las 3 h ≥7,8 mmol/l (140 mg/dl), según los criterios de Carpenter y Coustan (anteriormente del NDDG).
TRATAMIENTOArriba
1. Iniciar con una dieta consistente en cantidades fijas de hidratos de carbono con las comidas, lo que facilita alcanzar un control estricto de la glucemia. El aporte energético (calórico) de la dieta depende del IMC, de la actividad física y de la etapa del embarazo. Para un IMC <19,8 kg/m2, 35-40 kcal/kg; un IMC 19,8-29 kg/m2, 30-32 kcal/kg; >29 kg/m2, 24-25 kcal/kg. Si el IMC >30 kg/m2 → la ingesta diaria se puede reducir en 300 calorías. La dieta debe contener un 40-50 % de carbohidratos (~180 g/d, con índice glucémico bajo), un 20-30 % de grasas (incluido <10 % de las saturadas) y un 30 % de proteínas (1,3 g/kg/d). Para evitar cetosis de ayuno deben aportarse ≥1600 kcal/d. La dieta debe contener un 40-50 % de carbohidratos (con predominio de carbohidratos complejos y ≥160 g/d), un 20-30 % de grasas (saturadas e insaturadas en porciones iguales) y un 30 % de proteínas (1,3 g/kg/d). Las pacientes deben autocontrolar la glucemia tras un entrenamiento adecuado. No existen pruebas de la utilidad de la HbA1c en la vigilancia de la diabetes gestacional tratada únicamente mediante dieta.
2. La actividad física adecuada a las posibilidades de la embarazada es uno de los cambios del estilo de vida recomendados (junto con la dieta, en muchas mujeres con GDM, puede constituir la única intervención terapéutica). Recomendar la actividad aeróbica regular de intensidad moderada a todas las embarazadas con hiperglucemia (y también después del parto), si no hay contraindicaciones. Para realizar un mayor esfuerzo físico o entrenamiento de fuerza (de resistencia, anaeróbico), se debe consultar al ginecólogo.
3. Aplicar insulinoterapia intensiva (normalmente 4 inyecciones VSc de insulina en 24 h) con insulina humana de acción corta o con análogo de insulina de acción rápida antes de las comidas principales (en Argentina está autorizado solamente el análogo aspártico de acción rápida, y en Chile el análogo aspártico y lispro), y con insulina humana de acción intermedia (NPH), si la adhesión estricta a una dieta adecuada durante 5-7 días no permitió conseguir la normoglucemia. Criterios de compensación →Vigilancia (más arriba). Las agencias de medicamentos no han aprobado para el uso durante el embarazo los análogos de insulina de acción prolongada, excepto la insulina detemir. Su uso puede considerarse en EE. UU. y Latinoamérica (incluyendo Argentina y Chile), como análogo de insulina de acción prolongada en el modelo de inyecciones múltiples.
Los antidiabéticos orales están contraindicados, aunque se han publicado los resultados de un estudio clínico que confirma la seguridad y eficacia de metformina en monoterapia o asociada a insulina en embarazadas con diabetes gestacional. Según la ADA (2024), la metformina no debe utilizarse como fármaco de primera línea, debido a que atraviesa la placenta, y los datos relativos a su seguridad a largo plazo son inciertos (se ha observado un riesgo de retraso del crecimiento fetal en relación con la edad gestacional, y de hipertensión arterial y nefropatía). En la actualidad se admite su uso en mujeres con síndrome del ovario poliquístico concomitante, pero debe discontinuarse hasta el final del primer trimestre.
En cada etapa del embarazo, también en caso de aparición tardía de manifestaciones de diabetes (p. ej. entre la semana 24-28), la diabetes debe tratarse de manera óptima para mantener los objetivos glucémicos, lo que es necesario para prevenir complicaciones en la embarazada y en el feto (p. ej. muerte intrauterina, defectos de desarrollo [es crucial la compensación de glucemia en las primeras 10 semanas del embarazo] o macrosomía [compensación de la glucemia en el 3.er trimestre]) o en el recién nacido (hipoglucemia).
4. Tratamiento durante el parto: en pacientes tratadas con insulina es igual que en la diabetes pregestacional →Diabetes mellitus pregestacional. En las mujeres en las que se ha conseguido un control satisfactorio de la glucemia únicamente con la dieta, se administra insulina durante el parto si la glucemia es >7,2 mmol/l (130 mg/dl).
5. Después del parto → interrumpir la insulinoterapia. Si la hiperglucemia persiste, determinar el tipo de diabetes: en caso de diabetes tipo 1 → continuar la insulinoterapia; en caso de diabetes tipo 2, si la dieta sola es insuficiente → proseguir la insulinoterapia o iniciar metformina (varios estudios han demostrado un paso mínimo a la lecha materna) y evaluar la respuesta hasta el fin de la lactancia. Tras la lactancia puede considerarse la introducción de otros antidiabéticos orales.
FIGURAS
Fig. 14.2-1. Algoritmo diagnóstico de diabetes gestacional según la ALAD 2016 (adaptado de las Guías de Diabetes y Embarazo 2014 de MINSAL y adoptado por el Ministerio de Salud de Argentina), modificado
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