El síndrome metabólico constituye un grupo de factores de riesgo coexistentes y específicos para las enfermedades cardiovasculares, que se desarrollan como resultado de la obesidad abdominal (→Obesidad). Desde el punto de vista fisiopatológico, tiene un papel importante el exceso de tejido adiposo visceral, relacionado en gran medida con una dieta de mala calidad (rica en productos ultraprocesados y con excesivo aporte energético), y con un estilo de vida sedentario (la fisiopatología de este síndrome está bien ilustrada por el término "síndrome de obesidad sedentaria").
La reducción de la sensibilidad de los receptores de insulina (insulinorresistencia) en respuesta a la acumulación excesiva de tejido adiposo es uno de los mecanismos protectores de las células contra un aporte excesivo de energía en forma de glucosa, y no una causa directa del síndrome metabólico. No obstante, las enfermedades crónicas relacionadas con la obesidad y el sedentarismo pueden deberse a la hiperinsulinemia compensatoria, que inicialmente contrapesa la insulinorresistencia, pero luego aumenta la entrada de glucosa a las células, aumentando la lipogénesis. Tiene un papel importante también la liberación de mediadores de la inflamación por el aumento del tejido graso visceral.
En la práctica, lo más importante es identificar y tratar las enfermedades y los trastornos que aumentan el riesgo cardiovascular, incluso si no se cumplen los criterios diagnósticos del síndrome metabólico. La reducción de peso es el objetivo principal y común para controlar todos los componentes del síndrome (complicaciones de la obesidad). Por este motivo, se está cuestionando la necesidad de diagnosticar el síndrome metabólico en la práctica, y especialmente puesto que no se considera una enfermedad y puede distraer la atención del tratamiento de la obesidad. No obstante, su identificación sigue teniendo un valor didáctico, ya que combina los principales factores de riesgo cardiovascular y hace recordar la necesidad de su abordaje multifactorial (→más adelante).
Diagnóstico: según la posición conjunta de la IDF, NHLBI, AHA, WHF, IAS e IASO (2009), deben cumplirse ≥3 cualesquiera de los 5 siguientes criterios:
1) perímetro de la cintura aumentado (depende del país de origen y del grupo étnico; a causa de falta de estudios en población chilena, el MINSAL recomienda usar las cifras para la población asiática: ≥80 cm en mujeres y ≥90 cm en hombres, en Argentina no existe unanimidad de criterios)
2) concentración de triglicéridos en ayunas >1,7 mmol/l (150 mg/dl) o tratamiento de la hipertrigliceridemia
3) concentración de C-HDL en ayunas <1,0 mmol/l (40 mg/dl) en hombres y <1,3 mmol/l (50 mg/dl) en mujeres o tratamiento de esta alteración lipídica
4) presión arterial sistólica ≥130 mm Hg o diastólica ≥85 mm Hg, o tratamiento de la hipertensión arterial previamente diagnosticada
5) concentración de glucosa en plasma ≥5,6 mmol/l (100 mg/dl) en ayunas o tratamiento farmacológico de la diabetes tipo 2.
No es una enfermedad independiente y no se incluye en la clasificación internacional de enfermedades CIE-10. Se diagnostican los diferentes componentes del síndrome metabólico, que pueden presentar un grado de intensidad variable. En la actualidad se considera que la obesidad visceral es el factor de riesgo más importante para desarrollar las alteraciones incluidas tradicionalmente dentro de los componentes del síndrome metabólico: hipertensión arterial, hiperlipidemia y prediabetes o diabetes tipo 2. La coexistencia de la obesidad y estas alteraciones (complicaciones de la obesidad) puede provocar un desarrollo precoz de ateroesclerosis y enfermedades cardiovasculares, así como aumentar el riesgo de eventos cardiovasculares (infarto de miocardio, ACV).
El exceso de tejido adiposo visceral incrementa también el riesgo de otras enfermedades y trastornos no incluidos tradicionalmente en el síndrome metabólico, que llevan a una mayor morbilidad, como p. ej. la enfermedad hepática grasa asociada a disfunción metabólica (MASLD →Enfermedad hepática grasa no alcohólica), síndrome del ovario poliquístico, apnea obstructiva del sueño y algunos cánceres, como el de colon.
Tratamiento: se deben tratar los distintos componentes del síndrome metabólico. Se basa en la modificación adecuada del estilo de vida (dieta con déficit calórico moderado y una adecuada composición cualitativa, así como aumento de la actividad física) y en los intentos de reducir el peso excesivo mediante los métodos disponibles de tratamiento de la obesidad.
En personas con prediabetes y alto riesgo de diabetes tipo 2 (en particular en las que coexisten glucemia en ayunas alterada y tolerancia a la glucosa alterada), se puede considerar el uso de metformina como prevención farmacológica de la diabetes tipo 2. Las guías de ADA y EASD 2022, y las de la ADA 2024 relativas a los enfermos con diabetes tipo 2 consideran que la metformina no influye en el peso, e indican que los fármacos que favorecen la reducción del peso son los agonistas del receptor del GLP-1. Entre ellos los más potentes son la semaglutida y la tirzepatida (este último además es agonista del receptor del GIP), y los potentes, la dulaglutida y la liraglutida.
Dos fármacos del grupo de agonistas del receptor del GLP-1 han sido adicionalmente registrados para el tratamiento de la obesidad (a dosis mayores que en el tratamiento de la diabetes y recomendados independientemente de la hiperglucemia asociada): liraglutida y semaglutida, de acción más prolongada y más potente (preparado Wegovy, en muchos países no disponible o con una disponibilidad limitada; a marzo de 2024). A finales del 2023, la FDA aprobó también el uso de la tirzepatida en el tratamiento de la obesidad (considerada actualmente el fármaco de acción más potente). El tratamiento eficaz de la obesidad se asocia a un mejor control de la hipertensión arterial y de trastornos del metabolismo de los hidratos de carbono y de los lípidos. En estadios tempranos una pérdida de >10-15 % de peso puede llevar incluso a la remisión de estos trastornos. El control o el retraso del desarrollo de hipertensión arterial y/o diabetes tipo 2 disminuye el riesgo o retrasa la aparición de las complicaciones orgánicas asociadas. Existen otros 2 fármacos registrados para el tratamiento de la obesidad: el más antiguo, orlistat, y una asociación de naltrexona con bupropión. Antes de tomar la decisión sobre iniciar un tratamiento farmacológico de la obesidad, deben considerarse las contraindicaciones y debe comentarse con el paciente el riesgo de reacciones adversas. Si en un enfermo con IMC ≥35 kg/m2 y alteraciones asociadas a la obesidad (incluidas las características del síndrome metabólico) resulta ineficaz el tratamiento conservador mediante la modificación del estilo de vida y la farmacoterapia de la obesidad, se puede considerar la cirugía bariátrica.
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