Reflujo vesicoureteral

Definición y clasificaciónArriba

El reflujo vesicoureteral (RVU) es el paso retrógrado de la orina desde la vesícula hasta los uréteres y el sistema pielocalicial del riñón. Puede acompañarse de reflujo intrarrenal (desde los cálices hasta los túbulos renales), el cual es directamente responsable de la cicatrización renal, especialmente si coexiste con una infección de la orina. El RVU puede ser el resultado de la inmadurez del mecanismo valvular de la desembocadura del uréter en la pared vesical, o de una anomalía anatómica.

Se presenta con la frecuencia de 1/20-200 nacimientos vivos, más a menudo en niñas. Los datos indican la presencia de RVU familiar (aparece en el 27 % de los hermanos de los niños con RVU y en el 36 % de los hijos de las personas con RVU), con herencia autosómica dominante y penetrancia incompleta. Hasta el momento, los estudios genéticos no han identificado mutaciones concretas responsables de la aparición de RVU.

El RVU puede causar la cicatrización de los riñones, teniendo un papel nocivo importante las infecciones del tracto urinario (ITU), la presión alta de la orina en los túbulos renales y la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona. Los factores de riesgo de cicatrización progresiva incluyen: RVU de mayor grado, sexo femenino, edad más avanzada en el momento de diagnóstico, número de recurrencias de la ITU que cursan con fiebre, y la presencia de manifestaciones de la disfunción de las vías urinarias inferiores.

Clasificación de RVU según el grado, establecido sobre la base del resultado de la cistouretrografía miccional:

1) grado I: el reflujo afecta al uréter

2) grado II: el reflujo afecta al sistema pielocalicial anatómicamente inalterado

3) grado III: el reflujo afecta al uréter y al sistema pielocalicial, en el que se observa una ligera dilatación de la pelvis y aplanamiento de los pliegues de los cálices renales, que acompañan a la dilatación del uréter

4) grado IV: moderada dilatación del uréter con tortuosidad, con una simultánea dilatación de la pelvis y aplanamiento de los contornos del techo de los cálices, con preservación de las impresiones papilares en algunos cálices

5) grado V: gran dilatación del uréter con tortuosidad y dilatación de la pelvis, con destrucción de los cálices dilatados y una deformación importante del contorno papilar.

Cuadro clínico e historia naturalArriba

El cuadro clínico depende del grado de RVU, el sexo, la edad, la función renal, y de las anomalías adicionales del tracto urinario (p. ej. duplicidad renal, válvula uretral posterior). Los RVU de menor grado suelen ser asintomáticos. Con el tiempo ocurre un proceso natural y espontáneo de reflujo de la orina desde la vejiga hasta los uréteres y los riñones. Aproximadamente un 90 % de los reflujos de I y II grado se resuelve espontáneamente hasta la edad de 5 años. Pueden presentarse manifestaciones de la disfunción de las vías urinarias inferiores, como vejiga hiperactiva, inhibición de la micción, flujo urinario débil, o incontinencia urinaria que pueden acompañarse de los síntomas y signos de la disfunción del intestino grueso, sobre todo el estreñimiento. El RVU es un factor de riesgo de ITU que puede conducir a la infección ascendente de las vías urinarias superiores, así como a la pielonefritis ante la presencia de reflujo intrarrenal. La complicación más grave es la nefropatía por reflujo con cicatrización y fibrosis del riñón, y —si es bilateral— con manifestaciones de la enfermedad renal crónica (ERC). La nefropatía unilateral se manifiesta con la hipertrofia compensadora del riñón sano, hipertensión arterial, proteinuria persistente y leucocituria.

Diagnóstico y VIGILANCIAArriba

Diagnóstico: basado en la anamnesis (son importantes los antecedentes familiares: RVU en los padres y hermanos) y en las pruebas de imagen del tracto urinario. En los lactantes con ITU recurrentes que cursan con fiebre se realiza la cistouretrografía miccional. En niños mayores con sospecha de RVU es necesario evaluar la función de las vías urinarias inferiores y el tracto digestivo (diario de micciones y defecaciones). Se debe realizar la uroflujometría con la evaluación de la retención urinaria, y la ecografía de los riñones y la vejiga antes y después de la micción. Las indicaciones para la cistouretrografía miccional se establecen individualmente. Se debe sospechar el RVU en hermanos de los pacientes con un RVU ya diagnosticado, y realizar las pruebas de imagen precoces (incluso después del primer episodio de ITU).

Durante la vigilancia se presta especial atención al curso clínico y el estado del paciente. El pronóstico es bueno en caso de RVU persistente de bajo grado, si se resuelven las manifestaciones de la disfunción de las vías urinarias inferiores y no se produce la ITU. Si es necesario realizar una cistouretrografía miccional de control, se puede valorar la cistografía isotópica que permite disminuir la dosis de radiación que reciben las gónadas (lo que es especialmente importante en niñas y mujeres jóvenes). La ecografía —y sobre todo la gammagrafía con DMSA— permite detectar cicatrices en los riñones, que son un indicador morfológico de la nefropatía por reflujo. En algunos casos (que no responden al tratamiento instaurado) se realiza la prueba urodinámica.

Una intervención antirreflujo (quirúrgica o endoscópica) u otro procedimiento urológico realizado en la niñez constituye una indicación para realizar la ecografía de los riñones y la vejiga, así como para el control sistemático de la presión arterial, ya que existe una posibilidad de ERC asintomática que puede conducir al daño permanente de los riñones.

TratamientoArriba

Es esencial mantener la esterilidad de la orina. En caso de ITU que cursa con fiebre, se debe iniciar el tratamiento empírico con un antibiótico en las primeras 48 h desde la aparición de los síntomas. En los RVU de mayor grado, o cuando el riesgo de cicatrización del riñón es alto, se debe valorar el tratamiento antimicrobiano crónico con nitrofurantoína a dosis bajas, cotrimoxazol u otro antiséptico urinario →Cistitis recurrente en la mujer. El tratamiento antibacteriano prolongado debe realizarse en caso de coexistencia con vejiga neurógena, urolitiasis y tras intervenciones quirúrgicas de las vías urinarias. La decisión sobre el tratamiento endoscópico o reimplante ureteral se individualiza en función del curso clínico. El tratamiento endoscópico consiste en la inyección en la zona de la salida anómala del uréter. El tratamiento quirúrgico abierto (reimplante ureteral) está indicado en casos de RVU de IV y V grado. El tratamiento intervencionista está indicado en casos de ITU recurrente que cursa con fiebre y en daño renal progresivo. En personas con daño renal crónico, el mantenimiento de la esterilidad de la orina y el tratamiento que desacelera la progresión de ERC (→Enfermedad renal crónica (ERC)) pueden aplazar la progresión de la nefropatía en muchos años.