Glomerulonefritis aguda (posinfecciosa, endocapilar proliferativa)

Definición y etiopatogeniaArriba

La glomerulonefritis aguda (GNA) primaria clásica es una enfermedad glomerular repentina relacionada con la presencia de inmunocomplejos que se producen después de las infecciones por estreptococos β-hemolíticos del tipo A y muy raras veces por otras bacterias o virus. Los inmunocomplejos depositados activan el sistema del complemento, lo que condiciona el daño de la membrana basal glomerular. Es la denominada GN posinfecciosa. Otras situaciones clínicas asociadas al desarrollo de la GN en el curso de una infección incluyen la infección de la derivación del líquido cefalorraquídeo desde los ventrículos cerebrales en casos de hidrocefalia hacia una aurícula de corazón, vena yugular o cavidad peritoneal (nefritis del shunt) y la endocarditis infecciosa.

Cuadro clínico e historia naturalArriba

Los casos clínicos suelen aparecer principalmente en primavera y otoño, más frecuentemente en niños (GN más común en niños en edad escolar). La GNA en adultos representa un 10 % de todos los casos. La enfermedad se desarrolla repentinamente, generalmente transcurridas 1-3 semanas de una faringitis estreptocócica o a las 2-3 semanas de una infección cutánea de etiología estreptocócica. Los síntomas clínicos básicos de la GNA conforman la llamada tríada de Addis: edema (85 %), hipertensión arterial (60-80 %) y cambios en la orina (hematuria microscópica y cilindros eritrocitarios). La proteinuria es de carácter subnefrótico, por lo que el edema es leve, localizado principalmente en los párpados inferiores, siendo rara vez generalizado. Síntomas generales: malestar general, pérdida de apetito, a veces náuseas y vómitos. Puede aparecer oliguria o anuria con características de daño renal agudo, requiriendo diálisis en ~5 % de los pacientes. Los casos asintomáticos son 4-5 veces más frecuentes que los sintomáticos.

DiagnósticoArriba

Exploraciones complementarias

1. Análisis de orina: proteinuria y sedimento activo (hematuria y cilindros hemáticos).

2. Análisis de sangre: el aumento del título de antiestreptolisina O (ASO) se produce en un 90 % de los pacientes después de una infección estreptocócica del tracto respiratorio superior y en un 50 % después de una infección cutánea; hipergammaglobulinemia; disminución de la actividad hemolítica del complemento y de la concentración del componente C3.

3. Cultivos de sangre o de otro material biológico: para establecer el agente etiológico de la infección.

4. Biopsia renal: se indica solo en caso de ausencia de respuesta, o de empeoramiento de la función renal tras un período de 6 semanas.

Diagnóstico diferencial

Nefropatía por IgA, nefropatía lúpica, GNRP, glomerulopatía C3 y otras glomerulopatías que cursan con lesiones membranoproliferativas.

TratamientoArriba

Tratamiento etiológico

Tratamiento de infecciones activas estreptocócicas (→Faringoamigdalitis aguda) o inducidas por otros patógenos.

Tratamiento sintomático

1. Limitación del consumo de sodio a 50-100 mmol/d (2,9-5,8 g de sal).

2. Limitación de la ingesta de líquidos en caso de oliguria.

3. Tratamiento diurético:

1) si la TFG es normal y los edemas son moderados → diuréticos tiacídicos, p. ej. hidroclorotiazida 25-50 mg 1-2 × d

2) creatinina sérica >176 µmol/l (2 mg/dl) y edemas graves → diuréticos de asa, p. ej. furosemida 20-40 mg 2-3 × d.

4. Tratamiento antihipertensivo: uso de calcioantagonistas del grupo de las dihidropiridinas (p. ej. amlodipino) y/o inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) a dosis habituales (si la TFG >60 ml/min/1,73 m2). Fármacos y dosificación →tabla 6 en Hipertensión arterial primaria.

5. La diálisis puede estar indicada en casos de insuficiencia renal aguda →Lesión renal aguda.

6. No se utilizan glucocorticoides ni tratamiento inmunosupresor: son ineficaces y conllevan el riesgo de complicaciones infecciosas.

PronósticoArriba

En un 70-80 % de adultos los síntomas se resuelven por completo. En el resto de los casos, pueden persistir durante unos años una leve proteinuria y hematuria microscópica. Los factores que empeoran el pronóstico incluyen la TFG <40 ml/min/1,73 m2 y proteinuria >2 g/d persistente, sobre todo en pacientes mayores. En estos casos la curación completa se produce raras veces. Las recaídas de la GNA son poco frecuentes.

TABLAS

Dosificación típica de los fármacos antihipertensivos orales
Fármaco		Dosificación
β-bloqueantes
Acebutolol		400 mg 1 × d o 200 mg 2 × d
Atenolola		25-100 mg 1 × d
Betaxolol		5-20 mg 1 × d
Bisoprolol		2,5-10 mg 1 × d (máx. 20 mg/d)
Celiprolol		100-400 mg 1 × d
Carvedilol		6,25-25 mg 1-2 × d
Metoprolol preparados de liberación estándar		25-100 mg 2 × d
Preparados de liberación prolongada		50-100 mg 1 × d (hasta 200 mg 1 × d)
Nebivolol		5 mg 1 × d
Propranolol		40-80 mg 2-4 × d
Calcioantagonistas
Amlodipino		2,5-10 mg 1 × d
Diltiazem preparados de liberación estándar		30-60 mg 3 × d
Preparados de liberación prolongada		90-480 mg 1 × d o 90-240 mg 2 × d
Felodipino		5-10 mg 1 ×d
Lacidipino		4-6 mg 1 × d
Lercanidipino		10-20 mg 1 × d
Nitrendipino		10-20 mg 1 × d (máx. 20 mg 2 × d)
Verapamilo preparados de liberación estándar		40-120 mg 3-4 × d
Preparados de liberación prolongada		120-240 mg 1-2 × d
Diuréticos
Amilorida preparados combinados con hidroclorotiazida		2,5-5 mg 1-2 × d
Clortalidona		12,5-50 mg 1 × d o 50 mg cada 2 días
Hidroclorotiazida		12,5-50 mg 1 × d
Indapamida preparados de liberación estándar		2,5 mg 1 × d
Preparados de liberación prolongada		1,5 mg 1 × d
Clopamida		5-20 mg 1 × d
Espironolactona		25-50 mg 1-2 × d
Furosemida		20-40 mg 1 × d
Torasemida		2,5-10 mg 1 × d
IECA
Benazepril		5-20 mg 1-2 × d
Quinapril		5-40 mg 1-2 × d
Cilazapril		2,5-5 mg 1 × d
Enalapril		2,5-20 mg 1-2 × d
Imidapril		5-20 mg 1 × d
Captopril		25-50 mg 2-3 × d
Lisinopril		10-40 mg 1 × d
Perindopril		4(5)-8(10) mg 1 × d
Ramipril		2,5-5 mg 1 × d (máx. 10 mg)
Trandolapril		2-4 mg 1 × d
Zofenopril		30 mg 1 × d (máx. 60 mg 1 × d o en 2 dosis divididas)
Antagonistas de los receptores de la angiotensina II
Irbesartána		150-300 mg 1 × d
Candesartán		8-32 mg 1 × d
Losartán		25-100 mg 1 × d o en 2 dosis divididas
Olmesartán		20-40 mg 1 × d
Telmisartán		20-80 mg 1 × d
Valsartán		80-320 mg 1 × d
Preparados compuestos
IECA + calcioantagonista
	Enalapril + lercanidipino	[10+10 mg] [20+10 mg] [20+20 mg] 1 × d
	Lisinopril + amlodipino	[10+5 mg] [20+5 mg] [20+10 mg] 1 × d
	Perindopril + amlodipino	[3,5+2,5 mg] [4+5 mg] [4+10 mg] [5+5 mg] [5+10 mg] [7+5 mg] [8+5 mg] [8+10 mg] [10+5 mg] [10+10 mg] 1 × d
	Ramipril + amlodipino	[5+5 mg] [10+5 mg] [5+10 mg] [10+10 mg] 1 × d
	Ramipril + felodipino	[2,5+2,5 mg] 1-2 compr. 1 × d [5+5 mg] 1 × d
Antagonista de los receptores de la angiotensina II + calcioantagonista
	Candesartán + amlodipino	[8+5 mg] [8+10 mg] [16+5 mg] [16+10 mg] 1 × d
	Losartán + amlodipino	[50+5 mg] [100+5 mg] [50+10 mg] [100+10 mg] 1 × d
	Olmesartán + amlodipino	[20+5 mg] [40+5 mg] [40+10 mg] 1 × d
	Telmisartán + amlodipino	[40+5 mg] [40+10 mg] [80+5 mg] [80+10 mg] 1 × d
	Valsartán + amlodipino	[80+5 mg] [160+5 mg] [160+10 mg] 1 × d
IECA + diurético tiacídico/tipo tiacida
	Cilazapril + hidroclorotiazida	[5+12,5 mg] 1 × d
	Lisinopril + hidroclorotiazida	[10+12,5 mg] 1-2 compr. 1 × d [20+12,5 mg] [20+25 mg] 1 × d
	Perindopril + indapamida	[2+0,625 mg] [2,5+0,625 mg] [4+1,25 mg] [5+1,25 mg] [8+2,5 mg] [10+2,5 mg] 1 × d
	Ramipril + hidroclorotiazida	[2,5+12,5 mg] 1-2 compr. 1 × d [5+25 mg] 1 × d

	Zofenopril + hidroclorotiazida	[30+12,5 mg] 1 × d
Antagonista de los receptores de la angiotensina II + diurético tiacídico
	Candesartán + hidroclorotiazida	[8+12,5 mg] [16+12,5 mg] [32+12,5 mg] [32+25 mg] 1 × d
	Losartán + hidroclorotiazida	[50+12,5 mg] 1-2 compr. 1 × d [100+12,5 mg] [100+25 mg] 1 × d
	Olmesartán + hidroclorotiazida	[20+12,5 mg] 1 × d
	Telmisartán + hidroclorotiazida	[40+12,5 mg] [80+12,5 mg] [80+25 mg] 1 × d
	Valsartán + hidroclorotiazida	[80+12,5 mg] [160+12,5 mg] [160+25 mg] [320+12,5 mg] [320+25 mg]1 × d
Antagonista de los receptores de la angiotensina II + diurético tipo tiacida
	Telmisartán + indapamida	[80+2,5 mg] 1 × d
Diurético tipo tiacida + calcioantagonista
	Indapamida + amlodipino	[1,5+5 mg] [1,5+10 mg] 1 × d
β-bloqueante + IECA
	Bisoprolol + perindopril	[5+5 mg] [5+10 mg] [10+5 mg] [10+10 mg] 1 × d
	Bisoprolol + ramipril	[2,5+5 mg] [5+5 mg] [5+10 mg] [10+10 mg]1 × d
β-bloqueante + diurético tiacídico
	Nebivolol + hidroclorotiazida	[5+12,5 mg] [5+25 mg] 1 × d
β-bloqueante + calcioantagonista
	Bisoprolol + amlodipino	[5+5 mg] [10+5 mg] [5+10 mg] [10+10 mg] 1 × d
β-bloqueantes + ácido acetilsalicílico
	Bisoprolol + ácido acetilsalicílico	[5+75 mg] [10+75 mg] 1 × d
Calcioantagonista + estatina
	Amlodipino + atorvastatina	[5+10 mg] [5+20 mg] [10+10 mg] [10+20 mg] 1 × d
	Amlodipino + rosuvastatina	[5+10 mg] [5+20 mg] [10+10 mg] [10+20 mg] 1 × d
Antagonista de los receptores de la angiotensina II + estatina
	Valsartán + rosuvastatina	[80+10 mg] [80+20 mg] [160+10 mg] [160+20 mg] 1 × d
IECA + calcioantagonista + estatina
	Perindopril + amlodipino + atorvastatina	[5+5+10 mg] [5+5+20 mg] [10+5+20 mg] [10+10+20 mg] [10+10+40 mg] 1 × d
IECA + diurético tipo tiacida + estatina
	Perindopril + indapamida + rosuvastatina	[4+1,25+10 mg] [4+1,25+20 mg] [8+2,5+10 mg] [8+2,5+20 mg] 1 × d
3 fármacos hipotensores
	Perindopril + indapamida + amlodipino	[5+1,25+5 mg] [5+1,25+10 mg] [10+2,5+5 mg] [10+2,5+10 mg] 1 × d
	Perindopril + amlodipino + indapamida	[4+5+1,25 mg] [4+10+1,25 mg] [8+5+2,5 mg] [8+10+2,5 mg] 1 × d
	Ramipril + amlodipino + hidroclorotiazida	[5+5+12,5 mg] [10+5+25 mg] [10+10+25 mg] 1 × d
	Olmesartán + amlodipino + hidroclorotiazida	[40+5+12,5 mg] [40+10+12,5 mg] [40+10+25 mg] 1 × d
	Valsartán + amlodipino + hidroclorotiazida	[160+5+12,5 mg] [160+10+12,5 mg] [160+10+25 mg] 1 × d

Glomerulonefritis aguda (posinfecciosa, endocapilar proliferativa)

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