Enfermedad de cambios mínimos (glomerulonefritis por cambios mínimos)

Definición y etiopatogeniaArriba

En la enfermedad de cambios mínimos (glomerulonefritis por cambios mínimos, GNCM) la imagen histopatológica de la biopsia renal al microscopio óptico no muestra alteraciones. Cursa en forma de síndrome nefrótico. La causa es desconocida. La GNCM secundaria es una glomerulopatía rara que se manifiesta con síndrome nefrótico. Otras causas incluyen: fármacos (AINE, sobre todo fenoprofeno, litio, tiopronina), síndromes linfoproliferativos, incluida la gammapatía monoclonal, infecciones (VIH, SARS-CoV-2) e hipersensibilidad de carácter atópico (p. ej. al veneno de los insectos o a los alérgenos ambientales).

Cuadro clínico e historia naturalArriba

Típicamente aparece un síndrome nefrótico →Síndrome nefrótico. La GNCM primaria es la causa más común del síndrome nefrótico hasta los 16 años (75-80 %). En adultos puede presentarse a cualquier edad y supone un 20-25 % de los casos de síndrome nefrótico idiopático. La presión arterial es generalmente normal o ligeramente elevada. La TFG suele ser normal. Proteinuria 24 h a menudo >10 g, generalmente selectiva, hematuria microscópica en un 20 % y hematuria en un 1 % de los enfermos. Las complicaciones en forma de trombosis se producen en el 8-10 %. La GNCM primaria puede presentar una evolución diferente. Los períodos de remisión suelen alternar con recidivas del síndrome nefrótico. En los casos no tratados la frecuencia de remisiones espontáneas alcanza el 40-50 %. La frecuencia de recidivas disminuye con la duración de la enfermedad.

DiagnósticoArriba

En los adultos el diagnóstico se establece por la imagen histopatológica de la biopsia renal.

TratamientoArriba

El objetivo del tratamiento es obtener la remisión rápida y evitar las complicaciones graves del síndrome nefrótico.

1. Para alcanzar la remisión: administrar una dosis inicial de prednisona 1 mg/kg VO (máx. 80 mg) cada día o 2 mg/kg cada dos días (máx. 120 mg). Si es bien tolerada, mantener ≥4 semanas desde la remisión completa (proteinuria <300 mg/d o <300 mg/g de creatinina). Si no se ha obtenido una remisión completa, mantener la dosis durante 16 semanas. La remisión completa o parcial (proteinuria 300-3500 mg/d o 300-3500 mg/g de creatinina y disminución en ≥50 % respecto al valor inicial) durante el tratamiento con glucocorticoides significa la sensibilidad a glucocorticoides. La resistencia a glucocorticoides (en ~25 % de los enfermos) significa una persistencia de proteinuria >3500 mg/d o 3500 mg/g de creatinina y una proteinuria >50 % del valor inicial a pesar de utilizar prednisona 1 mg/d todos los días o 2 mg/d cada 2 días durante ≥16 semanas. Tras conseguir la remisión, disminuir la dosis de prednisona lentamente durante 6 meses (habitualmente en 5 mg/semana). La duración total de la corticoterapia no debe ser inferior a 24 semanas. En ~30 % de los pacientes las recidivas son frecuentes o aparece resistencia a los corticoides, es decir, recidiva del síndrome nefrótico al intentar disminuir la prednisona o directamente tras suspenderla. Las dos primeras recidivas pueden ser tratadas de igual modo que la presentación del síndrome nefrótico. En casos de recidivas sucesivas se diagnostica GNCM de recidivas frecuentes y se aplica el esquema terapéutico como en la GNCM corticodependiente. En esos casos se debe evaluar una nueva biopsia.

2. Resistencia a los corticoides, corticodependencia o recidivas frecuentes:

1) ciclofosfamida VO 2-2,5 mg/kg/d durante 8 semanas o iv. 750 mg/m2 cada 4 semanas durante 24 semanas

2) ciclosporina VO 3-5 mg/kg/d; transcurridos 3 meses después de haber conseguido la remisión (normalmente durante los primeros 6 meses) disminuir la dosis hasta la más baja que permita mantener la remisión, y prolongarla durante 1-2 años

3) tacrólimus VO 0,05-0,1 mg/kg/d

4) MFM VO 0,5-1,0 g 2 × d durante 1-2 años (alternativa cuando no es posible utilizar glucocorticoides, ciclofosfamida o inhibidores de la calcineurina)

5) rituximab según diferentes esquemas de dosificación utilizados en ensayos clínicos.

PronósticoArriba

El porcentaje de remisión total es de un 70-85 % después de 4-5 meses de tratamiento, sin embargo, la frecuencia de las recidivas después de la interrupción de la ciclosporina es de un 60-90 %.

En la GNCM secundaria la eliminación de la causa conduce a la desaparición de la proteinuria. El pronóstico es favorable. La insuficiencia renal crónica se desarrolla muy raramente.